急性心肌梗死病人發生創傷后應激障礙的研究進展

孔 顏,田雪琦，張 琦，李 靜，劉玉杰，李振香

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發病快、病情重、預后差、病死率高，是最嚴重的心血管疾病，一旦發病病人很難恢復到發病前的身心狀態。據調查，我國每年新發心肌梗死病人超過50萬[1]，目前仍然呈現上升趨勢。AMI病人發生 PTSD可持續引發病人心理痛苦，損害與健康相關的生存質量，增加主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)風險，死亡風險也隨之增高，嚴重影響其生活質量[2]。在傳統的護理過程中，經常因忽略病人的心理問題，無視病人的消極應對方式，導致病人發生抑郁情緒，甚至誘發PTSD[3]，本文旨在探究(AMI)病人發生創傷后應激障礙的危險因素和干預措施，為臨床護理措施提供參考。

1 PTSD概述

PTSD又被稱為心因性延遲性反應，是指遭遇重大生活事件或精神創傷后發生的延遲性病理性精神反應的一類應激障礙[4]。PTSD癥狀具有特征性，一般包括3個方面：①重復出現的夢境，或因面臨相似刺激和境遇而發生病理性重現和閃回；②長時間保持高度警覺狀態；③回避創傷相關刺激，包括相同的時間、地點、事件，心理和情感呈“麻痹”狀態，從病人表現出來的就是與外界疏離、淡漠。PTSD發生在嚴重創傷之后，AMI為心臟疾病中最嚴重的一種，當遭受這種嚴重創傷時發生PTSD的概率也相應增高。

AMI病人的PTSD患病率根據不同的研究者研究的數據來看有所不同，可能跟每位研究者納入的研究對象選取標準的差異有關。在Gander等[5]的研究中，PTSD患病率達30%，在熊丹等[6]的研究中PTSD患病率為28.3%，在倪鳳揚[7]的研究中，PTSD患病率=為28.7%。

2 AMI后PTSD的評估工具

AMI病人發生PTSD癥狀的時間有所不同，有些病人可立即發作，有些則在AMI發生后一段時間，一旦發作，癥狀可持續數月或數年。這時評估工具就成為用來判斷病人心理狀態的科學手段。

2.1 創傷后應激障礙量表平民版(PTSD check listcivilian version，PCL-C) 1994年由美國PTSD研究中心行為科學分部編制，2003年由姜潮教授、張杰教授與美國創傷后應激障礙研究中心進行中英互譯完成[8]。量表包括17個條目，分為再體驗(5個條目)、回避(7個條目)、高警覺(5個條目)3個特征性癥候群，每個條目采用Likert 5級評分，從1分(完全沒有)到5分(非常嚴重)，總分范圍17～85 分，評分增高也說明病人PTSD的發生率增高。根據楊曉云等[9-10]的研究，此量表的內部一致性系數為0.88～0.94。在曾凱等[11]對256例手術治療的AMI病人對病程進展的恐懼和抑郁情緒的研究中，應用此量表內部一致性系數為0.939。

2.2 創傷后應激障礙自評量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS) 根據DSM-IV對PTSD的癥狀描述為理論依據，參照PTSD反應指數量表(PTSD-KI)，結合ICD-J0中創傷后應激障礙和CCMD 2-R中有關延遲性應激障礙的診斷標準編制[12]，用于捕捉對特定創傷應激源的癥狀反應水平。包含5個維度(主觀評定、反復重現體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損[13])共24個項目，每個項目的Likert評分為5分，從1分(完全沒有)到5分(非常嚴重),建議用總分50分來確定創傷后應激障礙是否發生。在對中國汶川地震后青少年幸存者創傷后應激障礙癥狀的研究中[14]，分別在6個月、12個月、18個月和24個月時對此類人群運用PTSD-SS進行評估，內部一致性系數分別為0.94，0.95，0.95和0.96，具有良好的測試和重測信效度。

2.3 事件沖擊量表-修訂版(impact of eventsScale-revised，IES-R) 1979年由Horowitz等編制，1997年Weiss和Mamlar增加至22個條目，后又結合國情經過反復翻譯形成現有的中文版[15]。量表由3個分量表組成，分別測量回避癥狀、闖入性思維癥狀和高度喚醒癥狀。對每一項的評分采用從0～4分的5級評分標準，其中0分表示完全沒有，4分表示非常。IES-R總分從0分到32分為輕度癥狀，33分及以上為中度和重度癥狀[16]。IES-R是一個易于自我管理的問卷，在國外研究中已被翻譯成阿拉伯語等并得到驗證[17]，用來評估過去7 d經歷創傷事件后發生的創傷后應激障礙癥狀。Tiemensma等[18]在評估拉丁裔和非拉丁裔對校園暴力應激水平的研究中，利用IES-R評估樣本，在各種樣本之間建立了總分的高度內部一致性(Cronbach′sα系數=0.95～0.96)。同樣，所取樣本的內部一致性也很高(Cronbach′s α=0.95)。

2.4 反芻思維量表(Ruminative Responses Scale,RRS) Nolen-Hoeksema于1991年編制，后由韓秀等漢化并進行信效度測試，總表α系數為0.90，跟Nolen的研究一致[19]。量表包含癥狀反芻、強迫思考和反省深思3個維度共22個條目，每個條目按照1～4分評分(1=從不；2=有時；3=經常；4=總是)，得分越高表明反芻思維傾向越嚴重。高雅琴等[20]研究心理韌性與反芻思維關系采用此量表進行調查，Cronbach′s α系數為0.93。焦新愛等[21]在對顱腦損傷病人反芻思維與PTSD聯系的研究中Cronbach′s α系數為0.88。目前該量表被廣泛應用在職業女性、癌癥病人、慢性病病人中，得到了良好信效度反饋。

3 AMI后發生PTSD的危險因素

3.1 年齡 AMI病人通常發生在中老年群體中，尤其老年病人群體患病，嚴重程度也比其他群體高。然而在年齡對病人發生PTSD的影響中，研究結果有所不同。Meister等[22]在研究中稱年輕確定為PTSD發展的風險因素。這可能由于年輕病人難以接受自己所患此類老年群體高發的疾病，心理承受能力差，抑郁情緒高發，更易發生PTSD，所以不可忽略年輕病人的心理健康護理。Adhikari Baral等[23]的研究中發現，PTSD的風險隨著年齡的增長而增加。這種脆弱性可歸因于老年人的身體損傷、慢性健康狀況不佳、低應對水平和對壓力的適應能力下降。因此，年齡的差異對AMI病人發生PTSD的影響到底如何需要更進一步的研究。

3.2 性別 女性是AMI病人發生PTSD的獨立危險因素。Javidi等[24]在研究中表明，PTSD的終生患病率在世界各國有所差異(中國0.3%、新西蘭6.1%等)，女性終生PTSD的患病率明顯高于男性。雖然在不同的創傷事件中，發病率有些差異，但女性的發病率始終高于男性。在Hari等[25]的研究中，有著類似的研究結果。這些研究提示女性情感更加細膩，在創傷事件中體會到的負面情緒更多且對于創傷事件的體驗感更加強烈和深刻，但由于社會輿論、家庭支持等方面對女性形象潛移默化的影響，女性多選擇壓抑、幻想、意識分離等應對策略應對不良事件，產生消極身心反應，PTSD發病率也相應增加。

3.3 神經質人格特征 人格特征作為社會心理因素的主體，嚴重影響病人身心健康。神經質人格特征的典型表現為緊張、焦慮、易怒、易內疚、受挫，這類AMI病人情緒不穩定，對不良刺激反應大且適應能力差，更易發生PTSD。高晶晶等[26]對266名初發PTSD病人的神經質評分進行Logistic回歸分析得出評分每增加1分，病人患PTSD的風險增加3.330倍。這說明神經質病人可能更容易出現PTSD。目前國內對這類研究的相關報告較少，國外可查詢的相關文獻相對較豐富。Aidman等[27-28]的研究中證實，神經質人格特征的AMI病人更容易發生PTSD，在臨床工作中，應該更加注意這部分人群的心理護理,謹防自殺事件。

3.4 反芻思維 反芻思維是指個體在經歷負性事件后對事件、自身消極情緒狀態及產生的原因和結果進行反復的、被動的思考，引發負性思維并做出負性行為[29]。反芻被認為是一種回避策略，病人堅持創傷的原因、后果和意義，而沒有完全處理創傷記憶本身，增加創傷后應激障礙癥狀的嚴重性。已經發現反芻可以縱向預測創傷事件后長達6個月的PTSD癥狀[30]。吳文峰等[31]對182例重癥病人調查發現反芻思維與PTSD呈正相關，且反芻思維在ICU相關記憶與創傷后應激障礙之間均單純存在部分中介效應，中介效應占總效應的27.54%。病人經歷AMI時痛苦恐懼的瀕死體驗以及發病后對自身安全的擔憂和家庭經濟的負擔，病人容易出現反芻思維，這更會使病人加重焦慮、抑郁情緒甚至引起譫妄，從而引發PTSD。

4 AMI后發生PTSD干預措施

4.1 心理治療與護理 AMI病人除了常規護理更應該關注心理護理。對于PTSD病人主要提供危機干預措施支持，幫助病人理解目前所處的危機狀況，引導病人釋放刺激壓力，舒緩內心。向病人及家屬普及PTSD相關知識，消除病人的恐懼，并尋求社會支持。當測評發現可能出現反芻思維的病人時要引導病人從消極情緒中解離，幫助病人從消極經歷中恢復，以免惡化病情誘發或加重PTSD。Kredlow等[32]的研究發現認知治療確實可以緩解急性PTSD癥狀并能夠防止日后發展為PTSD。在配合治療的同時，護理上也應注意病人此時的高度應激狀態，保持病室環境安靜整潔，王春等[33]研究發現，病人對急救儀器設備異常恐懼，護士應注意降低儀器設備聲音，及時撤去不必要的儀器設備，并將急救設備例如除顫儀、搶救車等，置于病人不易察覺的地方，減少對病人的刺激，減輕病人的恐懼。

4.2 藥物治療 目前國內外對于治療AMI病人PTSD的相關藥物報告沒有特殊性，卻是治療PTSD的最重要措施。近年來，根據國內外報告，治療PTSD的最常用藥物是包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI)類在內的抗抑郁藥、抗焦慮藥物，有闖入性癥狀的病人可使用具有5羥色胺功能特性的抗精神病藥物[34]。藥物治療可以減少AMI病人的精神性伴隨癥狀，有助于主要功能的康復。根據藥物的不同機制，通常選擇一種藥物并給予合適的劑量治療，治療無效時，再考慮調整劑量或更換藥物。衛照國等[35]在哈佛南岸計劃的基礎上深入探索，證實PTSD病人有睡眠障礙癥狀初始治療可選用哌唑嗪和曲唑酮，PTSD的核心癥狀用抗抑郁劑治療效果最佳。在面對此類人群的護理中，要積極查看病人服藥情況并觀察病人PTSD癥狀有無改善，及時發現病人病情變化。

4.3 針灸治療 從中醫學角度來說，創傷性應激障礙是情志所致疾病，屬于情志病的范疇，病機在于驚恐傷腎，肝失疏泄，脾失運化，心神失養，臟腑氣血陰陽失調[36]。從神經遞質調節的機制方面來說，有研究表明，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)可調節應激反應[37]，5-HT是參與機體情緒、活動、食欲等方面調節的神經遞質，失調會使病人產生焦慮、抑郁情緒，亦可引起PTSD發病。朱藝[38]用大鼠進行電針實驗，通過穴位刺激的確可以調節5-HT的含量和活性，從而可達到治療目的。病理理論為針灸的治療實施提供了理論基礎，病人藥物治療的同時可聯合針灸治療。針灸治療當以疏肝解郁、養心調神為基本原則，根據不同的癥狀體征，辨證選穴。王彧等[39]用針灸治療震后PTSD病人，震后病人主要癥狀表現為噩夢、失眠，因而取神庭、四神聰、百會穴、風池穴，連續治療12周后病人自述癥狀明顯改善。目前PTSD的治療方法仍過于單一，針灸治療雖然在臨床應用中已經取得效果，但推廣范圍不夠廣泛，機制也尚未完全明確，相關文獻也較少，還需進一步探索。在護理工作中還需要針對針灸治療制定規范完備的護理措施和規章制度，并加以實施推廣，使病人得到更優質的護理，促進早日康復。

5 小結

AMI屬于身心疾病，是臨床上嚴重的創傷性應激事件，不僅對心臟功能，對病人的心理健康也有嚴重影響。病人的主要癥狀為焦慮、抑郁，甚至影響認知功能，加重病人的病情，病人身心健康嚴重受損，預后差。綜合上文，AMI病人PTSD的危險因素包括年齡、女性、神經質人格特征和反芻思維。在臨床工作中，重視對危險因素的觀察和干預，可有效防止PTSD的發生，為病人提供更優質的護理，也為病人身心健康的恢復提供支持。在我國現有的對PTSD的研究中，大多數的研究重點在重大自然災害后受創者，以及戰爭后的難民、軍人或者癌癥病人面對重大疾病時的應激反應。在本文的綜述中，多項研究表明，干預AMI病人的心理狀況防止PTSD的發生有益于AMI病人的身心康復。在今后對AMI病人的臨床治療護理和研究中，還應多關注病人的心理狀況，護佑病人身心健康。