曾勝運用血熱濕毒理論治療表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑相關性皮疹經驗

梁益輝,曾 勝

(廣東省梅州市第二中醫醫院,廣東 梅州 514031)

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFRTKI)是EGFR突變陽性的晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的一線治療方案,其主要不良反應表現為腹瀉、口腔黏膜炎、皮疹、甲溝炎、肝損傷等,其中皮疹是較常見的不良反應[1]。臨床常用抗組胺藥、激素類藥物、抗生素等治療EGFR-TKI相關性皮疹,但此類藥物容易引起頭暈、嗜睡等不良反應。

中醫藥治療EGFR-TKI相關性皮疹有較好的療效[2]。花寶金教授認為EGFR-TKI相關性皮疹屬虛實夾雜、本虛標實之證,陰虛血燥在內為本,濕毒之邪結聚在外為標[3]。治療時予扶正祛邪、標本兼治,可使人體恢復陰陽平衡的狀態,取得良好的療效。

曾勝,主任中醫師,廣東省優秀中醫臨床人才,廣州中醫藥大學兼職教授,從事中醫內科臨床與教學工作30余年,擅長常見內科疾病的中醫診療。2018年我院成立“曾勝名中醫傳承工作室”,通過傳幫帶方式整理、總結其學術思想和臨證經驗,以便臨床驗證和推廣。曾師通過長期的臨床觀察發現,服用EGFR-TKI靶向治療出現皮疹的肺癌患者,應用中藥治療效果顯著。筆者有幸跟隨曾師臨證學習,記錄其針對EGFRTKI相關性皮疹的臨證經驗,現總結如下。

1 對EGFR-TKI相關性皮疹病因病機的認識

EGFR-TKI相關性皮疹指服用靶向藥物后引起的皮疹,西醫診斷為藥物性皮炎,屬于中醫“藥疹”范疇,現代中醫也將其稱為“藥毒疹”。《諸病源候論》首先提出“中藥毒”的概念,指中藥的偏性。結合患者皮疹暗紅、瘙癢,多伴有口腔黏膜糜爛疼痛、腹瀉等癥狀,曾師認為EGFR-TKI藥物屬于“藥毒”,其引起的皮疹為“藥毒疹”[4-5]。曾師觀察臨床病例,總結出EGFRTKI相關性皮疹的主要中醫癥狀有顏面、胸背部皮疹暗紅,瘙癢,甚則紅腫疼痛,或有膿皰,皮膚油膩,心煩失眠,口臭,便秘或大便稀爛臭穢,小便黃赤,舌絳紅,苔黃膩,脈細滑數。

1.1 陰虛血熱,本虛標實 EGFR-TKI相關性皮疹的病機在于陰虛血熱在內,濕毒之邪蘊結于皮膚,顯露在外。肺為嬌臟,喜潤惡燥,外合皮毛,藥毒多為火熱之毒,火毒內蘊,耗傷津液,燔灼營血,久則陰虛于內；火熱之毒郁于肌膚,邪氣不能外透,則發為皮疹,顯露于外。熱毒內盛,熱微則癢,熱盛則痛,故皮色暗紅瘙癢,甚則紅腫疼痛或有膿皰；因熱毒屬陽,發越于上,故以頭面部、頸項部、胸背部多發；毒熱灼傷陰液,陰虛血熱,則舌絳紅、脈細數。

1.2 病位在肺,外合皮毛,與心、脾相關 《素問·陰陽應象大論》曰:“肺生皮毛。”《素問·五臟生成》曰:“肺之合皮也,其榮毛也。”肺主宣發,通調水道,合皮毛,人體皮膚出現的病變與肺生理功能的異常有關。朱丹溪認為“火熱出于臟腑”。火毒之邪內郁日久,影響水濕運化,加之藥毒損傷脾胃,運化失司,濕毒蘊結于內,郁蒸肌膚,皮疹更盛。熱毒夾濕,濕性黏滯,則皮膚油膩；濕熱蘊結脾胃中焦,則口臭,便秘或大便稀爛臭穢,舌苔黃膩；熱擾心神,則心煩失眠,小便黃赤。故EGFR-TKI相關性皮疹的病機關鍵在于陰虛血熱,濕毒蘊結于皮膚,與心、脾、肺密切相關。

2 辨證治療

整體觀念、辨證論治是中醫的基本原則。治療藥毒疹時,應聯合全身和局部辨證,綜合患者的臨床表現及舌脈,其病機在內表現為陰虛血熱,在外表現為濕毒蘊結。因此,曾師認為治療應以滋陰清熱、涼血解毒、燥濕止癢為主。中醫素有“有諸內必形之于諸外”之說,《素問·至真要大論》亦有“內者內治,外者外治”的說法,故治療時采用內外合治、全身與局部治療相結合的方法。

2.1 內治以滋陰涼血,清熱解毒 方用四物消風飲加減,基本方:當歸、川芎、生地黃、防風各10 g,白芍、蒺藜、白鮮皮、牡丹皮、赤芍各15 g,荊芥、蟬蛻、甘草片各5 g,徐長卿、茯苓各20 g。方中四物湯養血活血,赤芍、牡丹皮滋陰涼血,荊芥、蒺藜、蟬蛻祛風止癢,防風、白鮮皮養血祛風,茯苓健脾除濕,徐長卿祛風解毒,甘草解毒、調和諸藥,全方共奏滋陰涼血、清熱解毒之功。根據患者臨床表現的偏重,可辨證為偏于風熱、陰虛、血虛、毒熱、濕熱等,隨證加減用藥。

2.2 外治以清熱燥濕,解毒止癢 方用自擬解毒消疹方,基本方:黃柏、苦參各30 g,路路通、蛇床子、地膚子、百部各20 g。煎水熏洗或濕敷。方中重用黃柏、苦參清熱解毒、燥濕止癢,路路通、蛇床子、地膚子祛風止癢,百部殺蟲止癢,全方共奏清熱燥濕、解毒止癢之功。《理瀹駢文》曰:“外治之理,即內治之理,外治之藥,亦即內治之藥,所異者法耳。”外用藥通過肌膚滲入體內,發揮治療作用,且局部用藥能使藥效直達病所,對局部病變療效更好,亦不會產生毒副作用。外治法多使用劑量較大、藥性較烈、對胃腸道有刺激作用的藥物。

3 病案舉隅

患者,男,53歲,2018年8月8日就診。患者2018年6月確診為“右肺腺癌肝轉移,EGFR檢測Exon19突變”,于6月30日開始口服吉非替尼片靶向治療。8月初患者開始出現顏面部及雙下肢皮疹、瘙癢,當地醫院給予“氯雷他定＋潑尼松”抗過敏治療,效果欠佳,故來診。癥見:頭面部、雙下肢廣泛皮疹,色暗紅,部分可見膿皰,瘙癢,顏面皮膚油膩,神疲乏力,胸脘痞悶,大便黏滯不爽,小便黃赤,舌暗紅,苔黃膩,脈細滑數。中醫診斷:藥毒疹。治法:清熱燥濕,涼血解毒。內服處方組成:當歸、川芎、生地黃、防風、蜂房各10 g,赤芍、蒺藜、白鮮皮、牡丹皮各15 g,荊芥、蟬蛻、甘草片各5 g,茯苓20 g,薏苡仁30 g。7劑,每日1劑,水煎分3次溫服。外用處方組成:黃柏、苦參、路路通各30 g,蛇床子、地膚子、百部、白芍、蒼術各20 g。6劑,每日1劑,煎水外洗全身。2018年8月14日二診:患者雙下肢皮疹已全部消退,唯顏面部仍有散在暗紅色皮疹,瘙癢不甚。原方繼續用藥1周后皮疹基本消退,后堅持在我院門診行中藥治療。隨訪至今,患者因吉非替尼耐藥,已更換3代靶向藥物治療(甲磺酸奧希替尼片,80 mg,每日口服1次)。

按語:該患者服用靶向藥物后出現皮疹,是酪氨酸激酶抑制劑藥物常見的不良反應之一,嚴重影響患者的生活質量。曾師在診治過程中遵循整體觀念和辨證論治的原則,全身辨證為陰虛毒熱,局部辨證為血熱濕毒。治療時中藥口服聯合外洗,內調營血,外祛濕毒,內治以清熱燥濕、涼血解毒為主,方用四物消風飲加減。外治則以清熱燥濕、殺蟲止癢之藥局部應用。因患者偏于濕熱,故在內服方基礎上重用茯苓、薏苡仁,外用方基礎上加蒼術祛濕,以加強祛濕功效。

4 小結

EGFR-TKI相關性皮疹屬于中醫“藥毒疹”范疇。曾師認為其病機在內表現為陰虛血熱,在外表現為濕毒蘊結,治療當全身與局部辨證相結合,內治以滋陰涼血、清熱解毒為主,外治以清熱燥濕、解毒止癢為主,臨證當“觀其脈證”,靈活加減應用。