黃以治

（福清市鏡洋鎮衛生院，福建 福州 350304）

消化性潰瘍出血是消化道常見的疾病。消化性潰瘍發生之后，若未得到及時診斷和治療，潰瘍進一步腐蝕到胃黏膜下的大血管，甚至會引起穿孔導致出 血[1]。當出血量達到50～100 mL時，就會出現黑便。當出血量達到400 mL時，不但有黑便，還會出現嘔血及一系列失血癥狀。持續大量出血容易導致血容量降低、組織缺氧、循環衰竭，嚴重者甚至會導致死亡。若長期反復發作、遷延不愈，還有一定的癌變傾向。如果發現有消化道出血，并且出血嚴重，一定要到醫院就診[2-3]。目前治療消化性潰瘍主要圍繞消除攻擊因子和增強防御因子2個方面來進行[4]。胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑具有很好的治療效果，對恢復病情意義重大[5]。本研究提出胃黏膜保護劑聯合質子泵抑制劑治療，為探討藥物聯合的治療效果，選取了消化性潰瘍伴出血患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近5年（2017年1月至2022年 2月）收治的消化性潰瘍伴出血患者的臨床資料。其中對照組24例，男14例，女10例；年齡21～74歲，平均（47.54±3.51）歲；胃潰瘍14例，十二指腸潰瘍10例；病程在1～8年，平均（4.58±0.17）年；初發11例，復發13例。觀察組24例，男11例，女13例；年齡 23～76歲，平均（49.54±4.16）歲；胃潰瘍15例，十二指腸潰瘍9例；病程1～10年，平均（5.54±0.14）年；初發10例，復發14例。上述病例資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：①經胃鏡檢查確診為消化性潰瘍，且伴有不同程度的嘔血、便血、乏力、腹痛、心悸、低血壓等臨床癥狀。②所有患者均未接受過抗Hp治療。③對本研究使用藥物無禁忌證或過敏史。④所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①既往有胃及十二指腸部位手術史。②合并肝腎功能障礙。③合并惡性腫瘤。④妊娠期婦女或哺乳期女性。⑤臨床依從性差，無法配合完成治療療程。⑥臨床資料不全。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 方法 兩組均進行水電解質紊亂糾正，給予吸氧、補血、止血、營養支持等常規治療。對照組接受PPI治療，采用哈藥集團三精制藥諾捷有限責任公司生產的奧美拉唑腸溶膠囊（國藥準字H20064032，規格20 mg），每次20 mg，每日2次，口服。觀察組在對照組基礎上加用韓貨保寧制藥株式會社生產的磷酸鋁凝膠（注冊證號H20171269，規格20 g:11 g×4袋/盒），每日2次，餐前60 min口服，每次20 g。兩組患者均連續治療7 d。

1.3 觀察指標 ①觀察并對比兩組患者臨床指標改善情況，包括腹痛、腹脹、止血、潰瘍愈合、反酸、噯氣緩解時間。②統計兩組Hp根除率。③統計兩組不良反應發生情況，包括皮疹、惡心、腹瀉。④測定兩組患者治療前后炎癥指標變化情況，炎癥指標包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等。⑤統計兩組患者滿意度狀況，采用本院自制護理滿意度調查表進行評定，總分100分，按非常滿意（90～100分）、滿意（70～89分）、不滿意（69分及以下）3個等級，分值越高，表明患者滿意度越好。⑥評估兩組患者生活質量評分情況，采用簡明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）進行評估，評價內容包括軀體功能、心理功能、社會功能、癥狀反應4個方面，總分100分，分值越高，患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標改善情況對比 由表1可知，觀察組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、止血時間、潰瘍愈合時間、反酸緩解時間、噯氣緩解時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床指標改善情況對比（d，）

表1 兩組患者臨床指標改善情況對比（d，）

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平變化對比 治療前，觀察組患者TNF-α（2.12±0.31）pg/mL與對照組的（2.63±0.51）pg/mL相比，差異無統計學意義（t=0.110，P=0.913）。觀察組患者IL-6（28.63± 5.32）ng/L與對照組的（28.74±6.52）ng/L相比差異無統計學意義（t=0.064，P=0.949）。觀察組患者CRP（7.34±1.45）mg/dL，與對照組的（7.55± 1.64）mg/dL相比，差異無統計學意義（t=0.470，P=0.641）。兩組患者治療后各項炎性因子水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者TNF-α（2.63±0.51）pg/mL與對照組的（2.45± 0.47）pg/mL相比差異無統計學意義（t=1.272，P=0.210）。觀察組患者IL-6（15.42±3.25）ng/L與對照組的（16.34±4.41）ng/L相比，差異無統計學意義（t=0.823，P=0.415）。觀察組患者CRP（2.86± 0.71）mg/dL與對照組的（2.66±0.52）mg/dL相比差異無統計學意義（t=1.113，P=0.271）。兩組患者治療后各項炎性因子水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者Hp根除率對比 觀察組Hp根除率83.33%（20/24），對照組Hp根除率75.00%（18/24），組間相比差異有統計學意義（χ2=6.530，P=0.011）。

2.4 兩組患者不良反應發生率對比 觀察組患者發生皮疹、惡心、腹瀉共3例，不良反應總發生率12.50%，對照組患者發生皮疹、惡心、腹瀉共4例，不良反應總發生率16.67%，組間相比差異無統計學意義（χ2=0.399，P=0.528）。

2.5 兩組患者滿意度對比 觀察組患者非常滿意 16例，滿意8例，不滿意0例，總體滿意度100.00%；對照組患者非常滿意13例，滿意7例，不滿意4例，總體滿意度83.33%。。可知，組間相比差異有統計學意義（χ2=0.399，P=0.001）。

2.6 兩組患者生活質量評分對比 觀察組患者軀體功能（84.69±14.32）分明顯高于對照組的（72.25± 13.15）分，差異有統計學意義（t=3.135，P=0.003）。觀察組患者心理功能（83.54±12.30）分明顯高于對照組的（69.85±10.20）分，差異有統計學意義（t=4.197，P=0.001）。觀察組患者社會功能（87.59±13.12）分明顯高于對照組的（71.35± 13.24）分，差異有統計學意義（t=4.268，P=0.001）。觀察組患者癥狀反應（80.68±11.32）分明顯高于對照組的（71.85±12.16）分，差異有統計學意義（t=2.604，P=0.012）。察組各項生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

消化性潰瘍是一種比較嚴重的疾病，是由于患者胃酸分泌增多或胃黏膜屏障功能下降而導致的胃黏膜慢性損傷，與消化液有關[6]。一般認為，與Hp感染有很大的關系。除此之外，膽汁反流、胃腸的作用、藥物因素、遺傳因素、環境因素和精神因素都與消化性潰瘍有密切的關系。消化性潰瘍主要指胃潰瘍及十二指腸潰瘍。如果患者有慢性的上腹疼痛，并且有明顯的規律性，可以表現為進食后上腹疼痛或者是空腹時上腹疼痛[7]；且在潰瘍癥狀同時，不伴有消瘦、食欲下降及一般狀態下降的表現；行胃鏡檢查提示有胃黏膜的潰瘍表現，大多潰瘍直徑＜2.5 cm，潰瘍邊緣規整，表面附有白苔，上述情況都提示患有消化性潰 瘍[8]。消化性潰瘍出血是消化性潰瘍最常見的并發癥，一般是指胃潰瘍或十二指腸潰瘍引起的上消化道出血。當患者出現消化性潰瘍并出血時，常常會表現有黑便，當出血量比較大的時候還會引起嘔血的癥狀，同時會伴有頭暈、眼花、乏力、暈厥、胸悶、氣短等，任由其發展，甚至會引起穿孔，嚴重危及患者的生命安全。所以，一旦明確存在消化性潰瘍合并出血，則需要立即到醫院就診，并配合醫師住院行抑酸止血治療。

在以往治療中，當患者出現消化性潰瘍時可以給予胃鏡下止血，同時服用一些抑制胃酸分泌的藥物來進行治療。通常來說，對于消化性潰瘍伴出血患者主要以質子泵抑制劑進行治療，以此達到清除Hp的治療目的。其中奧美拉唑是質子泵抑制劑類藥物，這類抑酸藥物可幫助患者提高胃內pH值，從而使抗生素更好的發揮作用。但在實際用藥過程中發現，不少患者耐藥性較高，嚴重影響療效。此外，質子泵抑制劑三聯療法雖有一定治療效果，但在改善消化性潰瘍，控制出血方面效果不理想。本研究未使用質子泵抑制劑三聯療法，僅使用奧美拉唑治療，其效果良好，但也會在使用后引起腹脹、腹痛等不適癥狀，也可能會引起便秘。患者在服用奧美拉唑會出現頭暈、頭痛、嗜睡、失眠等神經精神系統的癥狀改變，還有一些患者服用奧美拉唑可能會出現口干或者輕度的腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。加上隨著Hp耐藥性的越來越高，其根治率也越來越低。基于此，探尋一種更有效可行的治療方案成為臨床研究中一個重要的課題。消化性潰瘍的發病機制主要是與黏膜的自身防御、修復因素與黏膜的損害因素之間的失平衡有關[9]。病因通常包括Hp感染、胃酸異常分泌以及長期使用非甾體抗炎藥、鎮痛藥物和激素類藥物等。對于消化性潰瘍出血的癥狀，還要加強止血處理，防止出血量加重，導致休克。質子泵抑制劑能有效抑制胃酸分泌，減輕黏膜的刺激，有一定的止血作用。還可以應用胃黏膜保護劑保護胃黏膜，使胃黏膜免受胃酸的損害，促進組織修復和潰瘍愈合[10]。臨床上胃黏膜保護劑主要分為以下幾類，其中膠體鉍劑具有膠體特性，鉍劑中的小分子酸根被大分子果膠酸取代后，膠體特性增強，對消化性潰瘍和慢性炎癥有較好的治療作用；前列腺素及其衍生物，如米索前列醇，有強大的細胞保護作用，可有效地降低細胞內胃酸的水平，從而發揮抗潰瘍作用；硫糖鋁、吉法酯等可通過不同機制保護胃黏膜，促進潰瘍愈合。本文中主要選擇磷酸鋁凝膠，本藥物具有中和和緩沖胃酸的作用，可用于緩解胃酸過多所導致的相關癥狀。磷酸鋁屬于抗酸藥，能夠中和、緩沖胃酸，使胃內的pH值升高，從而緩解胃酸過多的癥狀[11]。凝膠的制劑使磷酸鋁能夠形成膠體保護性薄膜，可以隔離并保護損傷的組織。膠體特性增強在酸性環境中能夠形成高黏度的溶膠，該溶膠于潰瘍面以及胃黏膜表面都有較強的親和力，可在胃黏膜表面形成一種牢固的保護膜，增強胃黏膜的屏障功能。總之，磷酸鋁凝膠是一種胃黏膜保護劑，在與水混合后會變成一種均勻的懸浮物而慢慢的沉淀，可以附著到胃黏膜表面來保護胃免受胃酸過多而引起的反酸癥狀，還可以保護胃不受食物的刺激[12]。另外，磷酸鋁凝膠還能降低HP對藥物的耐藥性。因為本藥物可減少或延遲藥物的吸收，因此能很好的降低其耐藥性，發揮良好的藥效。同時本藥與質子泵抑制劑并用，可能引起協同作用，進一步提高治療效果，對促進疾病的盡早恢復有積極作用。為更好的發揮藥理作用，保證用藥安全，在實際用藥中，需要注意以下事項：①慢性腎功能衰竭和高磷血癥的患者禁用磷酸鋁凝膠[13]。②使用前充分振搖均勻，亦可伴開水或牛奶服用。③應根據不同適應證在不同的時間給予不同的劑量。基于上述藥物治療作用，本研究聯合胃黏膜保護劑與質子泵抑制劑治療，結果顯示，觀察組患者臨床癥狀改善情況顯著優于對照組，Hp根除率及治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），表明這一用藥方式能更好的緩解病情，有效縮短腹痛、腹脹、止血、潰瘍、反酸、噯氣恢復時間，快速消除Hp。同時，觀察組患者TNF-α、IL-6、CRP水平也有所降低，但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。分析其治療方案有一定抗炎抑菌效果，但效果不強。

考慮到消化性潰瘍患者伴細胞免疫功能紊亂，經有效治療后，可有效促進細胞表皮因子激活，機體防御能力及修復能力，促進黏膜潰瘍的快速愈合，從而降低血清炎性因子水平，繼而降低再出血發生率。TNF-α是刺激急性期反應的細胞因子之一，主要由活化的巨噬細胞產生，也可由其他類型的細胞分泌，如CD4+淋巴細胞、NK細胞、中性粒細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞和神經元等，在免疫應答中具有多種調節功能。TNF-α對刺激物產生應答后，在全身循環，激活中性粒細胞，改變血管內皮細胞的特性，調控其他組織的代謝活性以及通過誘導局部凝血作用展現殺傷活性。可知，TNF-α在關節組織和其他組織發生炎癥的發病機制具有重要作用。IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子，可調節多種細胞的生長與分化，具有調節免疫應答、急性期反應及造血功能，并在機體的抗感染免疫反應中起重要作用。機體在發生應激反應，感染及其他情況的急性炎性反應過程中IL-6會快速生成。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，其濃度增高的程度與細菌感染程度成正比。該指標在炎性反應中起著積極的作用，具有極高的敏感性，有助于評估感染的嚴重程度。此外，兩組患者不良反應率組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），進一步證實胃黏膜保護劑聯合質子泵抑制劑治療的效果安全可靠。另外，觀察組患者滿意度、生活質量評分更高（P＜0.05），說明聯合藥物治療的效果好，易被患者所接受，且更好的促進疾病的康復，提高其生活質量。但本研究未對患者進行長期隨訪工作，故遠期療效和復發情況有待進一步證實和研究。本研究例數較少，選擇的患者類型較單一，還不能完全說明胃黏膜保護劑聯合質子泵抑制劑治療消化性潰瘍伴出血是完全安全、可行的，還需要今后擴大患者例數，增加研究范圍，才能為今后安全、有效用藥提供準確的劑量和給藥方式。對于消化性潰瘍伴出血治療，建議患者保持樂觀的情緒、規律的生活，同時注意飲食和運動，按照醫囑嚴格服用藥物。在心理情緒上，要保持一個良好的心態面對治療。同時對存在負性情緒的患者，要根據個體情況，通過語言、肢體、轉移注意力等方式進行針對性的心理疏導，從而消除其不良情緒，使其病情和心理狀態均保持穩定；加強病情觀察，注意觀察患者血壓、心率、呼吸等變化，若血壓過低，且皮膚濕冷，面色蒼白，應立即告知醫師及時處理，同時給予患者快速輸液處理，期間注意觀察心率以及有無肺水腫情況的發生。此外，需觀察其嘔血、黑便次數、量和性狀，以此判斷患者再出血和繼續出血的發生風險[14]。在飲食上，要細嚼慢咽，規律進食，飲食要注意營養豐富，睡前盡量避免進食，飲食不要過飽，避免緊張激動等情緒。根據患者具體情況從流食逐步過渡到半流質飲食，再到普食，并遵循少食多餐的原則。對嚴重出血患者應及時實施禁食處理，并通過輸液來保證機體的營養需求；另外，服用相應的藥物治療，嚴格按照醫師的囑托服用藥物，這樣才能有效的避免消化性潰瘍的發生。同時在用藥期間觀察有無新癥狀出現，及時調整用藥劑量和種類，以減輕不良反應。

綜上所述，質子泵抑制劑治療消化性潰瘍伴出血有良好的效果，不少研究表明三聯療法效果明顯，但實際用藥中大多數患者耐藥性高，故不推薦臨床應用。胃黏膜保護劑聯合質子泵抑制劑是一種有效且安全的治療方法，可有效改善患者臨床癥狀，止血效果良好，且為增加不良反應，患者滿意度、生活質量高，利于在基層推廣。