改良俯臥位椎間孔入路脊柱內鏡手術治療合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥效果

魏景超，高尚聚，李文毅，張隆，曹參，翟金帥，邢棟，董志杰

(河北省人民醫院骨科，河北石家莊 050000)

目前，腰椎間盤突出癥的手術治療，主要采用經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，具有創傷小、出血量少、術后恢復快等優點[1]。PELD常規的入路方式有經椎間孔入路和經椎板間入路兩種，各有其獨特的優勢。對于合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥患者，因受高髂嵴或橫突變異肥大的阻擋，經椎間孔入路手術治療困難大、失敗率高[2]；而經椎板間入路不受高髂嵴的影響，有利于手術的操作，但術中操作存在較高的神經損傷風險[3]。本研究以35例合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥患者為研究對象，比較經改良俯臥位下椎間孔入路與椎板間入路PELD手術的療效及各自的適應證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2016年8月～2018年12月在本院行PELD手術的35例合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥患者為研究對象，根據手術方式分為研究組(改良俯臥位下椎間孔入路)15例和對照組(椎板間入路)20例。研究組中，男11例，女4例；年齡22 ～ 72歲，平均(45.67±7.01)歲；體質量指數(body mass index,BMI)19～26 kg/m2，平均(23.54±2.57)kg/m2；病程4個月～ 3年，平均(14.34±2.58)個月；突出類型：旁中央型8例，中央型5例，側方型2例。對照組中，男14例，女6例；年齡21 ～ 74歲，平均(46.25±7.33)歲；BMI 18 ～ 26 kg/m2，平均(23.78±2.62)kg/m2；病程5個月～ 3年，平均(14.47±2.63)個月；突出類型：旁中央型11例，中央型6例，側方型3例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準

納入標準：①伴典型腰痛且合并下肢放射痛、麻脹等臨床癥狀，經腰椎CT和MRI 等檢查確診為L5-S1單節段椎間盤突出癥。②保守治療3個月以上，臨床癥狀仍無緩解；③髂嵴高度均超過L4椎體下1/4平面；④適用本研究涉及手術方式患者，并符合知情同意原則。

排除標準：①既往接受過L5-S1節段手術者；②合并有腰椎感染、腰椎畸形、腰椎不穩或滑脫、椎管狹窄等疾病患者；③合并有椎體腫瘤者；④存在凝血功能障礙或合并有心、肝、腎等器官功能異常嚴重者。

1.3 治療方法

對照組：椎板間入路PELD手術。患者俯臥于拱橋軟墊上，并調整軟墊位置，以使患者椎板間隙盡量舒展。C臂機透視下確定手術節段，于棘突中線旁開0.5 cm置入穿刺針；沿穿刺針縱向作一0.7 cm左右的切口，置入擴張管并逐級下探至黃韌帶。沿擴張管置入工作套管后，C臂機透視下確認工作套管位置良好，并置入內窺鏡，切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊外側和神經根。摘除脫出或突出的椎間盤組織，沿神經根觀察有無椎間盤殘留組織；徹底減壓神經根，并用電極消融止血，行纖維環成形，皮內縫合切口。

研究組：改良俯臥位下椎間孔入路PELD手術。患者取改良俯臥位(即在對照組常規俯臥位基礎上，對患者患側下肢行5 kg左右的持續皮牽引，以盡可能使骨盆傾斜，腰椎患側髂嵴相對下移)。 C臂機透視下，于棘突中線旁開10～13 cm處定位穿刺點，局部麻醉，調整合適的角度進針。透視確保針尖正位處于椎弓根中線，側位處于下位椎體后上緣，拔出穿刺針，置入導絲。在穿刺點縱向切開約0.7 cm，逐級置入擴張套管，并于透視下應用環鋸逐級切除部分上關節突尖部及腹側以擴大椎間孔，并置入工作套管，C臂機透視確認位置滿意，置入椎間孔鏡，并于鏡下摘除脫出或突出的椎間盤組織，對神經根進行徹底減壓。應用雙極射頻消融止血，行纖維環成形，拔出工作套管，皮內縫合切口。以上所有手術均在局麻監護麻醉及由本院同一組醫師完成。

1.4 觀察指標

①手術情況：記錄并比較兩組患者手術時間、術中透視次數及術后住院時間等指標。②術前和術后1d、1個月、3個月、12個月，進行VAS評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評分。③術后12個月，采用Macnab標準[4]評價患者療效，計算優良率，優良率=優+良/總例數×100%。④統計隨訪期間并發癥情況。

1.5 統計學處理

2 結果

研究組患者手術時間、術后住院時間與對照組相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組術中透視次數明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。手術后1 d、1個月、3個月和12個月，兩組患者VAS評分、ODI指數均較術前顯著降低(P<0.05)；但組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術時間、術中透視次數及術后住院時間比較

表2 兩組患者術前及術后各時間點VAS評分和ODI指數比較

術后隨訪12個月，研究組優10例、良3例、可1例、差1例，優良率86.67 %；對照組優12例、良5例、可2例、差1例，優良率85.00 %。兩組優良率差異無統計學意義(P>0.05)。

研究組術后無嚴重并發癥發生；對照組術后出現1例皮膚麻木，1例肌力減弱，1例神經根痛，均經對癥治療后2周內恢復，并發癥發生率為15.00 %；兩組差異無統計學意義(0% vs 15.00%,P>0.05)。

3 討論

對于合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出患者，臨床多采用椎板間入路PELD手術，但術中需切開黃韌帶、去除部分椎板，有時甚至需牽拉神經根和硬膜囊，對椎管騷擾較大，容易引起不良的神經癥狀，導致術后椎管內粘連。而椎間孔入路PELD手術具有神經根減壓效果好、術后并發癥少等優點，被認為是臨床治療腰椎間盤突出癥的首選方案[3,5]。但對于合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出患者，椎間孔入路手術受髂嵴或肥大橫突的影響較大，術中穿刺和工作通道建立的失敗率高[3,4]。因此，許多學者開始研究通過改變患者術中體位來減少或避免上述問題的發生。有研究顯示，側臥位可以完成后側方椎間孔脊柱內鏡手術，但該體位在術中無法得到長時間較好的固定，患者穿刺過程中體位容易發生改變，這會引起透視時進針點和進針方向出現偏差，導致術中需反復定位，從而增加手術穿刺時間和難度[6]；另外，側臥位時術中鏡頭幾乎與地面垂直，初學者較難適應鏡下圖像，也會增加術中操作難度。本研究對常規俯臥位進行了改良，通過對患側下肢行一定重量的持續皮牽引，使腰骶小關節在矢狀軸上發生旋轉移位，進而使腰椎盡可能向患側凸、骨盆產生傾斜，致使患側髂嵴發生相對下移，一定程度上降低了術中穿刺難度，保證手術能安全、有效地完成。結果顯示，兩組手術時間及術后住院時間差異無統計學意義，但研究組術中透視次數明顯多于對照組，說明改良俯臥位下椎間孔入路與椎板間入路的手術時間及術后住院時間均相似，僅前者術中透視次數較多。術后1 d、1個月、3個月和12個月，兩組患者VAS評分、ODI指數均較手術前顯著降低(P<0.05)，但組間差異均無統計學意義，說明兩種手術方式均可有效緩解患者疼痛，改善功能障礙。術后隨訪12個月，研究組術后優良率與對照組差異無統計學意義，提示兩種手術方式療效相當。但研究組術后并發癥發生率略低于對照組，可能原因為對照組在手術過程中發生了神經損傷，說明改良俯臥位下椎間孔入路PELD手術相對更安全。

綜上所述，改良俯臥位下椎間孔入路與椎板間入路PELD手術均可有效治療高髂嵴L5-S1椎間盤突出癥，二者療效相當，但前者術后并發癥發生率相對較低。建議醫者根據自己的經驗及患者具體的椎間盤突出類型、解剖特點來選擇入路方式。