韓履祺應用調理脾胃氣機升降法治療慢性腎衰竭經驗※

邢大慶,韓履祺

(山西省中醫院,山西 太原 030012)

韓履祺主任是山西省中醫院名老中醫,第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,自幼隨其祖父韓玉輝學醫,后師從著名腎病學家于家菊,運用調理脾胃氣機升降法治療慢性腎衰竭積累了豐富的經驗,并有獨到見解。

慢性腎衰竭指各種慢性腎臟病引起的以腎小球濾過率嚴重下降及與此相關的代謝紊亂和全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征[1]。中醫古籍文獻中并無慢性腎衰竭的病名記載,根據水腫、少尿、惡心、腰痛等癥狀,可將其歸屬于“水腫”“癃閉”“腎勞”“關格”“溺毒”等范疇。韓履祺主任認為慢性腎衰竭可由多種疾病發展而來,或腎虛稟賦不足,或起居無常、勞欲過度,或外邪侵襲,或服用腎毒性藥物,或失治誤治,或他臟久病累及腎等,均可損傷腎。該病病機復雜,病程遷延漫長,常為多種病邪致病,多臟腑同時病變,且虛實夾雜,以正虛為本,以邪實為標,為本虛標實之證。在慢性腎衰竭的發病過程中,脾胃氣機升降失常是導致慢性腎衰竭發生發展及影響其愈后的關鍵病機。一方面,脾運失健,氣血生化無源,后天無以滋養先天,致正氣虛損,脾腎兩虛,呈本虛之證；另一方面,胃失和降,濁陰不能出下竅,導致水濕、濕熱、痰飲、濁毒、瘀血內停,形成標實之證。現將韓履祺應用調理脾胃氣機升降法治療慢性腎衰竭經驗介紹如下。

1 脾胃氣機升降理論基礎

氣是構成人體生命最根本的物質,氣機升降是氣的基本運動形式。氣機升降理論最早源于《黃帝內經》,《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危,故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏,是以升降出入,無器不有。”表明人體生命活動依賴于氣機升降有序,變化有常,從而使臟腑經絡順暢,氣血津液充盈,陰陽營衛調和。氣機升降理論是中醫學理論的重要組成部分,脾胃是人體氣機升降的樞紐,脾主升清,胃主降濁,在整個氣機升降運動中發揮重要作用。脾胃同居中焦,一臟一腑,互為表里,傳化水谷精微,為后天之本,氣血生化之源。脾主運化,胃主受納,脾主升而胃主降,脾胃升降相因,運納協調,通過氣機升降出入,完成納食、消化、吸收、傳輸等一系列生理活動,是維持正常生命活動的關鍵,正如葉天士《臨證指南醫案》所言:“脾宜升則健,胃宜降則和。”[2]《四圣心源·勞傷解》載:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁；胃降則心肺亦降,故金火不滯,火降則水不下寒,水升則火不上熱,平人下溫而上清者,以中氣善運也。”脾胃氣機升降正常,則全身氣機暢達,出入有序,進而維持人體“清陽出上竅,濁陰出下竅；清陽發腠理,濁陰走五臟；清陽實四肢,濁陰歸六腑”(《素問·陰陽應象大論》)。

2 脾胃氣機升降失常與慢性腎衰竭

《素問·六微旨大論》曰:“死生之機,升降而已。”人體氣機升降有序,則陰陽平衡,陰平陽秘,若氣機升降失常,則百病叢生。周學海《讀書隨筆》指出:“升降出入者,天地之體用,萬物之橐龠,百病之綱領,生死之樞機也。”[3]闡釋了氣機升降既是機體功能的生理之本,又是發病致病的病理之源,病邪影響了氣機升降出入,進而影響臟腑功能引起疾病[4]。脾胃同居中焦,通上徹下,斡旋中土,以脾胃為中心,肝、肺、心、腎協調共濟,共同維護人體氣機升降,即《醫學求是》所云:“中氣為升降之源,脾胃為升降之樞軸。”脾胃氣機升降有序,則中土堅固,斡旋有常,精氣得以滋生,水谷得以腐熟,故人體無病,《名醫雜著》亦曰:“胃司受納,脾司運化,一納一運,化生精氣,津液上升,糟粕下降,斯無病矣。”若脾胃氣機升降紊亂,則影響臟腑功能,如周慎齋言:“胃氣為中土之陽,脾氣為中土之陰,脾不得胃氣之陽則多下陷,胃不得脾氣之陰則無運轉。”脾氣不升,則不能運化水谷精微,致脘悶腹脹、四肢無力、肌肉消瘦、大便溏薄等；胃氣不降,則糟粕不能向下傳遞,在上發生噎膈飽脹,在中發生脘痛嘈雜,在下發生便秘、下痢等。故《素問·陰陽應象大論》提出:“清氣在下,則生飧泄；濁氣在上,則生脹。”

韓履祺主任根據多年臨床經驗認為,慢性腎衰竭病位在腎,常累及肺、脾、心、肝及六腑,臟腑虛損是其根本。慢性腎衰竭患者水鈉潴留、代謝產物在體內蓄積致血肌酐、尿素氮升高,是由清陽不升、濁陰不降所致,因此慢性腎衰竭的發生與脾胃氣機升降失常密切相關。腎為先天之本,脾為后天之本,二者相互資生,脾以升清為健,脾不升清則納運失司,氣血生化乏源,后天失養,不能培固先天,終致脾腎兩虛,表現為少氣乏力、脘腹脹悶、肌肉消瘦、大便溏泄等；胃氣以通降為順,胃不降濁,則水濕、濁毒、瘀血內生,濕熱內蘊,久則表現為飽脹噎膈、胃脘嘈雜、脘腹疼痛、口有氨味、惡心、嘔吐、呃逆、反酸、便秘、下利等。

3 調理脾胃氣機升降是慢性腎衰竭的主要治法

韓履祺主任以氣機升降理論為指導,將調理脾胃氣機升降作為慢性腎衰竭的主要治法,提出健脾升清、降逆解毒的治療原則,在臨床中通過調理脾胃氣機升降,以扶正祛邪,攻補兼施,使清升濁降,從而延緩慢性腎衰竭的進展。

3.1 補脾升清,益腎扶正 脾腎兩虛是慢性腎衰竭的根本病機。《靈樞·口問》云:“中氣不足,溲便為之變。”脾虛清陽不升,水谷、水濕運化失司,可見精神不振、乏力、納差、眩暈、水腫等癥；濁陰不降,精微失布,清濁相混外泄,出現蛋白尿、血尿。劉恒瑞《經歷雜論·疼痛辨》曰:“善用兵者,必先屯糧；善治邪者,必先養正。”韓履祺主任應用補脾益腎法,使脾氣健運,清陽得升,濁陰自降,先天得以充養,氣機升降有序,腎關開闔有度。臨床常用黃芪、黨參補氣升陽,茯苓、麩炒白術、炙甘草益氣健脾,升麻、柴胡升提清陽,熟地黃、山藥、山茱萸益腎固本。兼有外感者,加羌活、防風；頭痛者,加白芷、蔓荊子；喜溫惡寒、胃中冷痛者,合附子理中丸；腹脹者,加木香、厚樸；惡心呃逆者,加竹茹、半夏；偏腎陽虛者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天；偏腎陰虛者,加女貞子、墨旱蓮、枸杞子等。韓履祺主任特別強調,補益劑易滋膩礙胃,可適當加入行氣消滯之品,如陳皮、枳殼、砂仁、雞內金等,正所謂“善用補者,補中有開”。此外,理氣行氣之品多辛香溫燥,應注意用藥的選擇與用量的把握,以免耗氣傷陰。

3.2 和胃降逆,宣暢氣機 濁毒內生是慢性腎衰竭的又一病機特點。胃失和降,樞機不利,濕熱、痰濁、瘀毒內壅,可見納差、噯氣、呃逆、惡心、嘔吐、胃脘脹悶或疼痛、大便秘結等癥狀。韓履祺主任臨床常根據病邪性質采用清熱利濕、化痰泄濁、活血化瘀等治法,使胃氣和降,氣機宣暢。濕熱甚者,常用苦杏仁宣利上焦肺氣,氣行則濕化；豆蔻芳香化濕,行氣寬中,暢中焦脾氣；薏苡仁滲濕利水而健脾,使濕熱從下焦而祛；滑石、通草、竹葉甘寒淡滲；半夏、厚樸行氣化濕、散結除滿。納差明顯者,加雞內金、草果；大便不爽者,加藿香、炒萊菔子。痰濁重者,常用半夏燥濕化痰、和胃止嘔,竹茹清熱化痰、除煩止嘔,半夏與竹茹相伍,一溫一涼,化痰和胃,止嘔除煩；陳皮理氣行滯、燥濕化痰,枳實降氣導滯、消痰除痞,茯苓健脾滲濕。胃灼熱、反酸者,加海螵蛸、厚樸；胃中嘈雜者,加黃連、吳茱萸；嘔吐甚者,加丁香、旋覆花。寒熱錯雜、升降失常者,常用半夏散結消痞、降逆止嘔,干姜溫中散邪,黃芩、黃連泄熱消痞,人參、大棗補益脾氣。胃脘痞悶重者,加枳實、木香；反酸者,加海螵蛸、煅瓦楞子；胃脘疼痛者,加醋延胡索、炒川楝子。因慢性腎衰竭病程遷延,久病多瘀,韓履祺主任把活血化瘀貫穿于慢性腎衰竭治療始終,常用桃仁、紅花、丹參、水蛭、大黃等,活血化瘀,通腑泄濁。

4 小結

慢性腎衰竭病程遷延漫長,病機錯綜復雜,因脾腎虛損,脾胃氣機升降失常致諸癥叢生。脾胃升清降濁既是脾胃自身功能的體現,也是臟腑氣機升降出入功能的體現。葉天士《臨證指南醫案》曰:“上下交損,當治其中。”王旭高亦提出:“五臟皆虛,獨治后天脾胃。”慢性腎衰竭患者多久病正虛,實邪壅滯,虛實夾雜,調理脾胃可使脾胃健運,氣機升降有權,氣血調暢通達,腎氣開闔有度,正氣得以恢復,祛邪之力增強[5]。因此,調理脾胃氣機升降是治療慢性腎衰竭的關鍵,在具體運用中既要重視扶助正氣,又要關注祛除邪毒,應始終遵循扶正不留邪、祛邪不傷正的原則。