助產士主導非藥物性分娩鎮痛的研究現狀

何曉婷，羅琳雪

分娩是一個自然的生理過程，但是會給產婦帶來劇烈疼痛。由于懼怕分娩疼痛、缺乏對自然分娩的正確認識，產婦對自然分娩表現出信心不足、焦慮、恐懼，使產婦在沒有明確剖宮產指證下依然選擇剖宮產結束分娩，分娩疼痛依然是無指證剖宮產率的主要比重[1]。分娩鎮痛可以有效減輕分娩帶來的疼痛和恐懼，提高自然分娩率。國內外分娩鎮痛的方法主要有非藥物性分娩鎮痛和藥物性鎮痛，藥物性鎮痛效果雖然明顯，但易使產婦產生發熱、瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈以及新生兒感染等并發癥[2]。相比之下，非藥物性鎮痛效果雖然不如藥物性鎮痛，卻因其并發癥少、費用較低逐漸被推廣及產婦接受。隨著我國生育政策的調整，產婦對分娩有了更理性的思考，不再盲目選擇剖宮產，使剖宮產率逐年下降[3]。隨著人們文化、生活水平不斷提高，使孕產婦期望獲得更高質量的助產服務，改善分娩體驗，這對助產士能力提出了更高要求。國際助產士聯盟將助產士定義為，為孕婦提供產前咨詢服務，并全程參與低風險孕婦分娩過程，同時為產婦提供相應的產后護理的主要人員。助產士主導的分娩鎮痛模式是助產士結合自身專業知識，在分娩過程中根據產婦的情況進行實時評估，制定針對性的疼痛管理，幫助其減輕應激反應及分娩疼痛。因此，本文就非藥物性分娩鎮痛的應用效果和使用模式進行闡述，旨在為產科臨床一線實踐提供參考。

1 自然分娩現狀

分娩是人類繁衍過程中的一個正常、自然、健康的過程，是人類的一種本能行為，剖宮產術則作為一種重要的處理難產、妊娠和(或)并發癥、搶救母嬰生命的手段。隨著產科手術水平和麻醉技術的不斷提升，剖宮產術已被廣泛應用于產科臨床工作中。但剖宮產術的大范圍運用，并未降低圍生兒病死率，與自然分娩相比，剖宮產對產婦的相對危險性回升，導致衛生資源的消耗增加，使其成為世界上一個嚴重的公共衛生問題。近年來，世界各國的剖宮產率均有所變化，2017年巴西的剖宮產率上升到50.8%，居世界首位[4]，韓國約36.8%呈持續上升的趨勢[5]，日本約為23%[6]。隨著我國生育政策的不斷調整，在國家、衛生系統等各方努力下，使2018年總剖宮產率下降到36.7%[7]。雖然無指證剖宮產率逐年下降，但是分娩疼痛仍是無指證剖宮產的主要原因[1]。減輕分娩疼痛，可以從一定程度上減少無指證剖宮產率，從而提高自然分娩率。

2 助產士主導的分娩現狀

目前國外圍生期婦女的照護模式包括助產士主導模式、產科醫生主導模式、家庭醫生主導模式以及多學科共同參與模式。產科醫生主導模式是大部分孕產婦圍生期的主要照護者，由產科醫生接生，而助產士實施協同產科醫生對孕產婦進行產時及產后的護理[8]。家庭醫生主導模式只為有特殊需求的孕產婦進行服務，助產士或產科護士負責產時和產后的護理，產科醫生負責接生，助產士不具備處方權。助產士主導的模式則是以婦女為中心，強調由已知和信任的助產士或助產士團隊對孕產婦進行持續的圍生期護理[9]。研究顯示，產科醫生和家庭醫生主導的模式在分娩中降低了高風險孕產婦的母嬰不良結局發生率，而對于低風險的孕產婦則增加了不必要的醫療干預，同時加重了孕產婦住院分娩的經濟負擔[10]。相反，助產士主導的孕產期保健模式能提高孕產婦的分娩自我效能感、減輕分娩疼痛和恐懼以及圍生期帶來的焦慮[11]。巴勒斯坦學者對當地的婦女進行分娩經歷的質性研究結果顯示，助產士主導的模式可有效降低產婦的分娩恐懼[12]。對于低風險的孕婦，國外學者普遍認為，助產士主導的孕產期保健和分娩模式對產婦的分娩疼痛、分娩自我效能、分娩恐懼的影響優于醫生主導的模式[13]。我國則以醫生為主導，助產士負責接生及協助產時、產后護理；在產程中，助產士咨詢醫生的意見來使用非藥物性分娩鎮痛，使助產士的優勢得不到充分發揮。與助產士主導的模式相比較，二者的母嬰結局并無明顯差異性，使助產士主導模式逐步得到了產科醫護人員的關注。世界衛生組織和多國均提出要推廣以助產士為主導的孕產婦保健模式[10]。因此，以助產士為主導的孕產期保健及分娩模式將是助產專業發展的趨勢。

3 分娩鎮痛現狀

分娩鎮痛是指減輕或者消除分娩過程中產生的疼痛的一系列措施。目前，臨床上應用的分娩鎮痛方式主要有藥物性鎮痛和非藥物性鎮痛。藥物性鎮痛是指利用鎮痛、鎮靜藥等達到鎮痛效果。非藥物性鎮痛是指利用心理支持、物理刺激、精神治療等方法達到減痛效果[14]。

3.1 藥物性分娩鎮痛的研究現狀 藥物性分娩鎮痛有多種給藥途徑，主要以靜脈給藥、椎管內給藥、吸入性給藥3種。靜脈給藥的優點：①藥物起效速度快；②藥物使用劑量能夠根據個體化調節；③一旦產程結束即可停止用藥，藥物易被機體快速代謝，且藥物作用可在短期內消失[15]。董斌等[16]使用不同輸注方式通過靜脈給藥，結果顯示，鎮痛后2 min、5 min、10 min、15 min、30 min評估產婦疼痛感，產婦疼痛明顯下降，瑞芬太尼持續靜脈輸注組和間斷單次靜脈輸注組的分娩疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分均低于無分娩鎮痛組。靜脈給藥的效果起效快，鎮痛效果較椎管內鎮痛效果好，但是有些鎮痛藥會影響產婦的部分肌酐清除率，反復靜脈給藥會導致胎兒宮內窘迫[17]。有研究通過椎管內給予鎮痛藥，產婦的疼痛評分明顯低于對照組[17]。也有研究表明，椎管內鎮痛處理可以減輕產婦疼痛，還可以減輕產婦的分娩恐懼感，同時提高分娩自我效能[18]。但是藥物鎮痛本身有可能增加硬膜外意外穿刺導致頭痛，鎮痛不全，第二產程延長，產婦分娩期發熱，增加器械助產以及產后出血的風險[2]。吸入性鎮痛是應用較早的一種鎮痛方法，操作簡單，藥物起效快，對產程進展及胎兒影響相對較輕[19]，部分產婦使用后會產生惡心、嘔吐、頭暈等不適，且吸入過量的麻醉藥會造成全身麻醉，抑制保護性反射，增加誤吸風險，考慮到孕產婦的安全，臨床上較少使用。目前臨床上使用較廣泛的是椎管內藥物鎮痛，但美國《產科麻醉臨床指南(2017)》和《中國產科麻醉專家共識(2017)》明確提出藥物鎮痛使用的條件：當產婦提出藥物鎮痛的要求后，由產科醫生、麻醉師進行充分評估后于產婦臨產后至宮口開2～3 cm時方可實施藥物性鎮痛。然而，在規律宮縮開始至宮口開大2～3 cm的過程中，產婦依然承受著分娩疼痛，國內外指南并未明確提出此階段有明確的疼痛管理方案。因此，在不能使用藥物性分娩鎮痛期間，通過非藥物分娩鎮痛來降低產婦在使用藥物性鎮痛前的分娩疼痛不失為一個很好的選擇。

3.2 非藥物性分娩鎮痛的研究現狀 非藥物性分娩鎮痛的方式多種多樣，主要以持續分娩支持療法、自由體位、按摩療法、針刺鎮痛法、經皮神經電刺激法、冷療與熱療鎮痛法等為主。每種方式的使用部位、減痛效果、使用方法均有所不同。

3.2.1 持續分娩支持療法的應用 Hod-nett將“持續”定義為：從確定分娩方式到分娩結束至少80%的時間[20]。持續分娩支持療法主要通過心理支持療法、拉瑪澤呼吸法、導樂陪伴分娩3種形式實現。有研究在產程中給予陪伴支持、精神鼓勵、心理暗示等方法，指導產婦轉移注意力，結果顯示產婦焦慮和疼痛程度均低于對照組[21]。有研究通過對100例產婦進行拉瑪澤減痛分娩法的培訓后，結果干預組產婦心理狀況優于對照組，分娩疼痛程度輕于對照組，自然分娩率(96%)高于對照組(73%)[21]。但是在臨床開展過程中拉瑪澤呼吸法的教授過程常因產婦的依從性和配合度不高使之很難掌握呼吸技巧，導致在分娩過程不能充分發揮拉瑪澤呼吸的優勢。沈菲等[22]利用導樂陪伴分娩技術，減輕了產婦的焦慮、抑郁情況，分娩自我效能、分娩結局優于對照組。國外導樂陪伴分娩的開展狀況較國內普及，但國內由于場地、人員、技術培訓不普及，限制了導樂陪伴分娩的開展。

3.2.2 自由體位的應用 自由體位是指產婦在待產過程中，選擇自己最舒適的體位促進分娩，包括坐、臥、趴、走、蹲等。李海珠等[23]在第二產程分階段自由體位聯合垂直體位，改變產婦骨盆的生理彎曲，減少胎頭對骨盆組織的壓迫，減輕分娩疼痛，第二產程時間和陰道分娩率均優于對照組。有研究在第一產程指導產婦與家屬進行曼舞，使產婦的分娩疼痛、焦慮、恐懼均低于對照組[24]。Lin等[25]研究發現，采用直立體位分娩能夠縮短第二產程時間，蹲位分娩的疼痛感較半臥位分娩低。自由體位可以減輕分娩疼痛、加快產程進展，但直立位分娩較其他體位分娩對會陰損傷的程度較重。因此，利用自由體位分娩時在保證孕婦配合的基礎上，應多種體位聯合使用，將分娩疼痛降到最低的同時減小會陰損傷的程度。

3.2.3 按摩療法的應用 按摩可以促進血液循環，減少代謝產物堆積，從而減少對神經末梢的刺激，從而有效緩解分娩疼痛。國內一項隨機對照試驗證實，在潛伏期進行全面背部按摩，活躍期采用腰臀部側面T按摩或B按摩，可明顯緩解產婦的焦慮情緒和分娩疼痛[26]。土耳其學者對70例產婦在宮頸擴張到4～5 cm和7～8 cm時進行15 min的溫熱按摩，干預后30 min、60 min疼痛程度均低于對照組,分娩自我效能水平、陰道分娩率高于過于對照組[27]。但與國外應用比較，我國按摩多與穴位聯合應用。中醫學認為，雙側合谷、內關、三陰交及太沖是鎮痛的主要穴位，三陰交對助產及緩解產痛作用明顯[28]。

3.2.4 經皮神經電刺激法的應用 經皮神經電刺激可以激發人體內源性鎮痛物質內啡肽的產生,提高機體的痛閾,同時對相應神經根刺激,發揮閘門控制作用,從而起到鎮痛作用。國外是針對疼痛產生的部位進行電刺激，于第一產程將2個電極板放置于產婦背部的第10胸椎與第1腰椎,第二產程時將另兩個電極板置于第2～4骶椎和脊椎兩側[29]。有研究對產婦進行不同頻率、強度的電刺激進行鎮痛，結果顯示，可變高頻(80～100 Hz)、350 μs的鎮痛效果優于恒定頻率100 Hz、100 μs的[30]。國內則根據中醫的原理，對合谷穴(LI4)與三陰交穴(SP6)等穴位進行電刺激達到鎮痛效果[31]。有研究對臨產后產婦行LI4和SP6穴位上的經皮電刺激，發現產婦血清中的內啡肽物質高于對照組，視覺疼痛評分低于對照組[32]。經皮電刺激法無創且無副作用,同時不影響產婦的體位，產婦易于接受，但因其鎮痛不全,常聯合其他非藥物鎮痛措施輔助鎮痛。

3.2.5 針刺鎮痛療法的應用 針刺鎮痛療法是指用不同型號鋼針(毫針、耳針、電針等)通過穴位刺入皮膚和皮下組織產生一系列局部、全身反應，繼而達到減輕疼痛的目的，目前廣泛應用于各類鎮痛，也可應用于分娩鎮痛，其鎮痛機制可能與激活內源性鎮痛機制有關，如增加內非肽物質分泌等。常用的針刺穴位為針刺合谷、三陰交、足三里、次髎等。蔣秋燕等[33]利用靈龜八法開穴電針對產婦鎮痛，結果血清中強啡肽表達水平升高，鎮痛效果優于對照組。一項針刺鎮痛療法對產婦影響的回顧性分析顯示，針刺鎮痛可以減輕產婦分娩疼痛和焦慮，提高分娩自我效能，同時縮短產程，可顯著減少鎮痛藥物的使用，提高產婦體感舒適度，且對母嬰無不良影響[34]。針刺鎮痛療法的減痛效果明顯，然而使用時對產婦的體位有一定的限制，不利于產婦活動。

3.2.6 其他非藥物性鎮痛措施的應用 臨床上還使用其他非藥物性分娩鎮痛，如冷療、熱療、音樂療法、水中分娩等。Yildirim等[35]設計的一項隨機對照研究，納入72名產婦，在合谷穴冰敷持續不同時長，結果顯示產婦冰敷80 min后較40 min后的視覺模擬疼痛評分顯著下降，但不適用于鐮刀型細胞貧血癥、寒冷性蕁麻疹、妊娠期高血壓等疾病的產婦。熱療通暢常與其他非藥物性分娩鎮痛措施聯合使用，但不適用于發熱、局部皮膚感覺異常、有出血傾向的產婦[36]。有研究顯示，產婦37周至產后1 h進行音樂療法，結果顯示產婦的分娩疼痛和焦慮水平均低于對照組[37]。一項關于水中分娩的系統評價顯示，第一產程孕婦浸泡在水中能減少局部鎮痛的使用[38]。

4 小結和展望

國際上比較關注的是藥物性分娩鎮痛使用的效果，并制定發布藥物性分娩鎮痛的相關實踐指南，為規范臨床實踐提供了理論依據。但只查閱到國內外的指南提到可以使用非藥物性分娩鎮痛或某一項非藥物性分娩鎮痛措施的系統評價，并沒有實踐指南。助產士在工作中大多依靠臨床經驗實施非藥物性鎮痛，缺乏一套科學的非藥物性分娩鎮痛干預方案。因此，未來基于證據綜合構建以助產士為主導的非藥物性分娩鎮痛措施使用方案，使助產士的作用發揮最大化，同時為規范助產團隊的臨床實踐、減輕產婦的分娩疼痛、提高陰道分娩率提供科學依據，將是下一步研究的方向。