《2022年歐洲肝病學會臨床實踐指南：囊性肝病管理》推薦意見

任航瑩，任 克

1復旦大學附屬腫瘤醫院藥劑科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；2廈門大學附屬翔安醫院影像科，福建廈門 361102

2022年6月，歐洲肝病學會（EASL）發布囊性肝病管理臨床實踐指南［1］，對非感染性囊性肝病的臨床管理提供了意見指導，病變包括單純性肝囊腫、肝臟黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、多囊肝病（polycystic liver disease，PLD）、Caroli病、Caroli綜合征、膽道錯構瘤和膽管周圍囊腫。膽總管囊腫不在本指南討論范圍內。

本指南根據國際指南協作網的標準程序啟動，通過PICO格式起草問題、Delphi流程審查、PubMed等系統性文獻回顧，提出建議并通過全部委員討論批準。證據級別根據牛津循證醫學中心（OCEBM）系統進行分級（表1），推薦程度被分為“弱”或“強”（表2）。

表1 證據級別Table 1 Level of Evidence

表2 推薦等級Table 2 Grades of recommendation

1 推薦哪種影像學技術來診斷囊性肝病變？

推薦意見：超聲應該是用于診斷單純性肝囊腫和PLD的首選影像方式（LoE 3，強推薦，100%共識）。

肝囊腫表現出復雜特征（例如非典型的囊壁或內容物），無論是孤立的，還是在PLD的情況下，都需要使用額外的影像學手段進一步評估（LoE 3，強推薦，100%共識）。

MRI或CT可用于PLD評估肝實質內囊腫的分布以及與肝血管系統的關系（LoE 2，弱推薦，100%共識）。

膽道錯構瘤應通過具有重T2加權序列和MR膽管造影序列的MRI診斷（LoE 4，強推薦，100%共識）。

聲明：病變的數量（單發與多發）和結構（單純與復雜囊腫）是描述肝囊腫的關鍵要素（強推薦，100%共識）。

2 推薦哪種影像學技術用于囊性肝病變的隨訪？

囊性肝病變的隨訪因病理實體而異。

推薦意見：不建議對單純肝囊腫、膽道錯構瘤或膽管周圍囊腫的無癥狀患者開展隨訪（LoE 3，強推薦，96%共識）。

如果單純肝囊腫患者出現癥狀，超聲應該是首選的診斷方式（LoE 3，強推薦，96%共識）。

不推薦肝囊腫患者在抽吸硬化治療或外科手術后開展常規影像學隨訪（LoE 3，強推薦，92%共識）。

3 血和囊液癌胚抗原、糖類抗原19－9和腫瘤相關糖蛋白72測定何時可用于囊性肝病的診斷？

推薦意見：血或囊液中的腫瘤標志物癌胚抗原和糖類抗原19－9不能用于區分肝囊腫（孤立性或PLD中）和肝臟MCN（LoE 2，強推薦，100%共識）。囊液中的腫瘤相關糖蛋白72可能有助于區分單純性肝囊腫和肝臟MCN（LoE 3，弱推薦，95%共識）。

4 哪些單純性肝囊腫需要減容治療？

推薦意見：無膽道連通的有癥狀的單純性肝囊腫應采用局部可用的最佳減容療法進行治療（LoE 2，強推薦，100%共識）。

5 肝囊腫感染的診斷標準是什么？

推薦意見：如果囊腫抽吸物中存在中性粒細胞碎片和/或微生物，顯示感染證據，則應認為肝囊腫感染是明確的（LoE 4，強推薦，100%共識）。

如果存在表3中列出的特征，則認為肝囊腫感染是可能的（LoE 4，強推薦，100%共識）。

表3中列出的放射學檢查結果可能提示肝囊腫感染，并且可能被用于診斷性病情檢查（LoE 3，弱推薦，100%共識）。

表3 肝囊腫感染的標準和提示肝囊腫感染的放射學檢查結果Table 3 Criteria for hepatic cyst infection and radiological findings suggestive of hepatic cyst infection

6 囊腫感染推薦哪種抗生素治療？

推薦意見：推薦氟喹諾酮類和第三代頭孢菌素作為肝囊腫感染的經驗性一線抗生素（LoE 2，強推薦，90%共識）。

抗生素治療的推薦持續時間為4～6周（LoE 4，強推薦，100%共識）。

7 肝囊腫感染是否應該使用抗生素/益生菌來預防復發？

推薦意見：不推薦對肝囊腫感染進行二級預防（LoE 5，強推薦，92%共識）。

聲明：缺乏強有力的證據來推薦選擇性消化道凈化預防肝囊腫感染（LoE 4，100%共識）。

8 哪些患者的囊腫感染需要引流？

推薦意見：如果存在以下任何（合并）因素，則可進行感染肝囊腫的引流（LoE 3，弱推薦，90%共識）。

肝囊腫感染引流的因素：（1）經驗性抗生素治療48 h后體溫持續＞38.5°C；（2）從囊腫抽吸物中分離出對抗生素治療無反應的病原體；（3）免疫系統嚴重受損；（4）CT或MRI檢測到囊腫中氣體；（5）大的感染性囊腫。

9 推薦哪種影像技術來診斷囊性出血？

推薦意見：對于突發和嚴重腹痛的患者，可以進行影像學檢查以檢測囊內出血（LoE 4，弱推薦，96%共識）。

超聲（顯示沉積物或移動分隔）和/或MRI（T1和T2加權序列上的異質和強信號）可用于診斷囊腫出血（LoE 3，弱推薦，96%共識）。

不推薦CT診斷囊腫出血（LoE 4，強推薦，91%共識）。

10 囊腫出血患者是否應該停止抗凝劑和抗血小板治療？

推薦意見：建議在肝囊腫出血時暫時停用抗凝劑（LoE 5，強推薦，96%共識）。

肝囊腫出血發生后7～15 d可恢復使用抗凝劑（LoE 5，弱推薦，100%共識）。

11 哪些可疑征象將肝囊腫與肝臟MCN區分開來并需要進行手術干預？

推薦意見：表4中列出的≥1項主要特征合并≥1項次要特征可被認為是肝臟MCN的可疑征象（LoE 3，弱推薦，95%共識）。

表4 MCN的可疑征象Table 4 Worrisome features in mucinous cystic neoplasms of the liver

應使用MRI來表征具有可疑征象的肝囊腫（LoE 3，強推薦，100%共識）。

12 在什么情況下應對疑似肝臟MCN進行手術？

推薦意見：手術切除是疑似肝臟MCN的金標準，應以完全切除為目標（LoE 3，強推薦，100%共識）。

13 哪類人群應該接受PLD篩查？如何篩查？

推薦意見：所有診斷為ADPKD的患者應接受腹部超聲PLD篩查（LoE 2，強推薦，100%共識）。

基因檢測不應用于篩查PLD（LoE 3，強推薦，100%共識）。

14 哪些PLD患者需要隨訪？

推薦意見：建議將有癥狀的PLD患者轉診至專家和咨詢中心（LoE 3，強推薦，100%共識）。

15 建議PLD患者進行哪些飲食或生活方式調整？

推薦意見：建議使用CT評估合并PLD和大量肝腫大導致鄰近器官移位（如胃和腸）的肌少癥患者，因為這些患者存在營養不良的風險（LoE 3，弱推薦，87%共識）。

PLD合并肌少癥患者應在營養師和物理治療師的指導下接受強化營養和運動康復治療（LoE 5，強推薦，100%共識）。

16 什么時候應該對PLD患者使用癥狀嚴重程度和生活質量調查表？

推薦意見：在PLD患者出現癥狀時，可用疾病特異性癥狀嚴重程度調查表評估疾病的嚴重程度（LoE 3，弱推薦，95%共識）。

應在PLD患者中使用疾病特異性癥狀嚴重程度調查表來評估治療效果（LoE 1，強推薦，96%共識）。

17 對使用外源性雌激素的PLD患者的建議是什么？

推薦意見：建議女性PLD患者停止外源性雌激素給藥（LoE 3，強推薦，100%共識）。

18 PLD患者應該接受哪些治療？

推薦意見：治療的選擇應以與囊腫存在相關的癥狀和并發癥為指導，如表5所列，結合肝臟表型，如圖1所示（LoE 2，強推薦，100%共識）。

圖1 PLD治療選擇決策流程圖Figure 1 Decision－making flowchart for treatment choice in polycystic liver disease

表5 PLD相關癥狀和并發癥Table5 Polycystic liver disease－related symptoms and complications

PLD的治療應僅針對有癥狀的患者（LoE 2，強推薦，100%共識）。

緩解癥狀和改善生活質量應該是PLD治療的主要目標（LoE 1，強推薦，100%共識）。

19 哪些PLD患者應轉診進行肝移植或腎－肝聯合移植？

推薦意見：可以根據以下標準啟動肝臟移植或肝腎聯合移植的轉診，同時考慮到當地分配系統、當地等待名單標準、預期等待時間和等待肝移植時病情惡化的風險（LoE 3，弱推薦，100%共識）。

PLD患者轉診肝臟或肝腎聯合移植的標準：（1）PLD患者轉診肝移植的標準——①大量多囊肝導致臨床上明顯的肝病嚴重影響生活質量；②只能通過肝移植治療的大量PLD和并發癥。并發癥包括：嚴重營養不良、肝靜脈流出道梗阻、腹水、門靜脈高壓、靜脈曲張出血、反復發作的肝囊腫感染。③移植相關干預措施失敗和非移植相關干預措施的禁忌證。（2）考慮轉診肝腎聯合移植的標準——肌酐清除率＜30 mL/min。

20 是否應向PLD患者提供孕前攜帶者篩查？何時進行？

推薦意見：考慮到將PLD遺傳給新生兒的風險，PLD患者應接受孕前咨詢（LoE 4，強推薦，96%共識）。

不應建議PLD患者放棄懷孕（LoE 3，強推薦，96%共識）。

21 如何區分Caroli病和Caroli綜合征？

推薦意見：發現膽管多發節段性囊性或囊狀擴張應開始尋找先天性肝纖維化，以區分Caroli病和Caroli綜合征（LoE 4，強推薦，100%共識）。

22 Caroli病患者應如何進行膽管癌的監測？

推薦意見：Caroli病和綜合征患者可在確診后每12個月接受1次磁共振胰膽管造影來監測膽管癌（LoE 4，弱推薦，90%共識）。

23 哪些Caroli病或綜合征患者應轉診進行肝移植，何時轉診？

推薦意見：對于Caroli病或綜合征，合并反復發作的膽管炎（1）雙葉受累或（2）單葉受累合并肝纖維化或門靜脈高壓的患者，當排除肝切除的可能性時，應考慮轉診肝移植（LoE 3，強推薦，96%共識）。

24 膽道錯構瘤患者應該接受哪些信息？

推薦意見：應就膽道錯構瘤的良性性質向患者提供建議（LoE 4，強推薦，100%共識）。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：任航瑩負責文章翻譯；任克負責文章審校。