老年腦卒中病人跌倒風險因素及預防策略研究進展

鄭云云，張俊梅，馮志芬，吳月紅，宋鑫鑫，趙 方，張藝偉

最新全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study，GBD)顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位，每5個人大約會有2個人罹患卒中[1]。腦卒中以老年病人居多，加上疾病導致的運動及平衡功能障礙，從而使腦卒中病人成為易跌倒的高危人群。有研究顯示，80歲以上的老年人發生跌倒的比率達到50%，其中超過一半的老年人多次發生跌倒[2]。跌倒的預防是病人安全管理中的重要組成部分，也是重要的公共健康問題。同時，跌倒作為腦卒中病人恢復期的一種常見醫療并發癥，可能會引發病人軟組織創傷、頭部損傷和骨折、個人日常生活技能的獨立性降低等有害后果。有研究顯示，腦卒中病人跌倒和跌倒相關傷害的風險是同齡無腦卒中病人的兩倍多[3]。

1 老年腦卒中病人跌倒影響因素

1.1 病人個體相關因素

1.1.1 年齡 隨著年齡增長，身體各個器官、系統會出現不同程度的與衰老相關性的改變，出現肌力減弱、活動能力降低，自身平衡功能的降低，基礎代謝降低[4]。多項研究表明，年齡是腦卒中病人的跌倒風險因素[5-8]，但也有研究表明，其并非腦卒中跌倒的風險因素[9]，可能與該研究對年齡范圍限制寬泛及樣本量過小有關。

1.1.2 性別 性別也是導致跌倒發生的重要因素。研究表明，在住院的老年病人中，男性比女性更加容易跌倒[10]。研究表明，跌倒主要發生在男性病人中，原因是70%的男性病人的肌肉張力會降低，身體功能也會感覺減退[11]。但有研究表明，女性與老年人更頻繁的跌倒有關[12]，因此，需要有更多的研究來驗證。

1.2 一般健康因素

1.2.1 聽力 聽力閾值增高是促使體位不穩定的獨立指標；兩項系統評價結果顯示[13-14]，聽力是腦卒中病人跌倒風險因素，老年腦卒中病人年齡的增長，身體各項機能減退，聽覺、視覺、觸覺、前庭功能和本體感覺等衰弱，導致跌倒的發生[15]。聽力損失與跌倒之間可能包括共存的前庭病變，考慮到聽力損失的認知負荷降低了平衡認知能力，從而增加了跌倒風險[16]。

1.2.2 日常生活能力 Czernuszenko等[6]研究結果證實了日常生活活動能力差與跌倒風險之間的關系。研究強調了簡單日常生活能力測量作為識別跌倒高危人群工具的優勢。Walsh等[17]的研究也表明那些Barthel指數得分較低(<80分)的人跌倒的風險是那些得分最高100分的人的4倍多。

1.2.3 跌倒史 兩項腦卒中老年病人跌倒危險因素的系統回顧研究的結果都支持跌倒史和行動不便與跌倒有關[14,18]。多項研究結果表明，有跌倒史的卒中病人反復跌倒的風險更高[5,14,19-20],反復跌倒會引起病人跌倒恐懼，導致其喪失活動信心[21]，這會進一步降低他們的活動水平，身體狀況進一步惡化和喪失獨立性[22]。

1.2.4 尿失禁 多項研究表明，生活自理能力不足的方面，即滿足日常需求的能力受損，與卒中后跌倒呈顯著正相關[23-24]。瑞典Nyberg等[25]研制的卒中跌倒風險預測模型中8個預測因子之一有尿失禁這一條目。因為它通常與身體和精神功能的普遍下降同時發生。

1.3 活動因素

1.3.1 平衡能力 老年腦卒中病人容易出現肢體肌力下降、關節運動受限、肌肉萎縮、肌痙攣、前庭平衡覺減退等現象，影響機體平衡，在移動中容易發生跌倒[26]。多項研究表明，平衡障礙與跌倒顯著相關[7,10,18,25,27-28]。平衡和活動能力受損會使卒中病人跌倒的風險增加4倍[18]。

1.3.2 助行器的使用 平衡能力差的病人多選用助行器具使其提高穩定性[29],研究表明，助行器的使用與病人跌倒呈負相關[30-31],但研究指出拐杖使用會增加跌倒發生率[32]，可能是因為病人在轉移過程中，身體虛弱，助行設備使用不當導致跌倒，因此應選擇適配的助行器在病人轉移過程中，有專人協助。

1.4 卒中相關因素

1.4.1 卒中偏側 一些研究報告了卒中半球側相關的跌倒風險，研究表明右側卒中有更多的風險[25,33-35]，可能因為右半球卒中病人的姿勢搖擺、對視覺刺激的運動反應時間增加和向右取向偏差與跌倒頻率增加有關[25]。也有研究報告稱左半球受病人跌倒風險更大，原因可能是卒中病人跌倒的易注意力不集中、知覺缺陷和半空間忽視，從而造成跌倒事件的發生[6,19,36]。

1.4.2 言語障礙 研究表明失語，特別是表達性失語，是病人跌倒的重要危險因素[24]。在文獻中，言語障礙很少被列為卒中病人跌倒的獨立變量。Nyberg等[25]納入了這個變量，但發現它不是一個獨立的風險因素?？赡苡醒哉Z障礙的病人難以在病房中表達他們的需求，并且傾向于自己做諸如伸手去拿便盆或從床上轉移到椅子上的事情。這些行為可能會增加跌倒的風險。建議失語病人給予更多關注，以降低跌倒發生率。

1.4.3 視覺空間缺陷 腦卒中病人在認知事物方面有視覺障礙會增加其跌倒的風險[37]。Tsur等[11]的研究結果中，將腦卒中引起的生理缺陷相關的跌倒危險因素量化，詳細列出了應納入腦卒中病人跌倒風險篩查和評估的跌倒風險因素，其中偏盲或失明占21%、視覺空間失認癥占18%。3個研究小組[6,10,25]證明在卒中康復期間，視覺空間缺陷增加跌倒的概率分別為2.1(95%置信區間1.4～2.9)、1.47(95%置信區間1.20～3.90)和2.57(95%置信區間1.2～5.4)。

1.5 治療藥物相關因素 老年腦卒中病人中多并發有高血壓及糖尿病等，長期使用抗壓藥、降糖藥、利尿劑等對血壓以及神經肌肉功能都產生一定的影響，會出現步態不穩等情況，繼而導致跌倒[21]。鎮靜催眠藥的使用導致病人出現共濟失調和認知功能減退等癥狀，加重跌倒的發生；而抗抑郁藥對血壓、運動障礙、心臟改變等均有影響，也會加劇跌倒的風險[38]。

1.6 其他疾病因素 腦卒中病人因缺少疾病自我管理經驗，常不僅有單一疾病，同時也會合并其他疾病，這些都會增加跌倒的風險。直立性低血壓在不同人群中的患病率為5%～30%，是缺血性卒中病人的常見癥狀[39]。隨著體位改變，腦血流量顯著減少，表明病人的自動調節功能受損，引起短暫的頭暈、視物不清，極易站立不穩而跌倒。流行病學研究顯示,直立性低血壓是跌倒的重要原因[40]。所以臨床上應指導病人臥位起立時遵循三部曲原則；上廁所時要使用坐廁而不宜用蹲廁。

高血壓使病人產生頭痛、頭暈、疲乏等癥狀，亦加重了跌倒的發生率；腦卒中病人的視覺及前庭感覺分析值較正常人低，而再次發生腦卒中的病人同時伴有接受感覺信息與姿勢定位能力嚴重受損，致使調節平衡能力下降[41]。骨關節炎削弱肌肉力量、降低本體感覺靈敏度，嚴重影響維持平衡的能力[42]。

研究表明老年2型糖尿病周圍血管病變、神經病變、視網膜病變致下肢感覺障礙、血液循環障礙和視力障礙以致步態異常、體態不穩從而導致跌倒發生[43]；或因低血糖意識喪失跌倒和“三多一少”癥狀較為突出，導致夜間頻繁排尿，因夜間光線暗淡及陪護減少，跌倒風險增加。

1.7 心理因素 心理因素在腦卒中病人跌倒發生中也起重要作用，即平衡和步態受損對卒中幸存者的心理痛苦產生了負面影響[44]。卒中病人多有心理因素問題，30%的卒中病人在卒中早期或晚期患有抑郁癥[45]。對于腦卒中病人來說，害怕跌倒和跌倒本身一樣重要，它與抑郁癥、生活質量下降和腦卒中幸存者社交功能下降有關。有研究表明，腦卒中病人害怕跌倒會導致身體活動水平下降和功能鍛煉減少，進一步造成惡性循環，導致更多的不活動和社會孤立[46]。3項研究表明卒中后認知障礙與跌倒之間存在正相關關系,卒中病人認知功能降低時,執行功能受損[20,47-48],不能同時執行步行及其他任務,當他們同時執行腦力任務時,會減慢行走速度,但仍然出現搖晃增多、速度減慢、肢體力量減弱等平衡功能紊亂及步態異常表現[49]。

2 國內外老年病人跌倒評估工具

篩選出跌倒高危人群是預防跌倒發生的第一步，國外學者已研發出多種老年人跌倒評估工具。得到廣泛運用且信效度良好的跌倒評估量表有以下4種。Morse教授研制的跌倒評估量表(Morse Fall Scale，MFS)[50]和相關學者研制的托馬斯跌倒風險評估工具(St Thomas Risk Assessment Tool,STRATIFY)[51]、約翰·霍普金斯跌倒風險評估工具(John Hopkins Fall Risk Assessment Tool JHFRAT)[52]和HendrichⅡ(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model,HFRM)跌倒風險評估量表[53]。MFS量表條目簡單便捷在美國、瑞典、巴西、澳大利亞等國家的醫院均進行過測試應用于臨床，在我國也被漢化改良。我國學者運用STRATIFY量表對住院老年病人進行評估[54]，結果表明，該量表信效度良好，但存在內部一致性較低的問題。研究表明STRATIFY量表更適宜社區住院老年人[55]。不同于其他量表JHFRAT最初是為急性護理醫院環境中的多因素跌倒風險而開發的，其分兩個步驟進行評估，具有分類客觀、省時、快速等優點。HFRM著重用藥情況的評估，更適用于老年住院人群的跌倒風險預測。

國內對老年病人跌倒評估工具的研究起步較晚，多為國外量表漢化后進行信效度檢驗引用[50]?；仡櫸墨I上述4種量表皆被漢化及應用，但普及率較高為漢化版Morse跌倒評估量表。也有學者自行研制，如曹曉娜等[56]設計的社區老年人跌倒風險評估量表以及衛生部在《老年人跌倒干預技術指南》中推薦應用的老年人平衡能力測試[57]。吳嬋嬋等[58]編制了腦卒中病人預防跌倒行為評價量表，具有良好的信度和效度，有一定的應用價值。

3 預防跌倒的干預策略

3.1 健康教育 健康教育的開展對照顧者和病人都至關重要，中國腦卒中護理指導規范提出[59]，醫護人員應根據病人跌倒的危險程度給予針對性的健康教育。健康教育的方式是多樣的，如圖文式健康教育、視聽式健康教育、個體化健康教育、案例式健康教育、信息化健康教育[60]。研究顯示，一對一式健康教育可提高老年住院病人跌倒的認知水平，可有效降低住院病人的跌倒率，提升護理質量[61]。針對老年腦卒中病人這一人群，有必要進行個性化教育，提高病人的跌倒預防意識。入院進行準確評估，幫助病人熟悉環境，對易造成老年腦卒中病人跌倒的藥物及時告知，進行安全的藥物管理，對高跌倒風險和維生素缺乏的老年腦卒中病人進行維生素和鈣的補充[62]。

3.2 運動訓練 步態和平衡再訓練可促進功能性活動的康復。一項納入43項研究的Meta分析報告顯示，以平衡、重量轉移和步態為目標的運動訓練可以有效改善腦卒中病人的平衡能力[63]。因此，針對有平衡障礙的老年腦卒中病人，康復師對其制定肌力訓練、步行訓練、功能性活動訓練等運動處方，有效改善卒中病人平衡性、靈活性及肌力是十分必要的。最佳實踐指南中建議跌倒高風險的腦卒中病人每周至少參加2次身體鍛煉。有研究指出慢跑、太極拳、廣場舞這些活動會增進病人感知，提高病人記憶力，促使思維能力的提升[64]，有利于卒中病人認知能力的改善，進一步降低跌倒的發生。

3.3 知識與技能提高 指南提出病人、家屬及護理人員應接受跌倒相關的技能培訓，使其能夠安全轉移病人[65]。以及接受步態輔助設備、鞋類、轉移工具和輪椅使用的教育培訓，科室應建立護士長安全檢查制度，護士應接受相關法律法規及安全制度的知識培訓[59]。

3.4 關注心理狀態 研究顯示，有言語障礙和跌倒恐懼的病人心理安全水平低[66]。照護者應觀察老年腦卒中病人需求，及時排除跌倒存在的隱患，給予心理支持，促進病人心理安全水平的提高。多項研究顯示，奧塔戈運動項目可降低病人跌倒恐懼、改善焦慮抑郁的心理狀態[66-68]。研究指出，正念認知療法能夠提高伴有抑郁病人康復效果，改善病人的生活質量[69]。

4 小結

綜上所述，老年人的跌倒是內在、外在等多種因素共同作用的結果，因此加快識別更多老年人跌倒有關的危險因素，結合實際采取積極有效的干預措施。由于臨床中各專科的特點不同，完全使用同一量表篩查跌倒高危人群存在一定缺陷。腦卒中由于疾病的特殊性,有必要編制針對該人群的預防跌倒行為評估工具,使臨床工作中能夠高效對腦卒中病人的預防跌倒行為進行特異性評估。此外，做好健康教育，指導老年腦卒中病人適當的運動訓練，對護理人員跌倒相關的技能培訓，以及及時關注老年腦卒中病人心理狀態。有利于降低老年腦卒中病人跌倒的發生。