病房門診協(xié)作式管理在慢性心力衰竭患者中的應用*

張麗，張文忠，郭俊杰，3，李少玲，翟樹霞，閆慧

（1 青島大學附屬醫(yī)院門診部；2 青島大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科；3 青島市高血壓病重點實驗室，山東 青島，266000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是21 世紀最普遍的心血管疾病之一。 2020 年最新調(diào)查顯示，我國目前有慢性心力衰竭患者約890 萬［1-2］，較2000 年增加近500 萬［3］，并將隨人口老齡化不斷增加。 隨著我國慢性心力衰竭診療水平的提升， 慢性心力衰竭患者臨床結(jié)局也有所改善。但慢性心力衰竭患者，尤其是老年患者自我護理能力中等偏下，常因自我護理能力不足而導致病情反復而住院［4］。 因其治療和康復是一個漫長的過程，患者通常需要在出院后定期回診復查，使門診成為患者接受疾病管理與健康教育的主要場所。 目前，病房護士仍是慢性心力衰竭患者出院后延續(xù)護理的主要參與者與主導者，工作量較大，且在患者出院后很難再次全面評估患者的健康情況。 而門診護士作為出院患者接觸最多的專業(yè)技術人員之一，更方便參與患者的隨訪與管理，但其不一定是心血管專科護理專業(yè)，且自身專業(yè)知識水平有限未參與慢性心力衰竭患者的管理工作。 門診與病房脫節(jié)影響患者治療質(zhì)量乃至康復進程［5］。而多學科慢性心力衰竭護理門診的管理仍處于起步摸索階段，缺乏完善的、系統(tǒng)的管理方案［6］。 病房門診協(xié)作式管理是將病房和門診優(yōu)勢整合，實現(xiàn)資源互補，為患者提供整體的、連續(xù)的、個性化的健康服務。 本院將病房門診協(xié)作式管理用于慢性心力衰竭患者的管理，以幫助其更好地控制疾病發(fā)展，提高其自我護理能力，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至12 月在本院心血管內(nèi)科住院治療的161 例慢性心力衰竭患者為研究對象，其中2020 年1 月至6 月住院的82 例患者設為對照組，2020 年7 月至12 月住院的79 例患者設為干預組。 對照組其中男38 例（46.34%），女44 例（53.66%），年齡47～79 歲，平均（64.37±11.42）歲；病程1～5 年17例（20.73%），5～10 年25 例（30.49%），10～15 年19例（23.17%），＞15 年21 例（25.61%）；左心慢性心力衰竭33 例 （40.24%）， 右 心 慢 性 心 力 衰 竭28 例（34.15%），全心慢性心力衰竭21 例（25.61%）；心功能分級［7］II 級35 例（42.68%），III 級33 例（40.24%），Ⅳ級14 例（17.07%）；合并高血壓40 例（48.78%），合并 糖 尿 病37 例 （45.12%）， 合 并 冠 心 病36 例（43.90%），合并心臟瓣膜病11 例（13.41%），合并其他疾 病7 例（8.54%）； 文 化 程 度 小 學 及 以 下14 例（17.07%），初中27 例（32.93%），高中25 例（30.49%），大專11 例（13.41%），本科及以上5 例（6.10%）。 干預組79 例，其中男43 例（54.43%），女36 例（45.57%）；年齡51～77 歲，平均（63.25±10.23）歲；病程1～5 年20例（25.32%），5～10 年25 例（31.65%），10～15 年18 例（22.78%），＞15 年16 例（20.25%）；左心慢性心力衰竭29 例（36.71%），右心慢性心力衰竭33 例（41.77%），全心慢性心力衰竭17 例（21.52%）；心功能分級［7］II級35 例（44.30%），III 級30 例（37.97%），Ⅳ級14例（17.72%）；合并高血壓者44 例（55.70%），合并糖尿病37 例（46.84%），合并冠心病30 例（37.97%），合并心臟瓣膜病13 例（16.46%）， 合并其他疾病9 例（11.39%）；文化程度小學及以下16 例（20.25%），初中27 例（34.18%）， 高中18 例（22.78%）， 大專10 例（12.66%），本科及以上8 例（10.13%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 本研究中對照組82 例，在干預過程中失訪16 例，失訪率為19.5%，入選66 例，干預組79 例，失訪9 例，失訪率為11.4%，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］的慢性心力衰竭診斷標準，且慢性心力衰竭為主要診斷；心功能［7］II～IV 級；年齡≥18歲；接受慢性心力衰竭常規(guī)用藥治療，病情穩(wěn)定者；患者或其照顧者有一定的讀寫能力，能正確理解問卷內(nèi)容且自愿參加本研究者。 排除標準：合并肝、腎、內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病或惡性腫瘤的患者；需要外科手術治療的瓣膜性心臟病的患者；參加其他科研項目的患者。 剔除標準：病情惡化而死亡；中途退出、資料不全或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)延續(xù)性護理對對照組患者進行干預。患者住院期間及出院時參照慢性心力衰竭患者護理常規(guī)、慢性心力衰竭防治相關指南［9-11］等文獻進行相關知識宣教及出院指導；按照患者心功能分級為其制定分類運動計劃；組建慢性心力衰竭患者隨訪群并發(fā)放病區(qū)自制健康教育手冊；出院后患者通過隨訪群向護士或醫(yī)生提問；患者出院后1個月、3 個月、6 個月護士進行電話/微信隨訪，了解患者病情，提醒患者遵醫(yī)囑按時服藥、病情自我監(jiān)測、按時復診。

1.3.2 干預組 干預組患者在對照組的基礎上，病房與門診護士合作，通過重視病房—門診患者信息與管理交接環(huán)節(jié)落實出院后半年內(nèi)對患者自我管理情況的持續(xù)監(jiān)測與專業(yè)指導，另外對門診護士的延續(xù)護理工作進行技術理論支持。

1.3.2.1 組建管理團隊 建立組長-副組長-組員的三級組織架構(gòu)。 組長由醫(yī)院1 名護理部主任及1 名心內(nèi)科主任擔任，負責統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實施和監(jiān)督工作；副組長由1 名心內(nèi)科護士長和1 名門診部護士長擔任，負責團隊具體工作協(xié)調(diào)、質(zhì)量管理、醫(yī)務人員培訓及科普等工作實施；組員由5 名心內(nèi)科病房護士及5 名門診護士組成，負責慢性心力衰竭患者的癥狀管理、隨訪、健康教育等，其中1 名病房護士負責病房與門診的互聯(lián)互通，保證出院患者與門診的無縫對接。 團隊中心內(nèi)科主任為中國慢性心力衰竭中心核查認證專家，心血管專科護士均取得青島市及以上心血管專科護士資格證書，門診護士均經(jīng)過醫(yī)院慢性心力衰竭護理培訓并取得合格證書。

1.3.2.2 門診護士延續(xù)護理技能培訓與指導 對心血管專科護士進行理論、實踐培訓。理論培訓內(nèi)容包括慢性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、病情監(jiān)測、容量管理、飲食和用藥指導、患者自我管理指導等；實踐技能培訓包括心臟及體格檢查、超聲心動圖報告與慢性心力衰竭相關血液監(jiān)測指標的判讀、呼吸功能訓練技術、準備運動及整理運動指導技術、6min 步行距離測試及訓練技術、心肺復蘇技術及自動體外除顫儀（automated external defibrillator,AED）的使用等。 培訓完成后由慢性心力衰竭醫(yī)療專家與護士長共同考核，考核合格后方可上崗。并建立病房—門診協(xié)作式管理團隊微信群，針對疑難案例進行交流、指導，新知識新技能進行及時培訓。

1.3.2.3 實施病房—門診協(xié)作式管理 （1）制定個體化延續(xù)護理方案： 出院當天根據(jù)評估結(jié)果對患者的飲食、服藥、康復運動、生活習慣等進行詳細的出院指導，建立并填寫門診-病房慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫。 （2） 暢通病房-門診患者信息共享： 聯(lián)動護士于患者出院當天在門診-病房慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫對患者住院信息進行核對，電話通知門診進行對接；邀請患者加入“護心小愛（AI）”慢性心力衰竭患者管理平臺，該平臺每日提醒患者進行血壓、心率、體重、癥狀體征評估（呼吸、睡眠、咳嗽、水腫、食欲、身體疲憊）情況登記，并提供服藥與復診提醒及打卡服務。 門診護士核實并而完善患者的健康檔案， 發(fā)現(xiàn)問題及時在數(shù)據(jù)庫更正，發(fā)放門診時間安排及患者復診計劃表。 （3）門診護士主導的慢性心力衰竭患者延續(xù)護理：①患者健康教育管理：患者就診時，門診發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，通過評估—演示—練習/復述—指導—再次練習/復述的方法教會患者慢性心力衰竭的自我護理技能。 如對容量管理欠佳的患者進行容量失衡危險性、 監(jiān)測體質(zhì)量和尿量等相關知識與技能的培訓；對運動恐懼的患者進行日常鍛煉頻率與強度的指導。建立慢性心力衰竭患者宣教群，進行每周一次健康宣教，患者可自由在群內(nèi)提問問題，由協(xié)作式管理團隊成員進行解答；每月舉辦病友會，以同伴教育的方式相互交流，預防慢性心力衰竭再次加重。②患者復診管理：門診護士在患者復診前1 周提醒患者復診，提高患者復診率；在患者復診前由門診護士協(xié)助醫(yī)師評估患者癥狀與體征，核查患者“護心小愛（AI）”慢性心力衰竭患者管理平臺癥狀登記與服藥打卡情況， 根據(jù)結(jié)果確定患者居家自我護理計劃和健康教育內(nèi)容，并將其上傳至數(shù)據(jù)庫，與病房護士共享；復診過程中如門診護士遇到無法解決的問題，可通過病房—門診協(xié)作式管理團隊微信群，由門診護士提出業(yè)務指導或現(xiàn)場會診的邀請，心內(nèi)科護士長選派心血管專科護士予以業(yè)務指導。③患者隨訪管理：門診護士在患者出院后2 周、1 個月、3 個月和6 個月復診時進行面對面隨訪， 通過查看患者“門診-病房慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫”和“護心小愛（AI）”管理平臺記錄信息，對患者慢性心力衰竭管理情況進行調(diào)研和指導。

1.4 評價指標

1.4.1 患者心功能 以左室射血分數(shù)(1eft ventricular eiection fraction，LVEF)、6 min 步行試驗(6 minute walking test，6MWT)、B 型鈉尿肽（B-type Brain Natriuretic Peptide，BNP）結(jié)果判定患者心功能。通過超聲心動圖評估左室射血分數(shù)，正常＞50%，數(shù)值越低，代表心功能越差；以6MWT 測定患者活動耐量來評定其心功能，評價標準根據(jù)2002 年美國胸科學會推出的6MWT 應用指南［12］，即6 min 步行距離350～400 m為活動耐量輕度受限，250～349m 為活動耐量中度限，150～249m 為活動耐量重度受限，≤149m 為活動耐量極重度受限； 采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定BNP，BNP 正常值＜100ng/L，當心力衰竭急性發(fā)作時，BNP水平反射性地增高。 BNP 越高代表患者心功能越差，慢性心力衰竭越嚴重。

1.4.2 患者自我護理行為 自我護理行為由中文版心力衰竭患者自我護理行為量表 （self-care of heart failure index，SCHFI ）評價。 該量表由REIGEL 等編制，經(jīng)陳巍等［13］翻譯修訂成中文版，該量表包括3 個維度，即自我護理維持、自我護理管理和自我護理信心，共22 個條目。 除自我護理管理中的2 個條目采用Likert 5 級評分法 （0-未意識到、1-較慢、2-較快、3-快、4-非常快）外，其余條目均采用Likert 4 級評分法 （1-從不、2-偶爾、3-經(jīng)常、4-總是或每天）。每個維度的得分根據(jù)公式轉(zhuǎn)為標準化100 分制，標準得分=（實際得分-該項目最低分）/（該項目最高分-該項目最低分）×100，得分越高說明自我護理行為越好。

1.4.3 患者按時復診率和6 個月內(nèi)再入院率 患者按時復診率=遵醫(yī)囑按時復診次數(shù)/醫(yī)囑要求復診總次數(shù)×100%（患者在規(guī)定復診時間及前后3d 到醫(yī)院復診視為按時復診）；6 個月內(nèi)再入院率指以慢性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作為主要診斷的入院事件， 在干預結(jié)束時統(tǒng)計兩組的再入院率， 再入院率=再入院人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 資料收集方法

出院當天，由心內(nèi)科責任護士完成兩組患者基本資料、心功能評價指標、心力衰竭患者自我護理行為量表的收集；出院6 個月后復診時，由門診護士收集和匯總心功能評價指標，并指導患者完成自我護理行為量表的填寫，并統(tǒng)計按時復診率及再入院人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，由雙人核對的方式錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗組間比較；計量資料符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)和標準差（x±s）進行描述，采用獨立樣本t 檢驗比較，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能比較

兩組患者心功能組內(nèi)和組間比較見表1。由表1可見，干預組患者出院時和出院6 個月6 min 步行試驗、左室射血分數(shù)和B 型鈉尿肽組內(nèi)比較，對照組患者出院時和出院6 個月6 min 步行試驗、左室射血分數(shù)和B 型鈉尿肽組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者出院時6 min 步行試驗、左室射血分數(shù)和B 型鈉尿肽組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預組患者出院6 個月6min 步行試驗距離多于對照組、左室射血分數(shù)多于對照組和B 型鈉尿肽低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者心功能組間和組內(nèi)比較 （±s）

表1 兩組患者心功能組間和組內(nèi)比較 （±s）

項目干預組(n=70)對照組(n=66)t P 6 min 步行試驗(m)出院時出院6 個月-0.943 12.088 0.351＜0.001 t P 239.95±30.35 406.85±25.86-17.073＜0.001 248.35±25.77 314.10±22.55-9.118＜0.001左室射血分數(shù)/%出院時出院6 個月0.130 2.008 0.897 0.047 t P 51.05±10.73 61.07±14.40-4.349＜0.001 50.78±13.41 56.07±14.65-2.049 0.044 B 型鈉尿肽(pg/mL)出院時出院6 個月0.125-2.089 0.902 0.043 t P 108.65±37.11 51.01±34.68 5.212＜0.001 107.27±32.88 74.59±36.68 3.419 0.003

2.2 兩組患者自我護理行為得分比較

兩組患者自我護理行為得分比較見表2。由表2可見，兩組患者出院時自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預組患者出院6 個月時自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心得分高于出院時，干預組患者出院6 個月時自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心得分高于對照組，組內(nèi)和組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者自我護理行為得分比較（分，±s）

表2 兩組患者自我護理行為得分比較（分，±s）

項目自我護理維持出院時出院6 個月干預組(n=70)對照組(n=70)t P 34.46±16.08 67.50±14.14-8.487＜0.001 36.71±17.53 48.63±21.70-2.177 0.040-0.463 3.571 0.645 0.001 t P自我護理管理出院時出院6 個月0.374 2.203 0.710 0.033 t P 46.13±14.37 67.17±20.67-4.000 0.001 44.54±14.99 54.88±17.88-2.308 0.030自我護理信心出院時出院6 個月-0.142 2.130 0.888 0.039 t P 51.92±15.38 79.17±18.04-6.068＜0.001 52.58±17.05 66.33±23.36-2.217 0.037

2.3 兩組患者按時復診率和再入院率比較

兩組患者按時復診率和再入院率比較見表3。由表3 可見，干預組患者按時復診率高于對照組、再入院率低于對照組患者，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者按時復診率和再入院率比較 （/%）

3 討論

3.1 病房門診協(xié)作式管理可改善患者心功能

實施病房門診協(xié)作式管理后，干預組患者出院6 個月后心功能狀態(tài)優(yōu)于對照組，與王薇等［14］報道結(jié)果接近。分析原因可能為，病房門診協(xié)作式管理將病房內(nèi)的規(guī)范化延續(xù)護理延伸至門診，門診護士接受規(guī)范系統(tǒng)的學習，在提高自身業(yè)務能力的同時，也為患者提供科學性、連續(xù)性的延續(xù)護理服務。病房門診協(xié)作式管理模式的合作性、全面性，使患者在住院時、出院后的疾病管理中均獲得全程的專業(yè)指導，“病房-門診慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫”和“護心小愛（AI）”慢性心力衰竭患者管理平臺的使用，幫助病房與門診護士隨時掌握患者的疾病發(fā)展動態(tài)，及時進行患者延續(xù)護理方案的改變，實現(xiàn)無縫隙管理過程，患者的慢性心力衰竭狀態(tài)得到較好的管控；微信群內(nèi)的健康知識講座、問題咨詢使護患交流更加便捷，患者遇到的問題能夠及時得到解決；病房門診協(xié)作式管理通過病房護士與門診護士聯(lián)合反饋的患者信息、醫(yī)生的動態(tài)評估，及時解決患者存在的健康問題，將護患緊密連接，使患者出院后仍能接受專業(yè)化的心臟康復技能指導，患者復診時可再次接受門診護士的針對性健康教育，該院內(nèi)院外無縫隙式的健康教育與管理模式使患者的疾病知識水平、癥狀處理能力提升，治療依從性提高，進而改善患者的心功能。

3.2 病房門診協(xié)作式管理可提高患者的自我管理能力

國內(nèi)外指南［15-16］均指出，患者自我管理能力直接影響其治療效果和疾病進展，是慢性心力衰竭患者康復的關鍵。 慢性心力衰竭患者的自我管理能力隨著時間推移會日漸減弱，以往的電話隨訪可以定期提醒患者按時服藥、關注自身慢性心力衰竭癥狀變化，但做不到實時提醒，特別是老年慢性心力衰竭患者，由于記憶力減退，時常記不清服藥時間與劑量、慢性心力衰竭癥狀描述不清，出院時健康教育和出院后電話隨訪對提高患者的自我管理能力無效［17］，患者需要規(guī)范化的管理和持續(xù)的關注，才能促進患者積極參與到疾病管理中，提高自我管理意識和管理能力。 病房門診協(xié)作式管理模式重視門診護士在慢性心力衰竭患者延續(xù)護理中的作用，對門診護士進行規(guī)范化培訓，有利于門診護士掌握慢性心力衰竭患者的護理知識，幫助其正確地進行慢性心力衰竭患者飲食、服藥、運動、癥狀檢測與出入量管理等，在患者復診時通過講解、演示等形式為患者提供專業(yè)的健康教育與咨詢服務，形式更直觀易懂，患者接受度高，從而在一定程度上改善患者治療依從性；同時，病房門診協(xié)作式管理模式的實施加強病房與門診的鏈接，實現(xiàn)雙方“零距離、零障礙”溝通和全程無縫隙護理的建立，病房與門診護士均能夠及時為患者提供滿足其自身需求的慢性心力衰竭相關知識，能夠提高患者慢性心力衰竭自我管理的規(guī)范性和有效性，潛移默化影響患者改變不良生活方式，從而提高患者的自我管理能力，與嚴莉等［18］研究結(jié)果一致。

3.3 病房門診協(xié)作式管理模式可提高患者按時復診率、降低6 個月再入院率

以往慢性心力衰竭患者都是按照出院前醫(yī)生的出院醫(yī)囑定期復查，又因工作繁忙、交通不便、掛號困難等原因，發(fā)現(xiàn)異常再復查處理，反復惡性循環(huán)，對患者的疾病轉(zhuǎn)歸極為不利。本研究結(jié)果顯示，實施病房門診協(xié)作式管理模式后， 干預組慢性心力衰竭患者按時復診率顯著高于對照組（P＜0.001），表明病房門診協(xié)作式管理模式對提高患者按時復診率、規(guī)范疾病治療起到良好的作用。 該模式中病房護士隨訪時告知患者及家屬定期復診及其重要性， 門診護士對復診與掛號流程更為熟悉，在患者復診前1 周由門診護士再次提醒，并協(xié)助患者解決不會網(wǎng)上預約掛號、掛號困難等問題，提高患者的按時復診率；門診護士在患者就診等待期間預先了解患者醫(yī)療健康信息，從而在患者就診時讓醫(yī)生更了解患者的情況，節(jié)約患者就診時間，在提高患者就診效率的同時，與病房同質(zhì)化的延續(xù)護理、良好就診體驗也對促進患者按時復診也有積極作用。 每次復診后門診護士、病房護士和醫(yī)生對患者情況進行復盤，動態(tài)調(diào)整治療和隨訪方案， 通過對慢性心力衰竭患者的規(guī)范化管理，長期監(jiān)測相關指標，如體重、血壓、心率等，結(jié)合患者教育及綜合管理，患者的自我管理能力和心功能得到改善，從而降低患者出院后6 個月內(nèi)的再入院率［17］。

4 結(jié)論

病房門診協(xié)作式管理模式在病房與門診護士之間進行患者健康信息交換，保證信息的延續(xù)性，實現(xiàn)病房與門診間的資源整合，有機互補。 該模式的實施實現(xiàn)出院后的無縫隙式管理， 起到控制疾病、督促評估、有效溝通、優(yōu)化治療等效果，從而有效提高慢性心力衰竭患者的心功能和自我管理能力，改善患者的治療依從性，提高患者按時復診率，降低再入院率。 該管理模式充分利用門診的優(yōu)勢資源，為患者進行連續(xù)的慢性心力衰竭健康指導與監(jiān)督管理，同時也實現(xiàn)門診護士的專業(yè)價值，值得在臨床中推廣應用。