曹恩澤分期辨治尿酸性腎病經(jīng)驗(yàn)

金 華，茅燕萍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

尿酸性腎病又稱“痛風(fēng)性腎病”，是指嘌呤代謝紊亂或腎臟排泄減少引起的高尿酸血癥，尿酸及其結(jié)晶沉積于腎臟引起腎損害的一類疾病。中國高尿酸血癥患者已達(dá)1.2億[1]。血尿酸正常人群腎臟病的發(fā)生率為2.9%，與之相對(duì)的高尿酸血癥患者并發(fā)腎臟病的發(fā)生率則高達(dá)15.1%，是前者風(fēng)險(xiǎn)的5倍[2]。有40% 以上痛風(fēng)患者可以發(fā)展為慢性腎臟病，尸檢發(fā)現(xiàn)79%～99%痛風(fēng)者患有尿酸性腎病[3]，因此高尿酸血癥與痛風(fēng)關(guān)系密切。流行病學(xué)資料顯示，中國10年間高尿酸血癥的患病率增加近10倍，血尿酸水平升高是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素[4]。因此，高尿酸血癥已成為慢性腎臟病病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，重視尿酸性腎病的防治具有重要的臨床意義。曹恩澤出身于新安醫(yī)學(xué)世家，是第三批和第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)腎病的臨床、教學(xué)及科研工作近50年，創(chuàng)立了“清補(bǔ)法”“化瘀通絡(luò)法”等中醫(yī)辨治腎病的方法。針對(duì)尿酸性腎病的發(fā)病特點(diǎn)，曹恩澤建議采用分期辨治的方法。現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 尿酸性腎病的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的命名尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痛風(fēng)”“痹證”“腰痛”“水腫”“石淋”“腎勞”的范疇[5]。《丹溪心法》有云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛。”《格致余論·痛風(fēng)論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚。”《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》載：“形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰。”這些文獻(xiàn)都明確記載痛風(fēng)及尿酸性腎病的發(fā)生與感受外邪、飲食、肥胖等有關(guān)。腎為先天之本，脾為后天之本，因先天稟賦不足，加之飲食勞倦，使脾腎陽氣虧損，寒濕內(nèi)盛，而成虛實(shí)夾雜之證。濕濁痰瘀是基本病理因素，痰瘀互結(jié)，日久滯留血脈，傷及腎臟，致腎氣不足，腎絡(luò)痹阻；加之素體本虛，外受風(fēng)邪，風(fēng)邪阻絡(luò)，加重腎絡(luò)痹阻。此外，濕濁、痰瘀郁久化熱，可致痰濁瘀熱，痹阻腰腑關(guān)節(jié)或煎灼陰液，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，則為石淋；濕熱浸淫，熱傷腎絡(luò)，迫血妄行，則為血淋。因此，尿酸性腎病的基本病機(jī)為脾腎不足，兼夾濕濁、痰瘀，為本虛標(biāo)實(shí)之證。正如國醫(yī)大師朱良春指出，本病為“脾腎失調(diào)，濕濁痰瘀痹阻，飲邪淫溢，諸癥并發(fā)”[6]。國內(nèi)學(xué)者對(duì)本病的病機(jī)亦有相同認(rèn)識(shí)[7-9]。根據(jù)尿酸性腎病的發(fā)病特點(diǎn)，臨床可分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。曹恩澤認(rèn)為，急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)(濕熱、痰瘀)為主，由于濕濁屬陰，可從寒化為寒濕，阻滯腰腑關(guān)節(jié)，而成寒濕痹阻之證；濕濁郁久，也可從熱化，形成濕熱痹阻之證；痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，而生痰瘀阻絡(luò)之證。穩(wěn)定期主要以脾腎不足為主，可因氣血陰陽虧虛不同，分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證和肝腎陰虛證。

2 尿酸性腎病的中醫(yī)分期論治

曹恩澤根據(jù)尿酸性腎病急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的不同病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合病情緩急，進(jìn)行分期論治，各有側(cè)重。在治療上注意痰、濕、熱、瘀等多種實(shí)邪兼顧，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥以清流潔源，使邪實(shí)得除，同時(shí)兼顧補(bǔ)益脾腎扶正，以助化濕祛濁、閉藏有度。此外，脈絡(luò)瘀阻貫穿于本病各個(gè)時(shí)期，包括瘀血阻絡(luò)和風(fēng)邪阻絡(luò)，故活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)貫穿于治療的全過程，曹恩澤尤其擅長運(yùn)用地龍、全蝎、僵蠶、水蛭、蟬蛻等藥以逐腎絡(luò)之瘀，并輔以雷公藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤以祛風(fēng)通絡(luò)，可治沉疴痼疾，直達(dá)病所。具體治法包括清熱利濕、補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，即“清補(bǔ)化瘀通絡(luò)”法，這是曹恩澤辨治腎病的中醫(yī)獨(dú)特療法[10]。

2.1 急性發(fā)作期 多因患者飲食不節(jié)、貪食肥甘厚膩之品或飲酒過度所致，其病機(jī)特點(diǎn)為濕熱痹阻、寒濕痹阻、痰瘀阻絡(luò)，治療當(dāng)以清熱利濕化瘀通絡(luò)、溫陽散寒祛濕通絡(luò)、化痰祛瘀通絡(luò)等為主，兼以健脾補(bǔ)腎。

2.1.1 濕熱痹阻 臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)灼熱、紅腫疼痛，痛處拒按，伴有發(fā)熱，口喝飲水不多，煩悶，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)之法，方用四妙散加減。曹恩澤認(rèn)為本病一般情況下不適合施以苦寒之重劑，以防太過伐傷胃氣，耗傷陰液；應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，防止藥物伐傷陰陽，故用藥應(yīng)輕靈透達(dá)，常用黃柏、蒼術(shù)、生薏苡仁、土茯苓、連翹、淡竹葉、白茅根、豨薟草、澤瀉、萆薢、菊花、鉤藤、生大黃、雷公藤等。

2.1.2 寒濕痹阻 臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，屈伸不利，遇寒痛增，得熱痛減，或痛處腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦緊或沉緊。治以溫陽散寒、祛濕通絡(luò)之法，方用三妙散合蠲痹湯加減，常用藥物有蒼術(shù)、牛膝、黃柏、桂枝、杜仲、淫羊藿、羌活、獨(dú)活、萆薢、芍藥、防風(fēng)、川芎、僵蠶、全蝎、海風(fēng)藤、雷公藤等。

2.1.3 痰瘀阻絡(luò) 臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹變形，屈伸不利，伴有僵硬，麻木不仁，局部皮膚紫黯，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。治以化痰祛瘀通絡(luò)之法，方用四妙散合桃紅四物湯加減，常用藥物為蒼術(shù)、川牛膝、黃柏、生薏苡仁、陳皮、茯苓、黃芪、白術(shù)、桃仁、川芎、赤芍、莪術(shù)、大黃、地龍、僵蠶、全蝎等。

2.2 穩(wěn)定期 此期病機(jī)特點(diǎn)為本虛為主，兼有標(biāo)實(shí)，分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證，治以健脾益腎、溫補(bǔ)脾腎、滋陰補(bǔ)腎為主，兼顧化濕、祛濁、化瘀、通絡(luò)之法。

2.2.1 脾腎氣(陽)虛 臨床表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、泡沫尿、夜尿多、尿頻、腰膝酸軟、乏力、浮腫，以及痛風(fēng)石形成、腎功能損害等。治以健脾益腎、化濕通絡(luò)之法，方用無比山藥丸加減。早期以健脾益氣為主，兼以益腎；后期則脾腎同補(bǔ)。組方遣藥上，以益氣健脾為先，常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等；但人參等益氣之品藥性峻烈，用后反而易致氣機(jī)壅滯，需慎用；補(bǔ)腎可用熟地黃、桑寄生、山茱萸、菟絲子、肉蓯蓉、金櫻子、芡實(shí)、桑螵蛸等，但慎用附子、肉桂等溫燥之品；并配伍澤瀉、玉米須、蒼術(shù)、砂仁、生大黃、僵蠶、地龍、全蝎等化濕泄?jié)帷㈧铕鐾ńj(luò)之品；陽虛者配伍狗脊、桑寄生、淫草藿、杜仲等。

2.2.2 肝腎陰虛 病程日久，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛甚、局部關(guān)節(jié)變形、麻木不仁、筋脈拘急、屈伸不利、頭暈耳鳴、顴紅口干、煩熱盜汗、失眠多夢(mèng)、遺精、蛋白尿等。治以滋陰補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)之法，方用左歸丸加減，常用藥物有熟地黃、山藥、山茱萸、知母、黃柏、女貞子、枸杞子、茯苓、澤瀉、虎杖、川芎、牡丹皮、莪術(shù)、蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等。

3 病案舉隅

張某某，男，62歲，患者3年前因反復(fù)出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，在外院查血尿酸712 μmol/L，血肌酐115.7 μmol/L，尿蛋白(+)，診斷為尿酸性腎病、慢性腎臟病3期。先后予“秋水仙堿”“雙氯芬酸鈉緩釋片”“非布司他”等藥物口服治療，關(guān)節(jié)疼痛緩解。后多次因進(jìn)食油膩后關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作。2020年5月15日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，查血尿酸617 μmol/L，血肌酐217.2 μmol/L，尿總蛋白與尿肌酐比值為0.83。患者既往無高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性病史。刻下右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫灼熱，伴乏力倦怠、腰酸膝軟、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度浮腫，小便短少黃赤，尿中泡沫增多，夜尿3～5次，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：尿酸性腎病；中醫(yī)辨證：脾腎氣虛、濕熱痹阻證。治法：健脾益腎、清熱利濕、通絡(luò)止痛。處方：生黃芪40 g，薏苡仁、忍冬藤各30 g，豨薟草、土茯苓各15 g，白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、川牛膝、黃柏、澤瀉、雷公藤、玄參、延胡索、莪術(shù)、白芍、生大黃(后下)各10 g，甘草3 g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2020年6月2日二診。患者訴關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，仍有乏力倦怠、腰酸膝軟、下肢輕度浮腫、泡沫尿、尿赤頻多，舌淡紅，苔黃微膩，脈細(xì)滑。于上方去豨薟草、忍冬藤、雷公藤、玄參、延胡索、甘草、白芍，加用玉米須30 g，車前草、山藥各15 g，山茱萸、僵蠶各10 g，全蝎2 g。共30劑，水煎服，每日1劑。

2020年7月3日三診。患者訴乏力、腰酸、下肢浮腫、泡沫尿、大便難解，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。復(fù)查血尿酸502 μmol/L，血肌酐205.1 μmol/L。治以健脾益腎、化濕通絡(luò)之法，處方調(diào)整為生黃芪40 g，白術(shù)、芡實(shí)、薏苡仁、玉米須、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g，車前草、山藥各15 g，熟地黃、肉蓯蓉、山茱萸、茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、莪術(shù)、地龍、僵蠶、生大黃(后下)各10 g，全蝎2 g。共30劑，水煎服，每日1劑。

2020年8月28日四診，患者訴諸癥減輕，復(fù)查血尿酸514 μmol/L，血肌酐181.4 μmol/L。繼予健脾益腎、化濕通絡(luò)之法為主，并堅(jiān)持飲食控制，鞏固治療6個(gè)月，期間復(fù)查血尿酸466～507 μmol/L，血肌酐154.2～179.0 μmol/L。

按 此患者初診時(shí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛、乏力、腰酸膝軟、尿赤頻多、泡沫尿，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)滑，伴血尿酸升高、腎功能損害，系尿酸性腎病，中醫(yī)辨證為脾腎氣虛、濕熱痹阻證。此病乃因長期飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味，加之人過中年，臟氣日漸衰退，致使脾腎受損，痰濕內(nèi)盛，久而血行不暢、郁而化熱，導(dǎo)致痰、熱、瘀積聚于體內(nèi)，腎絡(luò)痹阻，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎兩虛為主，濕熱痹阻為標(biāo)。治療應(yīng)遵循“清補(bǔ)化瘀通絡(luò)”之法，即健脾益腎、清熱利濕、通絡(luò)止痛。并根據(jù)急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的不同病機(jī)特點(diǎn)，綜合病情緩急，進(jìn)行分期論治。該患者初診時(shí)為急性發(fā)作期，濕熱痹阻明顯，故以清熱利濕、通絡(luò)止痛為主，同時(shí)顧及脾腎，方藥以四妙散為主以清利濕熱，并加用土茯苓、澤瀉、茯苓、生大黃、延胡索以加強(qiáng)清熱、祛濕之功；由于脈絡(luò)瘀阻貫穿于本病各個(gè)時(shí)期，包括風(fēng)邪阻絡(luò)和瘀血阻絡(luò)，故予豨薟草、忍冬藤、雷公藤、延胡索、莪術(shù)以化瘀搜風(fēng)通絡(luò)止痛；配伍甘草、白芍緩急止痛，生黃芪、白術(shù)以兼顧脾腎之虛。待急性期病證緩解后進(jìn)入穩(wěn)定期，該階段病機(jī)以臟腑氣血陰陽不足為主，其治療需要通過調(diào)整相關(guān)臟腑功能，鼓舞正氣，起到促使?jié)駶崽叼鲋芭懦龅淖饔谩Ｔ摶颊叻€(wěn)定期主要表現(xiàn)為乏力、腰酸、下肢浮腫、泡沫尿等脾腎虧虛之象，故治療上應(yīng)以健脾益腎為主，兼以化濕泄?jié)嵬ńj(luò)之法，方藥以無比山藥丸加減，以熟地黃、肉蓯蓉、山藥、山茱萸、芡實(shí)、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)益脾腎之虛；茯苓、澤瀉、薏苡仁、蒼術(shù)、車前草、玉米須以利濕泄?jié)幔慌湮檩g(shù)、地龍、僵蠶、全蝎、生大黃以化瘀祛風(fēng)通絡(luò)，煅龍骨、煅牡蠣以泄?jié)崤哦尽Ｔ谥委煾麟A段均體現(xiàn)了“清補(bǔ)化瘀通絡(luò)”的腎病治療大法。

4 結(jié)語

曹恩澤認(rèn)為，尿酸性腎病的基本病機(jī)為“脾腎虧虛為本，濕濁痰瘀為標(biāo)”，治療基本原則為“清補(bǔ)化瘀通絡(luò)”，“補(bǔ)”者以補(bǔ)益脾腎為主，“清”者以清熱利濕為主，“化瘀通絡(luò)”貫穿本病治療全過程。在辨治時(shí)還應(yīng)根據(jù)急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，進(jìn)行分期論治。在急性發(fā)作期以濕熱、寒濕、痰瘀等標(biāo)實(shí)為主，治療應(yīng)以清熱利濕、溫陽散寒、化痰祛瘀通絡(luò)等為主，在緩解期兼顧脾腎虧虛之本。在穩(wěn)定期以脾腎不足為主，兼顧化濕泄?jié)帷⒒鐾ńj(luò)之法，以鼓舞正氣，促進(jìn)尿酸排泄，穩(wěn)定腎功能。