徐云霞從脾腎論治經行泄瀉經驗※

卞景新,徐云霞

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥230031)

經行泄瀉指在月經來潮前或月經期規律性出現腹瀉,每日數次,大便不成形,甚至為水樣便,隨著月經結束癥狀自行消失[1]。該病常見于青春期女性,亦可見于育齡期女性,癥狀周期性反復出現為其臨床特點。該病在西醫婦產科學中可參見經前期綜合征[2],現代醫學認為該病可能與卵巢激素功能失調、社會心理等相關。目前暫無有效治療方法,主要通過調整生活狀態及心理輔導治療,療效不顯著。該病雖具有一定的自限性,依然可在一定程度上影響患者生活質量及工作效率等,應予以必要的關注及有效的治療。中醫治療該病通過辨證論治,應用經方隨癥加減,結合穴位艾灸等綜合治療,可有效緩解患者的不適癥狀及緊張情緒。

徐云霞,新安徐氏婦科流派第5代傳承人,自幼受其祖父——國家級名老中醫徐志華教授的熏陶及指點,年少時即開始跟師抄方,勤思善悟,盡得家傳,又有扎實的西醫臨床基礎,已從事臨床工作近20年,取中西所長,對婦科疾病的診治有獨到之處。徐師以自擬方治療經行泄瀉,臨床效果明顯,頗得患者青睞。余有幸跟診徐師,獲益匪淺,現淺述徐師對經行泄瀉病因病機的認識及臨證經驗,并附病案1則,與各位杏林同道分享以共勉。

1 病因病機

經行泄瀉主要病因為脾虛,脾虛無力化濕,水濕積盛則發為泄瀉[3]。《陳素庵婦科補解·調經門》最早記載“經行泄瀉”病名[4]。徐師通過研習古今中外研究成果,并總結臨證經驗,認為經行泄瀉的發生與脾、腎、肝有關[5],主要責之于脾腎虛弱。該病以虛證為主,多見脾虛及脾腎兩虛,臨證時應先辨病位、辨臟腑,根據大便的性狀、泄瀉的時間及其他兼癥等辨明脾虛或腎虛,同時辨其主次輕重；亦有部分肝郁氣滯者,脾胃之氣亦虛,故實為本虛標實。

1.1 脾腎兩虛 腎與脾相互資生、相互促進。腎所藏之精為先天之本,主生殖；脾主運化水谷精微,化生氣血,充養五臟六腑、周身經脈、四肢百骸、筋肉皮毛,為后天之本；脾腎功能協調,以先天資助后天,后天充養先天,使機體充盛。若脾腎功能失于協調,脾氣虛,或腎陽不足以溫運脾陽,火不暖土,則中運乏權,運化失司,水濕內停；又脾虛氣血化生乏源,無以濡養臟腑,則虛者更虛；且經血將至之際,氣血下注血海、沖脈、任脈、胞宮,則脾腎愈虛,水濕停聚,行于腸間,發為泄瀉[6]。

徐師強調,婦科月經病的論治不僅要辨明病因病機,還要密切結合女性月經周期機體氣血變化及腎的陰陽消長規律。經前期氣血陰陽俱長[7],陰血不斷積蓄以充盈血海,氣屬陽,陽長則溫煦子宮,還可促進子宮內膜轉化以備受孕或推動陰血運行以行經,同時可分消胞宮瘀濁、水液,保障陰陽正常消長運動。陽氣在月經來潮時達到頂峰,經血有陽氣的推動得以排出。若經行陽氣不足,則經水排出不利,水濕濁液亦滯留胞脈,求于胃腸以助代謝水濕,故出現泄瀉。此乃濕氣盛,所以先泄水而后行經[8]。

1.2 脾虛肝郁 肝脾病機傳變聯系緊密。肝藏血,主疏泄,疏通血脈,宣泄氣機,升降有序,則氣血和暢；脾化生氣血,除濡養全身外,還有部分儲藏于肝；天癸已至,須有足夠的陰血下注于血海,肝血又為女子經血之本,故脾土正常運化,肝木疏泄有度,二者相互協調,氣血沖和,血脈流通,經血方能如期而至[9]。徐師常道“女子以肝為先天,以血為用”,經前期及經行時氣血下行蓄積于下焦,脾之氣血虧虛；氣血下注沖脈,變化急驟,肝疏泄不及,氣機失于調達,氣滯則肝郁,故可見各種情志失常、煩躁易怒等[10]。此時肝血相對不足,肝氣偏旺,肝木侮土,影響脾運化水液的功能,則發為泄瀉。

2 臨證經驗

醫者多用參苓白術散治療脾虛泄瀉?！稘幘V目·調經門》即用參苓白術散治療女性脾虛經行泄瀉[11]。徐師認為,參苓白術散主治脾胃素虛者,除有泄瀉表現外,飲食不化、胃脘痞滿等脾胃癥狀突出；而經行泄瀉者,并非癥狀持續存在,即脾胃虛之不甚[12],且月經周期氣血變化、腎之陰陽消長與之直接相關,故需從脾腎氣血論治,調經止瀉。徐師治療經行泄瀉,一則健脾化濕,養血調經。脾虛無力化濕,脾健則濕邪無以生；脾虛氣血化生無源,血海不能如期充盈,或天癸至而不盛,則月經量少或經色淡,故健脾的同時還需養血調經。二則溫煦腎陽兼以疏肝理氣。腎為五臟陰陽之本,腎陽不足以溫煦脾陽,不能溫化水濕,則見泄瀉、腰酸；腎陰不足以滋養肝陰,則見肝郁；若兼肝郁氣結,則須加疏肝理氣之品。徐師自擬調經止瀉方治療經行腹瀉。藥物組成:太子參、麩炒白術、茯苓、熟地黃、補骨脂、枸杞子、炒白芍、當歸各10 g,炙黃芪20 g,懷山藥15 g,川芎、炙甘草各6 g。方中太子參、黃芪益氣健脾；白術、茯苓與山藥配伍,補氣健脾除濕,治療脾氣虛弱所致的食少便溏、倦怠乏力等證。當歸補血活血、調經止痛,與黃芪配伍可補氣生血；當歸與熟地黃、白芍、川芎配伍,組成四物湯以補血活血調經；川芎活血行氣,為血中氣藥,與白芍相伍可達平肝理氣之效；枸杞子補肝腎、益精血,與熟地黃、當歸同用可增益精養血之力；補骨脂溫脾腎之陽以止瀉；炙甘草甘緩、益脾氣、調和眾藥。諸藥共用,有健脾止瀉、養血調經之功。腎陽虛甚者,如見腰膝酸軟、宮寒肢冷等,可加菟絲子、巴戟天等補腎暖宮、溫經散寒；肝郁者,可加柴胡、醋香附等疏肝解郁、調經止痛。

3 病案舉隅

患者,女,15歲,2019年8月2日初診。主訴:反復經期腹瀉1年余。患者平素月經周期基本規律,13歲月經初潮,28～32 d行經1次,行經6～7 d,月經量中等,色淡紅,經期陣發性下腹痛,日作數十次,瀉后痛減,伴腰酸、乏力,經期腹瀉6～7次/日,大便稀薄,甚則呈水樣便,無明顯腥臭味。平素偶有大便稀,或為飲食生冷后腹瀉。否認性生活史。末次月經2019年7月13日。患者訴白帶量稍多,色白,質黏、無異臭,綿綿不斷,無其他不適癥狀,因經期將近,恐經期腹瀉,不堪其擾,特來就診。淡紅舌,舌邊見齒印,薄白苔,脈濡。中醫辨證為脾胃虛弱、氣血不足,治以健脾和胃、益氣養血。方藥:太子參、麩炒白術、蒼術、茯苓、懷山藥、鹽杜仲、續斷片、炒白芍、醋香附、當歸、雞血藤各10 g,川芎、陳皮、炙甘草各6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分兩次溫服。2019年8月18日二診:末次月經8月12日,期量如常,見小血塊,色暗紅,伴腹痛,腰酸,乏力。行經期仍大便溏泄,日行四五次,泄后乏力、腰酸更甚,不思飲食,勉強進食后惡心欲吐,近幾日夜寐欠佳,多夢,小便尚調。舌質淡紅偏白,舌邊見齒印,苔白膩,脈沉細。辨證為脾腎兩虛、氣血不足,治以健脾補腎、益氣養血。方藥:太子參、麩炒白術、茯苓、熟地黃、炒白芍、補骨脂、枸杞子、茯神各10 g,懷山藥、薏苡仁各15 g,山萸肉、陳皮、炙甘草各6 g。14劑,煎服法同前。囑忌生冷,勿貪涼,生活作息規律。2019年9月5日三診:患者近日飲食、作息基本規律,睡眠較前明顯改善,食欲增加,注意力有所提升。舌質淡紅,苔薄白,脈平。方藥:太子參、麩炒白術、茯苓、懷山藥、川續斷片、枸杞子、炒白芍、當歸、雞血藤各10 g,川芎、陳皮、砂仁(后下)、甘草片各6 g。7劑,煎服法同前。2019年9月19日四診:末次月經9月12日,經行泄瀉較前減輕,2～3次/日,大便軟,基本成型,經量稍增多,腹痛較前緩解,腰酸、乏力亦有所好轉,納寐一般,小便正常。舌淡紅,舌苔薄白,脈平。方藥:太子參、黃芪、麩炒白術、茯苓、熟地黃、炒白芍、補骨脂、枸杞子、當歸各10 g,懷山藥15 g,川芎、陳皮、炙甘草各6 g。14劑,煎服法同前。

按語:該患者為青少年,反復經期腹瀉1年余,平素飲食生冷后腹瀉,攝生不慎,損傷脾陽；經期脾虛愈甚,則泄瀉更重；月經色淡,經期見腰酸,說明伴有腎虛,初診時考慮月經約1周后至,經前期不宜過補,故治以健脾為主,輔以活血調經。太子參、茯苓、白術、懷山藥益氣健脾,蒼術燥濕健脾以止帶,杜仲、續斷補腎強腰,白芍、川芎、香附、當歸、雞血藤行氣活血調經,陳皮、炙甘草理氣健脾、調和脾胃。初診服藥畢,經行泄瀉稍有緩解,但仍有腹瀉。二診為經后,經后血?？仗?血虛不能濡養筋肉,故見腰酸乏力,血不養神,則夜寐多夢,治以健脾補腎、養血安神。方藥在益氣健脾基礎上,以熟地黃、補骨脂、山茱萸、枸杞子益精填髓、補益肝腎,茯神寧心安神,薏苡仁健脾行氣和胃。三診時患者調整生活作息,自覺整體狀態改善,遵醫囑服藥,按時復診,繼續予健脾活血方藥治療。四診后患者經行泄瀉明顯好轉,繼續按時復診,后又循上法,以健脾補腎、益氣養血之調經止瀉方加減,內服2個月,隨訪3個月經行泄瀉未再發。

4 小結

徐師治療經行泄瀉時,將健脾補腎調氣血貫穿全程。腎為五臟陰陽之本,故徐師治療脾腎兩虛所致經行泄瀉時,強調補腎陽的重要性；臨證施治不拘于脾胃,亦重視調補周身氣血。女子以血為用,以肝為本,肝主疏泄,調暢氣機功能可影響脾胃運化,可謂穩抓病機,縱橫全局,綜合調理。新安徐氏婦科流派的主要學術思想之一即婦科病“從瘀論治”[13],善用活血化瘀論治各種婦科疾病,常以活血之法通暢氣血。徐師在論治該病時,亦應用活血調經之法。徐師總結先賢之經驗,臨證時密切結合月經周期氣血陰陽的變化規律,養血、活血各有側重。