GDM翻轉課堂對GDM孕婦糖脂代謝、體質量增長及分娩結局干預效果的評價

杜麗雅 蔡李倩 張明靜 范巖峰*

（1 廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）質量管理部，福建 廈門 361003；2 廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）營養門診，福建 廈門 361003；3 廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）產科門診，福建 廈門 361003）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發生或發現的糖代謝異常，是孕齡婦女在懷孕期間常見的妊娠期并發癥。我國近些年GDM的發病率高于同期國際水平[1]，部分地區GDM的患病率高達21.8%[2]，給母嬰健康帶來了許多負面影響。飲食控制是GDM的基本治療方法，營養醫師或是產科醫師在門診面對面地對GDM孕婦進行指導。由于門診時間有限，很難做到宣教內容的全面性，也就降低了飲食干預的效果。而GDM翻轉課堂能以課堂形式，集中宣教多個GDM孕婦，因為宣教時間充足，所以在宣教內容上更為豐富，孕婦更容易理解。為探討2種宣教模式對GDM孕婦血糖、血脂水平、孕中后期的體質量增長和分娩結局的影響，筆者進行了該項研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021年1月至2022年1月在廈門市婦幼保健院圍生營養門診和產科門診收集GDM孕婦 286例。其中，有172例孕婦在圍生營養門診接受飲食指導，將其列為GDM A組；有114例孕婦在GDM翻轉課堂接受飲食指導，將其列為GDM B組。同時，選擇糖耐量試驗正常的孕婦193例，將其列為對照組。排除標準：伴有心、肝、肺、腎等重要器官疾病以及良性或惡性腫瘤的患者；多胎孕婦；孕前使用糖皮質激素類藥物，或孕前被診斷為糖尿病或有多囊卵巢綜合征；信息資料不完整或研究過程中失訪的孕婦。研究對象對本次研究均知情同意，并通過本院人體研究倫理委員會審批通過（批號：KY-2020-033）。

1.2 方法及干預措施 ①采用統一的問卷收集孕婦的一般信息資料、血糖、血脂等生化指標及分娩結局。孕前體質量指數（body mass index，BMI）=體質量（kg）/身高的平方（m2）。體型評價采用國人標準[3]：BMI＜18.5 kg/m2為消瘦；18.5～23.9 kg/m2為正常；≥24.0 kg/m2為超重。GDM診斷標準：在24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗，空腹血糖＜ 5.1 mmol/L，口服糖水后1 h血糖＜10.0 mmol/L，2 h血糖＜8.5 mmol/L為正常。任何1項超過上述標準，即為GDM[4]。②圍生營養門診宣教：對GDM孕婦按照《中國居民膳食指南（2016）》[5]中孕期膳食要求，給予相應的飲食指導，開具GDM食譜，囑其監測血糖，定期到營養門診和產科門診復診。③GDM翻轉課堂宣教：由產科醫師主導組成宣教團隊，成員包括產科醫師、營養醫師、運動訓練老師、責任護士。課程內容包括：營養學基礎知識、孕期膳食指南、GDM的食譜編制、孕期體操、自我血糖監測的注意事項等。將GDM孕婦納入微信群管理，要求孕婦定期將用餐情況以圖片形式上傳微信群，由營養醫師進行點評，微信群管理員定期在群里推送GDM相關的科普文章。該組孕婦同樣需要監測輪廓血糖，定期到營養門診和產科門診復診。④血糖控制標準為：空腹及餐后2 h血糖分別低于5.3 mmol/L、6.7 mmol/L，且空腹尿酮體為陰性，則認為控制理想，否則酌情加用胰島素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料采用方差分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組孕婦一般情況比較 經方差分析及χ2檢驗，結果顯示：GDM A組和GDM B組孕前BMI分別為（21.6±3.0）kg/m2和（21.1±2.3）kg/m2，均高于正常組的（20.2±2.1）kg/m2，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 3組孕婦一般情況比較

2.2 3組孕婦孕期各階段體質量增長比較 LSD-t檢驗結果顯示，孕13～24周，GDM A組和GDM B組孕婦的體質量增長幅度分別為（4.89±2.50）kg和（4.88±2.02）kg，均高于正常組孕婦的（4.26± 1.50）kg，差異有統計學意義，P＜0.05；在孕 24～36周，GDM A組和GDM B組孕婦的體質量增長幅度分別為（5.47±2.91）kg和（5.28±2.53）kg，均低于正常組孕婦的（6.23±2.32）kg，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 3組孕婦孕期各階段體質量增長比較（kg，）

表2 3組孕婦孕期各階段體質量增長比較（kg，）

注：a表示與正常組比較，P＜0.05。

2.3 3組孕婦不同孕期階段血脂水平比較 孕早期經LSD-t檢驗，GDM A組和GDM B組的低密度脂蛋白水平分別為（2.22±0.65）mmol/L和（2.28± 0.72）mmol/L，均高于正常組孕婦的（2.03± 0.62）mmol/L，而高密度脂蛋白水平分別為（1.61± 0.30）mmol/L和（1.63±0.32）mmol/L，均低于正常組孕婦的（1.76±0.34）mmol/L，差異有統計學意義，P＜0.05。孕晚期，經LSD-t檢驗，GDM A組和GDM B組的高密度脂蛋白水平分別為（1.86±0.38）mmol/L 和（1.85±0.38）mmol/L，低于正常組孕婦的（1.98±0.43）mmol/L，差異有統計學意義，P＜0.05。組內比較結果顯示，3組孕婦孕晚期血脂各項指標均高于孕早期，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 3組孕婦不同孕期階段血脂各項指標水平比較（）

表3 3組孕婦不同孕期階段血脂各項指標水平比較（）

注：a表示與孕早期血脂各項指標進行比較，P＜0.05；b表示與正常組比較，P＜0.05。

2.4 兩種干預方式對GDM孕婦血糖控制效果比較 經不同措施干預后，GDM A組孕婦的孕晚期糖化血紅蛋白水平為（5.37±0.37）%，高于GDM B組的（5.19±0.34）%，差異有統計學意義，t=4.252，P=0.001。該組孕婦胰島素的使用率為21.51%（37/172），也高于GDM B組的10.53%（12/114），差異有統計學意義，χ2=5.827，P=0.016。見表4。

表4 兩組GDM孕婦孕期糖耐量試驗各項指標及血糖控制效果比較

2.5 3組孕婦分娩結局的比較χ2檢驗顯示：GDM B組的巨大兒發生率為6.14%（7/14），低于GDM A組的14.53%（25/172）和對照組的15.54%（30/193）。GDM B組的剖宮產率為15.79%（18/114），同樣低于GDM A組的23.84%（41/172）和正常組的30.05%（58/193），差異均有統計學意義，P＜0.05。見表5。

3 討論

GDM是妊娠期常見并發癥之一，與孕婦的飲食結構及生活習慣有密切關系[6]。相關研究表明，及早的醫學營養干預能降低GDM高危人群在孕中后期發生GDM的風險，同時也可以控制GDM孕婦孕期體質量增長，改善GDM孕婦的分娩結局[7-8]。孕前超重或肥胖的孕婦，其體內脂肪細胞明顯增生肥大，會影響機體胰島素的分泌量和胰島素敏感性。因此，孕前超重、肥胖的孕婦GDM發生率明顯高于孕前體型正常的孕婦[9]。本研究中，GDM孕婦的孕前體質量指數高于正常組孕婦，提示孕前BMI偏高，是GDM發病的危險因素。本次研究結果顯示，孕13周前，3組孕婦的體質量增長無差異，而在孕13～24周，隨著孕早反應的減輕，不同孕婦的食物攝入量有較大的差距。此階段，兩組GDM孕婦的體質量增長均多于正常組孕婦，提示孕13～24周間體質量增長過多是GDM發病的危險因素，這與相關研究[10-11]的結論相近。而在孕24～36周，兩組GDM孕婦的體質量增長均低于正常組孕婦。最終，3組孕婦在整個孕期的體質量增長幅度較為接近，說明合理的飲食干預除了能改善GDM孕婦的血糖代謝情況，也能控制孕中后期體質量的增長。合理控制體質量增長是改善孕期糖脂代謝的有效方法[12]。但GDM孕婦孕中、后期體質量增長的適宜范圍未見統一標準，這有待進一步研究。

孕期血脂水平會出現生理性升高，這是有一定臨床意義的。本研究中，3組孕婦孕晚期血脂各項指標的水平均高于孕早期，這與其他學者的研究結論相近[13]。但孕期血脂水平過高會增加GDM、子代肥胖等不良事件的發生風險[14]。本研究結果顯示：孕早期，兩組GDM孕婦的低密度脂蛋白水平均高于對照組孕婦。有學者認為，孕早期低密度脂蛋白或許可以作為一個因子來預測孕中、后發生GDM的可能[15]。經飲食控制后，兩組GDM孕婦孕晚期低密度脂蛋白水平與正常組孕婦相近，提示合理的營養干預，在改善孕期血糖代謝的同時也能降低高脂血癥的患病風險[16]。

本研究中GDM B組孕婦糖化血紅蛋白水平及胰島素使用率均低于GDM A組孕婦。同時，GDM B組孕婦的巨大兒發生率和剖宮產率均低于GDM A組和正常組孕婦。這一結果說明與門診宣教方式相比，GDM翻轉課堂的宣教方式能更好地改善GDM孕婦孕期糖代謝紊亂狀態，有更低的胰島素使用率、巨大兒發生率、剖宮產率等，能更有效地保障母嬰健康。