戴寧辨證論治少弱精子癥臨床經驗※

李宏陽,戴 寧

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

近年來,國內外多種報道指出,男性精子質量呈下降趨勢。《人類精液檢查與處理實驗室手冊》將精子濃度低于20×106/m L稱為少精子癥；將A級(快速向前直線運動精子)＜25%,或A＋B(快速直線運動＋慢性直線運動)＜50%稱為弱精子癥。臨床中二者多伴隨發生,稱為少弱精子癥,是引起男性不育癥的主要原因[1]。現代研究表明,少弱精子癥的病因有生殖道感染、免疫因素、精索靜脈曲張、內分泌失調等[2],臨床多采用抗感染、手術、激素等對癥治療,但伴有一定不良反應且病情易反復,臨床總體療效不佳。

戴寧教授為安徽省首屆江淮名醫,從事臨床工作30余年,擅長運用以中醫藥為主的中西醫結合療法診治男科疾病,尤其治療少弱精子癥有豐富的臨床經驗。現將戴寧教授辨證論治少弱精子癥的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

中醫中無少精子癥、弱精子癥病名,古代醫家及相關文獻多將少精子癥歸屬于“精少”“精薄”范疇,弱精子癥歸于“精寒”“精冷”范疇[3]。前賢多從“命門火衰,精液清冷”立論。如《諸病源候論》載:“丈夫無子者,其精清如水,冷如冰鐵,皆為無子之候。”清·汪昂言:“無子皆由腎冷精衰。”現代醫家在繼承古人思想的基礎上,結合當代醫學技術,提出許多新的見解。如王琦教授認為該病以腎虛夾濕、熱瘀毒蟲為主要病機,為治療少弱精子癥提供了新的思路[4]。曹開鏞[5]提出該病主要病機為腎精虧損、腎氣不足、心腎不交、心脾兩虛、脈絡不通。崔云教授認為,肝郁氣滯、疏泄失常是其主要病機,多從“肝腎同源”論治[6]。

結合前人觀點,戴寧教授認為,少弱精子癥的病因不外先天不足和后天失養兩方面。先天不足主要指腎精虧虛,如《素問·上古天真論》載:“丈夫八歲,腎氣實……二八天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子。”朱丹溪謂:“有精虛精弱不能成胎。”腎藏精,為生殖之本,腎精氣盛衰直接關系生殖功能及生長發育。先天稟賦不足,腎精虧損,則生殖功能減退,精少而不育。戴寧教授指出,單純腎精虧虛是引起少弱精子癥的關鍵因素,而情志飲食失調所致后天失養是其另一重要因素。現代生活節奏加快,各類壓力與日俱增,易使男性情緒失調,傷及肝木,肝木郁而乘后天脾土,同時現代人多過食肥甘厚膩之品,后天失養,脾失健運,清陽不升,濕濁不化,痰瘀阻滯,精道不行,導致近年來少弱精子癥的發病率顯著升高[7]。正如明·武之望《濟陰綱目》所云:“聚精之道,一曰寡欲,二曰節勞,三曰息怒,四曰戒酒,五曰慎味。”戴寧教授強調精有先天、后天之分,二者皆封藏于腎,先天之精的充養有賴于后天之精,即“受五臟六腑之精而藏之”,《臨證指南醫案》曰:“蓋胃為水谷之海,納食不旺,精氣必虛。”后天之精即水谷之精,后天之精的化生亦有賴于先天之精。綜上,少弱精子癥本虛以脾腎不足、生精減少為主,標實以濕熱、瘀血、肝郁多見,精道阻滯,而致排精減少、精子活力受限,由虛致病,又由病致虛,虛實夾雜,以虛為主,病位在精室,以脾、腎為重,與肝密切相關。

2 辨證論治

依據上述病因病機,戴寧教授將少弱精子癥分為腎精虧虛證、脾腎兩虛證、濕熱蘊結證、瘀血阻絡證、肝氣郁結證5種證型,秉承“陽化氣,陰成形”理論,立補腎填精、健脾助運之法[8],以聚精湯(自擬方,由熟地黃、黨參、黃芪、續斷、紫河車、枸杞子、五味子、炒菟絲子、炒車前子、當歸、丹參等組成)為基礎方,隨癥加減,臨床效果顯著。方中熟地黃填精益髓；續斷、紫河車陰陽雙補,化源不竭；菟絲子、枸杞子、五味子、車前子取五子衍宗丸之意,一取補腎益精之效,二取車前子清熱利濕之功；黨參、黃芪健脾益氣,補后天以養先天；當歸、丹參補血活血,血充則精旺。全方共奏補腎填精、益氣活血、清濕熱之功。

2.1 腎精虧虛證 臨床診斷要點為精子量少,活力低下,精子畸形率偏高,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心發熱,夜寐欠安,頭暈耳鳴,舌紅,少苔,脈細數或細。治療以滋腎填精為主,方用自擬聚精湯加減,加天冬、麥冬、鱉甲增強滋陰之功,佐牡丹皮、白薇清虛熱。

2.2 脾腎兩虛證 臨床診斷要點為精液稀薄,精子稀少,活力欠佳,手足不溫,畏寒,自汗便溏,小便清長,常伴有性功能下降,陽痿早泄,舌淡,苔薄白,脈沉細。治療以溫補脾腎為主,方用自擬聚精湯合補中益氣湯加減。

2.3 濕熱蘊結證 臨床診斷要點為精液黏稠,精子活力明顯下降,精子稀少,陰囊潮濕,尿頻,尿急,小便短赤,大便黏膩不爽,精液常規多提示液化時間延長,白細胞(＋＋)以上,舌紅,苔黃膩,脈滑數。治療以清利濕熱、補腎填精為主,方用自擬聚精湯合程氏萆薢分清飲加減,以增清熱利濕之功。

2.4 瘀血阻絡證 臨床診斷要點為精子稀少,活力欠佳,少腹、會陰部等部位墜脹不適,口燥咽干,偶有患者出現排精不暢或射精痛,體格檢查多見精索靜脈曲張,舌質暗或紫,有瘀點、瘀斑,脈澀或弦。治療以活血化瘀、補腎填精為主,方用自擬聚精湯加三棱、大血藤、水蛭、川牛膝等活血破血藥物,以增化瘀通絡之功。

2.5 肝氣郁結證 臨床診斷要點為精子量少,活力欠佳,情志不舒,煩躁易怒或抑郁緊張,夜寐難安,常嘆息,胸脅不適,常伴有性欲減退,勃起不堅,舌暗,苔白,脈弦或弦澀。治療以疏肝理氣、補腎填精為主,方用自擬聚精湯加香附、枳殼、郁金等疏肝理氣藥物。

3 論治特點

3.1 注重治療多樣性,主張針藥并治 戴寧教授認為,任、督二脈同起胞宮,統一身陰陽,對六陰六陽經起主導作用,是調整陰陽平衡的首選經脈,陰陽平衡可改善精子的生存環境和發展空間,提高精子活力。針刺治療時穴位多選用關元、氣海、足三里、太沖、三陰交。現代研究表明,針刺治療男性特發性少弱精子癥,能提高患者的生殖功能,提高精子數量與活力[9]。中藥內服配合針刺治療該病,可取得滿意效果,且能縮短治療療程。

3.2 補腎需兼顧陰陽,同時不忘清濕熱、化瘀血 少弱精子癥的病位主要在腎、肝、脾,其中以腎為要,腎盛則精滿。治療時以培補腎陰陽為基本原則,兼以利濕化瘀。明·萬全《廣嗣紀要·調元》曰:“男之弱者,精常不足,當補腎以益其精。”臨床不乏有些醫者求功心切,一味投以補腎壯陽藥物,且用量頗大,然多適得其反。究其原因,一味補陽易暗耗真陰腎水,加劇腎虛征象[10]。傳統補腎法多偏于補腎陽,收效多不明顯,戴寧教授強調平調陰陽,以保證陰平陽秘的動態平衡。戴寧教授指出,濕熱必然影響精液質量,而濕熱清除,精液內環境改善,精液質量亦會隨之恢復。此外,活血化瘀之品可改善局部血液循環,清除有害物質,疏通堵塞的輸精管道,恢復生精功能,還可取活血之力將益腎、除濕、疏肝等藥載至病所,改善全身臟腑功能。因此,臨床治療時需補腎精、清濕熱、化瘀血三管齊下,方能取得良好療效。

3.3 注意疏肝解郁,強調身心同治 肝藏血,腎藏精。《張氏醫通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精；精不泄,歸精于肝而化清血。”即“精血同源”,二者相輔相成,調節生殖功能。肝氣郁結,則疏泄失司,氣滯血瘀,腎精失于肝血充養,致少弱精子癥。戴寧教授指出,隨著社會節奏的加快,工作、家庭等各方面壓力逐漸增加,人們易緊張、發怒、煩躁、抑郁等。臨證所見患者多有很強烈的生育要求,然腎氣虧虛,精癸匱乏,無源生精,致不育。因此,診治該病時要兼顧醫病和醫心,充分了解患者所苦,用藥時可酌情加柴胡等疏肝理氣之品,同時對患者進行合理的心理疏導,減少患者的不良情緒,指導其進行合理的性生活,建立治愈的信心。

4 病案舉隅

患者,男,26歲,2020年11月1日就診。主訴:婚后正常性生活,備孕3年未育,配偶相關婦科檢查未見明顯異常。患者平素腰痛,房事后明顯,手足心熱,口干,煩躁,盜汗,耳鳴明顯,舌紅少苔,脈細數。體格檢查:外生殖器發育正常,附睪無結節,雙側睪丸無壓痛,未見精索靜脈曲張。精液常規檢查提示:精液量為2.5 m L,密度為12.5×106/m L,前向運動精子百分比(PR)為16%。西醫診斷:男性不育癥。中醫診斷:不育(腎精虧虛證)。治以補腎填精、滋陰清熱,方選自擬聚精湯加減。處方:熟地黃、黨參片各20 g,天冬、麥冬各12 g,酒黃精、莬絲子、枸杞子各15 g,茯苓、淫羊藿、續斷片、鹽車前子(包煎)、沙苑子各10 g,紫河車、牡丹皮各8 g。14劑,每日1劑,水煎200 mL早晚溫服。針刺取關元、氣海、足三里、三陰交,取0.35 mm×40 mm一次性毫針(蘇州醫療用品廠有限公司)常規針刺,行平補平瀉,留針20 min,每周2～3次。囑其服藥期間忌煙酒及辛辣刺激之物,規律作息。2020年11月15日二診:患者腰痛、耳鳴改善明顯,手足心熱,仍有煩躁、盜汗不適,舌紅,苔薄,脈細略數。在初診方基礎上加煅牡蠣(先煎)、煅龍骨(先煎)各15 g,郁金、五味子各10 g。繼服14劑,并繼續予以針刺,方案同前,每周2次。2020年12月3日三診:患者腰痛、耳鳴、盜汗消失,情緒穩定,性生活時間延長,舌淡紅,苔薄白,脈象平和。復查精液常規提示:精液量為3.2 m L,密度為23×106/m L,PR為31%。二診方去天冬、牡丹皮、煅龍骨、煅牡蠣、郁金,加鹿角膠15 g(烊化兌服),20劑,煎服法同前,配合中成藥五子衍宗丸。后繼續以該方加減治療2個月,2021年3月初患者來電告知其妻已懷孕。

按語:結合患者主訴、輔助檢查等相關資料,本案診斷明確,辨證以腎精虧虛為主,法當滋腎填精,方選自擬聚精湯。首診以熟地黃填精益髓；淫羊藿補腎壯陽,強腰膝；續斷、紫河車陰陽雙補,化源不竭；菟絲子、枸杞子、沙苑子、車前子補腎益精；茯苓、黨參、黃精補后天以養先天；天冬、麥冬補益腎陰,促精化生,同時防止用藥過于溫燥；佐以牡丹皮除熱。二診時患者煩躁、盜汗仍存,予煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂汗,五味子補腎寧心,郁金調暢情志。三診時患者諸癥好轉,去天冬、牡丹皮等加鹿角膠,配合五子衍宗丸,以增強益腎補髓、蓄養真精之力。隨癥加減,終獲良效。