基于心肺相關(guān)理論淺談新型冠狀病毒肺炎與心血管疾病的關(guān)系

張文瀟,張 艷

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

2019年12月,湖北省武漢市暴發(fā)了由新型冠狀病毒引起的,以發(fā)熱、咳嗽、周身疼痛、疲乏無力及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn),且具有強烈傳染性的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19,簡稱“新冠肺炎”)。新冠肺炎疫情暴發(fā)后,我國采用中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的診療模式展開治療,使國內(nèi)的疫情得到有效控制。在對COVID-19的研究中,諸多醫(yī)者發(fā)現(xiàn)COVID-19可能會對心血管系統(tǒng)造成損傷,且患有心血管系統(tǒng)疾病的患者與健康人相比更容易感染COVID-19,合并有心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者的臨床癥狀多較重,預(yù)后明顯較差。本文從中西醫(yī)結(jié)合的角度,基于心肺相關(guān)理論探討COVID-19與心血管疾病的相互作用,旨在為后續(xù)的臨床診療提供思路與依據(jù)。

1 COVID-19對心血管疾病的影響

根據(jù)臨床資料顯示,COVID-19的臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,亦有大部分患者出現(xiàn)心臟系統(tǒng)損傷的臨床癥狀[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn),在138例COVID-19患者中,發(fā)生心律失常的患者占16.7%,發(fā)生急性心臟損傷的患者占7.2%[3]。

目前COVID-19對心血管的損傷機制還待進一步闡明,當(dāng)前研究認(rèn)為可能有5種相關(guān)機制:一是病毒的直接損傷,《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》提出,心肌細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)可見有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤,可見心肌細(xì)胞變性與壞死[4]。二是炎癥因子與細(xì)胞因子風(fēng)暴,HUANG C L等[5]研究指出,COVID-19患者體內(nèi)的促炎細(xì)胞因子水平升高,可能存在Th1、Th2反應(yīng)失衡,因此引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致心肌損傷。炎癥細(xì)胞浸潤和細(xì)胞因子的釋放也會影響動脈粥樣硬化性心臟病患者的斑塊穩(wěn)定性,增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[6]。三是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)與進入體內(nèi)的新型冠狀病毒結(jié)合,而ACE2具有高度的組織特異性,其在動脈粥樣硬化、高血壓病和心力衰竭等心血管疾病中發(fā)揮重要的作用[7]。四是缺氧,因COVID-19患者肺部感染,造成氣體交換障礙,通氣量明顯下降,誘發(fā)低氧血癥、休克等,使心肌氧供不足,而感染新型冠狀病毒后機體代謝旺盛,心肌代謝增強,心肌耗氧量增加,而氧供又不足,故誘發(fā)心肌損傷[8]。五是凝血功能亢進,在對99例COVID-19患者的研究中發(fā)現(xiàn),36%的COVID-19患者中有D-二聚體升高,30%凝血酶原時間縮短,故感染COVID-19后可能使凝血活性增加,易形成血栓,誘發(fā)心肌梗死[9]。

2 心血管疾病對COVID-19的影響

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),患有心血管基礎(chǔ)疾病的人群相對于正常健康人群更易被新型冠狀病毒感染,且合并心血管疾病的COVID-19患者預(yù)后多較差。在對COVID-19死亡病例的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),有22.7%的死亡病例合并心臟系統(tǒng)疾病,合并高血壓病者占39.7%[10]。從目前的研究成果看,心血管系統(tǒng)疾病患者對COVID-19的易感性明顯高于糖尿病等其他的慢性疾病患者[11]。彭昱東等[12]研究112例有心血管疾病又感染COVID-19的患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸,結(jié)果顯示COVID-19合并心血管疾病患者病情較重且死亡率較高,由此得出心血管疾病可能會加劇COVID-19的發(fā)展,是患者死亡的原因之一。有學(xué)者分析1 099例重癥、非重癥COVID-19患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn),重癥COVID-19患者合并冠心病、高血壓病、腦血管疾病的比例明顯高于非重癥患者[13]。

3 心肺相關(guān)的中醫(yī)認(rèn)識

3.1 心肺生理相關(guān) 從中醫(yī)整體觀念角度分析,人體臟腑之間相互聯(lián)系,相互影響,而心肺之間亦存在緊密聯(lián)系。心、肺皆居于胸膈之上,位置相鄰,經(jīng)脈相連,氣血相通,生理上既相輔相成,又相互制約,共同調(diào)節(jié)人體生命活動。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心肺相關(guān)”的相關(guān)描述,《素問·痿論》云:“肺者……為心之蓋也。”《類經(jīng)》云:“肺與心皆居膈上,位高近君,猶之宰輔,故稱相傅之官。肺主氣,氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治,故曰治節(jié)出焉。”認(rèn)為肺可輔助心調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑生理功能,故言肺為相傅之官而主治節(jié)。人體各臟腑組織能維持規(guī)律的生命活動,也有賴于心、肺的協(xié)調(diào)與配合。此外,經(jīng)脈在心肺間也形成各種信息網(wǎng)絡(luò),成為聯(lián)絡(luò)心肺、運行氣血的重要通道。如“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡(luò)小腸……其直者,復(fù)從心系卻上肺,下出腋下,下循臑內(nèi)后廉,行太陰心主之后”。手少陰心經(jīng)起于胸中,與心系和肺系聯(lián)系,從腋下發(fā)出,行于上肢的內(nèi)側(cè)后緣,是溝通心、肺的重要通路,為心、肺功能的聯(lián)系奠定一定的基礎(chǔ)。

心主血脈,上朝于肺,肺主宗氣,貫通心脈,心與肺相輔相成,維持氣血的正常運行和各臟腑組織的正常功能。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于毛皮。毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟。”水谷精微上注于心,化為血液,流行于血脈,血氣滲透至經(jīng)脈,產(chǎn)生經(jīng)氣,在十二經(jīng)脈周流循行,又回歸于肺。百脈血氣流向肺,從肺獲得清氣,使陰血與天陽之氣相合,既可濡養(yǎng)周身,又可產(chǎn)生能量,供應(yīng)周身臟腑組織功能活動,由此可見,心與肺在血脈上相通。宗氣具有貫心脈、司呼吸的生理功能,加強了血液循環(huán)和呼吸之間的協(xié)調(diào)平衡。劉玉金等[14]認(rèn)為宗氣是心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)。《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中……以貫心脈,而行呼吸焉。”因此,宗氣是聯(lián)結(jié)心、肺的中心環(huán)節(jié),是心肺功能聯(lián)系的紐帶。

3.2 心肺病理相關(guān) 五行決定五臟之間的生克關(guān)系,肺屬金行,心屬火行,火克金,金亦可侮火,故心克肺,肺亦可侮心,心病可及肺,肺病亦可逆?zhèn)餍陌！吨T病源候論·五臟六腑病諸候》云:“肺之乘心,金之凌火,為微邪,雖病不死……心之乘肺,火之克金,為大逆,十死不治也。”《全生指迷方》亦有心火乘肺金的論述:“肺母火也,性慣受溫而惡寒,心火更炎,上蒸其肺,肺金被火傷,則葉萎。”認(rèn)為心火過盛,上蒸于肺,乘克肺金而致肺痿,故心病及肺。《靈樞·病傳》曰:“大氣入臟……病先發(fā)于心,一日而之肺。”此為心病傳肺。《溫?zé)嵴摗吩?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！贝藶榉尾餍摹?/p>

心主血脈,生成的血液在脈管中流動,營養(yǎng)全身；肺主氣,生成宗氣為血液提供物質(zhì)基礎(chǔ),推動血液在脈管中正常運行,心與肺相互為用。若血無氣的推動,則血瘀滯不行；氣無血的運載,則氣渙散不收。因此,在病理上,肺的宣肅功能失調(diào),可影響心主行血的功能,使血液運行失常。如《靈樞·本臟》曰:“肺大則多飲,善病胸痹。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺所生病者,咳,上氣喘喝,煩心胸滿。”同理,心功能失調(diào),也會影響肺的宣發(fā)肅降。如《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘。”心合脈,心氣閉阻,則脈氣不通。心之脈氣不通,加以郁火擾動,故心下悸動不安；手少陰心經(jīng)之直者,從心系卻上肺,心火上炎擾動肺氣,故表現(xiàn)為突然發(fā)作的上氣和喘息。

4 COVID-19與心系疾病關(guān)系的中醫(yī)認(rèn)識

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來,關(guān)于COVID-19病因病機的認(rèn)識眾多醫(yī)家學(xué)者各持己見,分別從不同的角度提出自己的見解。沈燕平等[15]提出疫毒夾痰、痰瘀互結(jié)為COVID-19的核心病機。諸多醫(yī)家提出COVID-19多由濕邪致病,濕性重濁黏滯,濕聚成痰,《雜病源流犀燭》謂:“痰之為物,流動不測,故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑具有。”痰濁流動至心,阻遏心中氣血的正常運行,形成血瘀,心脈痹阻而致胸痹[16]。堯忠柳等[17]認(rèn)為腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)失衡是COVID-19和心血管疾病的共同病理基礎(chǔ),RAS經(jīng)典軸和ACE2分別介導(dǎo)痰濕和燥熱的產(chǎn)生。感染COVID-19后導(dǎo)致RAS系統(tǒng)過度激活,使痰濕內(nèi)生；ACE2活性增加,使燥邪內(nèi)伏,這種痰濕蘊結(jié)、燥熱內(nèi)生的狀態(tài)使心血管疾病亦纏綿難愈。王玉光等[18]認(rèn)為COVID-19屬于“瘟疫”范疇,病機特點為濕、毒、瘀、閉。《溫?zé)嵴摗酚小皽匦吧鲜?首先犯肺,逆?zhèn)餍陌敝f,《溫病條辨》云:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃,肺病逆?zhèn)鲃t為心包。”瘟疫之邪多由口鼻進入機體,肺為五臟之華蓋,邪必先傷,心與肺同居上焦,肺衛(wèi)邪熱不傳中焦,則可橫逆而內(nèi)陷心包。《諸病源候論》云:“熱毒入深,結(jié)在五臟,內(nèi)有瘀血積。”濕熱毒邪,久郁于內(nèi),逐漸入里化熱,蘊結(jié)于心,乃成瘀血,瘀血阻滯,氣機運行不暢,血脈痹阻不通,發(fā)為胸痹。《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘。”《溫?zé)嵴摗吩?“平素心虛有痰,外熱一陷,里絡(luò)就閉。”邪熱灼液成痰,或素痰盛,又有邪熱內(nèi)陷,痰熱釀成。《景岳全書》云:“氣全則神旺……血盛則形強。”素體氣血不足,又疫毒入侵,是COVID-19發(fā)病的關(guān)鍵因素；若病者素體心陰不足,心氣虛弱,邪氣更易乘虛而入,加之邪氣太盛,而機體無抵御之功,使病情愈發(fā)加重。

5 討論

心肺相關(guān)理論基礎(chǔ)源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,國外學(xué)者對心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)進行大量研究后,發(fā)現(xiàn)心臟疾病與肺系疾病具有相關(guān)性。有學(xué)者提出“心肺一體”假說[19],與中醫(yī)的“心肺相關(guān)”一致。研究發(fā)現(xiàn),COVID-19可能會損傷心血管系統(tǒng),而合并心血管疾病的COVID-19患者的重病率和死亡率更高,且預(yù)后較差。從中醫(yī)角度分析,心與肺生理功能及病理機制的聯(lián)系極為密切,心血管疾病和COVID-19在中醫(yī)病機上相互影響,互為因果。目前,臨床治療COVID-19更多是著眼于對肺病的治療,而忽略了對心血管疾病的治療和預(yù)防。心與肺生理或病理上均存在密切聯(lián)系,因此,以后臨床治療COVID-19時,特別是合并心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者時,可從心肺相關(guān)理論出發(fā),采用心肺同治的治療方法或可取得更為理想的療效。