乙型肝炎母嬰傳播阻斷健康教育效果評(píng)價(jià)及其影響因素研究

陳淑珠

（福建省莆田涵江醫(yī)院，福建 莆田 351111）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一個(gè)長(zhǎng)期引起廣泛關(guān)注的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅有較大的發(fā)病群體，亦造成巨額經(jīng)濟(jì)損失：2012年中國(guó)乙型肝炎的發(fā)病人數(shù)達(dá)110萬(wàn)，首次超越肺結(jié)核成為我國(guó)第一大傳染性疾病[1]。2012年現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)表文章，不可能有2012年中國(guó)乙型肝炎發(fā)病人數(shù)；我國(guó)每年因慢性乙型肝炎而直接或間接經(jīng)濟(jì)損失約9 000億元人民幣[2]。在HBV傳播的3條途徑中，母嬰傳播是較為重要的1條，約占慢性感染者的40%[3]。因此，對(duì)攜帶HBV的孕產(chǎn)婦做好母嬰傳播阻斷可阻止HBV的擴(kuò)大傳播，其中，做好護(hù)理干預(yù)及健康教育可對(duì)阻斷HBV母嬰傳播起到積極的作用。為明確健康教育對(duì)母嬰阻斷的效果及影響因素，本研究對(duì)2017年1月至2018年12月的入住我院的乙型肝炎病毒攜帶孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，實(shí)施健康教育效果評(píng)價(jià)及知曉得分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2017年1月1日以來(lái)，住院分娩的、接受過(guò)系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及其嬰兒為研究對(duì)象，所有入選孕產(chǎn)婦肝功能正常，無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥，所生新生兒出生后24 h內(nèi)均注射重組乙型肝炎疫苗10 μg和乙型肝炎人免疫球蛋白100 IU，如早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)旱炔患{入本次研究對(duì)象中。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)措施 根據(jù)護(hù)理措施和健康教育干預(yù)的不同，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組輔用健康教育干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。健康教育分別于產(chǎn)前、分娩時(shí)和產(chǎn)后根據(jù)孕產(chǎn)婦的即時(shí)需要開展，內(nèi)容含心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、新生兒產(chǎn)后護(hù)養(yǎng)及喂養(yǎng)指導(dǎo)以及乙型肝炎傳播等相關(guān)知識(shí)等。健康教育內(nèi)容具體措施如下。

第一，建立個(gè)人孕期健康宣教電子檔案。由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)檔案管理，及時(shí)導(dǎo)入孕產(chǎn)婦的檢查數(shù)據(jù)，記錄健康宣教的實(shí)施情況；采取動(dòng)態(tài)評(píng)估測(cè)量，結(jié)合最新檢查結(jié)果與關(guān)鍵指標(biāo)的變化規(guī)律，確定后續(xù)健康宣教的主要內(nèi)容，隨時(shí)調(diào)整健康宣教的執(zhí)行計(jì)劃。

第二，利用微信公眾號(hào)實(shí)施孕期指導(dǎo)。邀請(qǐng)?jiān)挟a(chǎn)婦關(guān)注科室的微信公眾號(hào)，叮囑其留意公眾號(hào)更新內(nèi)容，學(xué)習(xí)相關(guān)保健知識(shí)，如遇難以處理的問(wèn)題，或?qū)娞?hào)推送信息感到疑惑，可及時(shí)通過(guò)微信，電話等尋求幫助；定期推送相關(guān)知識(shí)，宣教重點(diǎn)為孕產(chǎn)婦如何做好自身防護(hù)，具體包括產(chǎn)檢的延后、輕微感冒癥狀的處置、胎動(dòng)檢測(cè)方法、外出的自我防護(hù)措施、居家的個(gè)人衛(wèi)生管理等[4]；圍繞高危因素的正確防范搜集資料，提供孕期管理的相關(guān)資料，如瘢痕子宮妊娠相關(guān)的早孕期超聲檢查、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)[7]，孕早期體脂分析及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理[12]。

第三，利用微信實(shí)施線上健康宣教。線上宣教的重點(diǎn)是根據(jù)孕產(chǎn)婦的高危因素、檢查結(jié)果提供個(gè)體化指導(dǎo)服務(wù)，盡可能消除個(gè)體認(rèn)知層面的偏差以及在高危因素管理方面的疑惑。高危因素為瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦，妊娠前3個(gè)月需通過(guò)定期彩超觀察是否存在切口妊娠、胎盤植入等異常情況，排除異常后定期服用葉酸，中后期需持續(xù)關(guān)注胎盤的著床位置，生活中應(yīng)避免過(guò)度勞累或熬夜。積極規(guī)避信息過(guò)載問(wèn)題。在積極開展健康宣教的同時(shí)，警惕信息過(guò)載帶來(lái)的一系列問(wèn)題，叮囑孕產(chǎn)婦盡量從官方渠道獲取相關(guān)信息，通過(guò)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的健康指導(dǎo)服務(wù)了解妊娠風(fēng)險(xiǎn)的管理方法，避免因?yàn)閷?duì)網(wǎng)絡(luò)上的虛假信息或錯(cuò)誤方法偏聽偏信，而出現(xiàn)過(guò)度焦慮、恐慌等情緒。

第四，孕期管理方案對(duì)高危孕產(chǎn)婦的心理有積極影響，心理韌性的提升有助于緩和高危因素、妊娠因素帶來(lái)的沖擊作用，提升孕產(chǎn)婦對(duì)突發(fā)狀況的適應(yīng)力。在延續(xù)性健康宣教過(guò)程中，部分錯(cuò)誤認(rèn)知被糾正，認(rèn)知缺陷逐漸得到彌補(bǔ)，孕產(chǎn)婦對(duì)高危因素以及妊娠方式的選擇也有了更加清晰、合理的判斷。

第五，重視緊急情況的處置方法等相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)。部分孕婦會(huì)因?yàn)榧m結(jié)是否需要定期做檢測(cè)過(guò)程是否存在風(fēng)險(xiǎn)（如檢測(cè)過(guò)程中與其他風(fēng)險(xiǎn)人群接觸等）而出現(xiàn)負(fù)面情緒，護(hù)士先向其說(shuō)明定期HBV檢測(cè)的意義和防治工作的具體要求，后詳細(xì)介紹防治過(guò)程中個(gè)人防護(hù)的有效措施，并叮囑孕婦在預(yù)產(chǎn)期到來(lái)前做好防治檢測(cè)。利用電話或微信隨訪方式掌握孕期信息。孕產(chǎn)婦完成檢查后，采取每周或每2周進(jìn)行電話隨訪的方式，了解其在家的照護(hù)情況，主動(dòng)詢問(wèn)孕產(chǎn)婦在生活習(xí)慣以及飲食管理等方面是否有疑惑，重點(diǎn)關(guān)注合并癥相關(guān)注意事項(xiàng)的掌握程度與實(shí)施情況。

第六，針對(duì)孕婦個(gè)性化宣教期間，重視孕產(chǎn)婦情緒帶來(lái)的影響，積極應(yīng)用共情技術(shù)[13]，實(shí)施心理疏導(dǎo)，具體措施如下：①孕產(chǎn)婦初次入院時(shí)，以共情技術(shù)為指導(dǎo)，主動(dòng)向其介紹科室醫(yī)護(hù)力量，緩解其緊張感；后續(xù)檢查與健康宣教工作中，活用溝通技巧，盡可能建立良好伙伴關(guān)系。②孕產(chǎn)婦居家期間，充分尊重其能力與個(gè)性，利用電話溝通、文字交流等方式，了解孕產(chǎn)婦內(nèi)心最真實(shí)的想法，并從專業(yè)角度給予建議或指導(dǎo)。部分孕產(chǎn)婦存有認(rèn)知誤區(qū)，在孕產(chǎn)婦表達(dá)自己的不同觀點(diǎn)時(shí)，不宜急于爭(zhēng)論，耐心傾聽孕產(chǎn)婦的表述，從中發(fā)現(xiàn)認(rèn)知誤區(qū)的根源，恰當(dāng)?shù)刂赋鲥e(cuò)誤。③在孕期與分娩期，孕產(chǎn)婦的心理會(huì)經(jīng)歷復(fù)雜變化，掌握心理變化的主要誘因，是進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)的重要前提。在交流過(guò)程中，護(hù)士積極應(yīng)積極與孕產(chǎn)婦共情，通過(guò)肢體語(yǔ)言傳遞的信息與孕產(chǎn)婦的主訴信息，盡力體驗(yàn)孕產(chǎn)婦此時(shí)此刻的真實(shí)感受，給予委婉的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)通過(guò)配偶、家屬提供的情感支持，增強(qiáng)其信心，減輕孕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組新生兒以出生后7個(gè)月的靜脈血HBsAg陽(yáng)性作為垂直感染的指標(biāo)，比較兩組感染率。于出院時(shí)通過(guò)雙盲面對(duì)面調(diào)查問(wèn)卷方式評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦乙型肝炎母嬰阻斷知識(shí)知曉情況，調(diào)查員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查的內(nèi)容包含一般情況、乙型肝炎傳播途徑、消毒隔離知識(shí)和母嬰阻斷方法等，除一般情況外共計(jì)20個(gè)問(wèn)題，回答正確得1分，計(jì)算總得分后將所得分?jǐn)?shù)換算為100分制，設(shè)得分在60分及以上者為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)EPidate 3.0錄入問(wèn)卷結(jié)果，通過(guò)EXCEL 2007建立分析數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，通過(guò)t檢驗(yàn)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次納入對(duì)象486例，平均年齡（27.76±4.53）歲。對(duì)照組254例，平均年齡為（28.00±4.31）歲，HBeAg陽(yáng)性的孕婦為56例；干預(yù)組232例，平均年齡為（27.50±5.21）歲，HBeAg陽(yáng)性的孕婦為38例。兩組年齡、HBeAg陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組新生兒HBsAg陽(yáng)性率情況與比較 采用率的重復(fù)測(cè)量方法，構(gòu)建廣義線性模型比較兩組新生兒總體HBsAg陽(yáng)性率的差異，結(jié)果為干預(yù)組HBsAg陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），并且HBsAg陽(yáng)性率有時(shí)間效應(yīng)（P＜0.05）；分別比較3個(gè)時(shí)期兩組的HBsAg陽(yáng)性率，結(jié)果為干預(yù)組新生兒在7個(gè)月時(shí)HBsAg陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而0、1個(gè)月時(shí)HBsAg陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒HBsAg陽(yáng)性率的情況與比較[n（%）]

2.3 兩組孕產(chǎn)婦出院時(shí)知曉情況分析與比較 本次納入的486名孕產(chǎn)婦全部參與調(diào)查，無(wú)無(wú)效問(wèn)卷，無(wú)不配合者。總體知曉得分為（66.75±11.23）分，其中干預(yù)組知曉得分為（75.77±9.88）分，顯著高于對(duì)照組得分[（57.62±10.23）分]（P=0.021）；總體知曉合格者比例為（62.55%），其中干預(yù)組知曉合格率為（79.31%），顯著高于對(duì)照組（47.24%）（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦出院時(shí)知曉情況分析與比較

2.4 干預(yù)組健康教育效果影響因素分析 方差分析比較干預(yù)組的不同年齡、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)、教育程度、家庭收入和孕產(chǎn)情況的知曉得分，結(jié)果顯示干預(yù)組除家庭收入外，不同年齡、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)、教育程度和孕產(chǎn)情況的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組健康教育效果影響因素單因素分析（）

表3 干預(yù)組健康教育效果影響因素單因素分析（）

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，否知曉得分為因變量，納入多元線性回歸方程，分析干預(yù)組影響知曉得分的因素，結(jié)果為本回歸方程R=0.463（F=85.33，P＜0.001），年齡、教育程度、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)和孕產(chǎn)情況為影響知曉得分的因素。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)組健康教育效果影響因素多因素分析

3 討論

HBV母嬰傳播的機(jī)制，目前可分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后3個(gè)階段。產(chǎn)前感染主要為HBV宮內(nèi)感染，新生兒是否HBV宮內(nèi)感染與母親血清是否HBeAg陽(yáng)性、HBV-DNA陽(yáng)性顯著相關(guān)[4-5]，且呈劑量反應(yīng)關(guān)系[6]。此外，受羊水污染、胎盤感染等因素的影響[7]。產(chǎn)時(shí)傳播的機(jī)制存在經(jīng)消化道傳播的可能，暨產(chǎn)時(shí)胎兒吞咽了被HBsAg污染的母血、羊水等[8]，在分娩中子宮收縮使胎盤血管破裂造成母血污染胎兒血循環(huán)也是產(chǎn)時(shí)傳播機(jī)制的另一途徑[9]。產(chǎn)后傳播與母親唾液、喂養(yǎng)方式及密切生活接觸有關(guān)系[10]。

為此，在定制HBV母嬰傳播阻斷健康教育方案時(shí)，主要圍繞上述機(jī)制開展，再根據(jù)孕產(chǎn)婦的年齡、是否首胎、是否HBeAg陽(yáng)性等特征制定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容。本次結(jié)果顯示，嬰兒HBsAg陽(yáng)性率變化有時(shí)間效應(yīng)，隨時(shí)間遞減，采取健康教育等干預(yù)措施組的嬰兒HBsAg陽(yáng)性率比常規(guī)護(hù)理的嬰兒低，提示如此定制的健康教育干預(yù)措施對(duì)乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷有積極意義，不僅可促進(jìn)HBsAg陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦提高孕產(chǎn)檢的依從性，而且可緩解其不良情緒和歧視恐慌情緒。

孕期保健與母嬰安全、妊娠結(jié)果密切相關(guān)，受二孩政策、三孩政策實(shí)施等因素的影響，高齡孕產(chǎn)婦的比例逐漸增加，妊娠與分娩過(guò)程伴隨的各類風(fēng)險(xiǎn)，逐漸成為孕期保健的重要工作內(nèi)容。除高齡因素外，臨床常見(jiàn)的高危因素還包括產(chǎn)次、瘢痕子宮等[14]。此類孕產(chǎn)婦面臨的分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，孕期管理不當(dāng)，可對(duì)自身以及腹中胎兒的健康造成影響。根據(jù)臨床報(bào)道[14]，高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后容易出現(xiàn)抑郁癥狀，社會(huì)支持較少、生育相關(guān)知識(shí)缺乏等與抑郁問(wèn)題的出現(xiàn)密切相關(guān)。分析各高危孕產(chǎn)婦的孕期保健難點(diǎn)，及時(shí)通過(guò)健康宣教方式解答孕產(chǎn)婦的疑惑，有助于提升其自我管理能力，正確處理生活、飲食等層面的風(fēng)險(xiǎn)因素。探索孕期保健工作新模式，完善高危孕產(chǎn)婦的健康宣教方案，糾正孕產(chǎn)婦的認(rèn)知偏差，積極干預(yù)其心理狀態(tài)，具有重要的臨床價(jià)值。

本次研究干預(yù)組乙型肝炎母嬰傳播相關(guān)知識(shí)的知曉得分比對(duì)照組高，提示健康教育有助于攜帶HBV孕產(chǎn)婦相關(guān)知識(shí)的增進(jìn)。但是，干預(yù)組的知曉合格率為79.31%，仍存在部分孕產(chǎn)婦健康教育效果不合格的情況，為提高健康教育干預(yù)效果，本次研究調(diào)查了影響知曉得分的因素，結(jié)果顯示年齡、受教育程度、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)和孕產(chǎn)情況為主要的影響因素，提示在日后健康教育工作中，對(duì)低齡、文化程度低、孕產(chǎn)婦和其丈夫的職業(yè)為務(wù)農(nóng)、家務(wù)及無(wú)業(yè)和首胎的孕產(chǎn)婦需要提高健康教育水平和關(guān)懷度，促進(jìn)健康教育效果的提高。