馬氏溫灸法治療重度右心功能不全驗案

李成蹊,孔 霞,張麗芬,趙建新,田元祥

[1.北京中醫藥大學第三臨床醫學院,北京 100029；2.馬少群溫灸法(天津)醫學研究有限公司,天津 300384；3.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029；4.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京 100700]

心力衰竭又稱心功能不全,西醫治療心力衰竭雖然能較好地控制癥狀,但病情容易反復,其相關并發癥也是治療的難點。馬少群在實踐中證明馬氏溫灸法治療心臟病具有良好的效果。筆者在臨床中運用該療法治療1例重度右心功能不全患者,取得較好的療效,現分享如下。

1 病案資料

患者,男,57歲,2019年10月17日初診。主訴:雙下肢水腫、腹水伴喘憋1年余,加重20 d。現病史:1年前無明顯誘因出現雙下肢水腫,腹部脹滿,伴喘憋,遂前往安貞醫院診治,行冠狀動脈造影檢查后診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全”。綜合考慮患者未行介入、搭橋等治療,給予規律口服硝酸酯類、利尿劑等藥物治療,1年來反復出現雙下肢水腫,檢查有胸、腹水,伴胸悶憋氣,曾先后在安貞醫院和我院心內科住院治療。患者20 d前無明顯誘因上述癥狀進行性加重,伴活動后喘憋,尚能平臥,于我院心內科住院治療,經降壓、降糖、降脂、擴冠、利尿等治療后未見明顯好轉,后轉入我院腎病科進一步診治。既往有房顫、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥病史,規律服用藥物；半年前發現“下肢動脈閉塞癥”,未行手術治療。查體:血壓99/67 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；頸靜脈充盈,肝-頸靜脈回流征陽性；雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音減弱,可聞及少許濕啰音。心前區可聞及Ⅲ級收縮期雜肓,心率78次/分,心律絕對不齊；腹膨隆,移動性濁音(＋)；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查:N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為26 800 pg/m L。心臟彩超顯示:全心擴大,彌漫性室壁運動分析異常,主動脈瓣鈣化伴少量反流,二尖瓣、肺動脈瓣少量反流,三尖瓣中量反流,肺動脈瓣中度高壓,左心功能降低,心臟射血分數為29%,縮短分數為14%。近1周內血常規檢查顯示血紅蛋白為64～87 g/L,血生化檢查顯示血清白蛋白30～40 g/L,堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)均高于正常范圍,血尿酸441～578μmol/L,血肌酐130～200μmol/L,血糖控制尚可。刻下癥:雙下肢水腫,腹部膨隆,腹脹,肝區隱痛,無汗,口干喜冷飲,煩躁,偶有胸悶、憋氣,活動后加重,休息后可緩解,尚可平臥,納少,不欲飲食,小便量少,5～6次/日,24 h小便量100～200 m L,大便干,2 d一行。舌紅,苔薄黃少津,脈沉微。西醫診斷:心功能Ⅲ級(NYHA分級)。中醫診斷:心衰。辨證為心腎陽虛,水飲內停,郁久化熱,消灼津液,兼有肝絡瘀阻,肝氣不疏,致虛實夾雜、寒熱錯雜、上燥下寒之證。曾先后予以瓜蔞瞿麥丸合真武湯、炙甘草湯、越婢加術湯等治療,癥狀稍有改善,但腹水及雙下肢水腫仍反復,長期依靠強心、利尿藥消除水腫。在針灸治療方面,曾予針刺中脘、天樞、氣海、陰陵泉、地機、三陰交、太沖等穴位,并用溫針灸水分、水道及雙側足三里,治療近半個月,癥狀改善不明顯,故嘗試用馬氏溫灸法輔助治療(暫停原針灸治療方案)。馬氏摸診:第4～7、9胸椎棘突下有壓痛；觸診肝大,約至肋弓下4 cm,質韌,右側章門穴按之脹痛,雙側足三里、三陰交、太沖、照海均有壓痛。馬氏灸方:中脘、足三里各灸30 min；下脘、天樞、氣海各灸30 min；期門各灸30 min,太沖各灸25 min；關元、曲骨各灸30 min,三陰交各灸25 min；肝俞、章門各灸25 min；心俞、神門各灸25 min；乳根、氣沖各灸30 min；膈俞各灸25 min,膻中、巨闕各灸30 min；厥陰俞、少海各灸25 min；脾俞各灸25 min,三陰交各灸25 min；天池各灸25 min,間使各灸30 min；胃俞各灸25 min,不容各灸20 min；腎俞各灸30 min,照海各灸25 min。每日灸一組穴,灸后交替加灸臍或關元30 min(即當日灸臍,則次日灸關元,如此往復),循環灸治直至病愈。施灸方法:每次施灸時用2個銅質馬氏溫灸器,填裝適量艾絨及馬氏灸藥,點燃后敞蓋1～2 min使之燃燒充分,扣蓋后用棉質包布或布套包好并放置于施灸部位,視情況選用彈力繃帶或墊枕固定,施灸過程中若患者感覺燙則在施灸處墊若干層墊布,以患者自覺溫和舒適為度。

療效觀察:第1日灸后,患者自覺全身舒適,腹內活動有聲,每日矢氣20次左右,并解下較多臭穢黑便；連灸3 d,患者反映每次灸的過程中或灸后均有尿意,每日尿量比平時增多；第5日上午10點,灸完雙側章門穴后即有尿意,一次排小便約600 m L；灸完1個循環后,24 h小便量增至400～600 m L,食欲漸振,口干、腹脹減輕,肝區疼痛好轉,腿腫明顯消退。在灸至第2個循環的過程中,因患者轉至安貞醫院治療,未能觀察到進一步的療效。隨訪得知患者因住院期間病情加重,于2個月后去世。

按語:本案患者以右心功能不全為主,無明顯呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等肺系癥狀,病位主要在心、肝、脾、腎、胃等臟腑,病機特點為氣陰兩虛,氣滯水停,兼有肝絡瘀阻。原用溫陽、益氣、補腎、健脾、利水諸劑及針刺常用利水穴收效不佳,一是可能未兼顧肝絡瘀阻、肝失疏泄之病機,二是可能與機體對針、藥的敏感性不高有關。《靈樞·官能》云:“針所不為,灸之所宜。”認為灸法能彌補針法的不足。唐·孫思邈在《備急千金要方》中說:“其腳氣一病,最宜針之,若針而不灸,灸而不針,皆非良醫也；針灸而不藥,藥而不針灸,尤非良醫。”認為針、灸、藥宜因病而施,不可拘泥于一法。明·李梴在《醫學入門》中強調在針藥不能奏效時采用灸法的必要性,云:“凡藥之不及,針之不到,必須灸之。”

本案先根據馬氏摸診法進行穴位探查,得知病位主要在于心、肝、脾、胃、腎等臟腑,因辨病為心衰兼有肝絡瘀阻、肝氣不疏之證,故選用馬少群治療心臟病和肝病的合方,即一日灸心臟病灸方的穴組,一日灸肝病灸方的穴組,穴位相同則按心臟病灸方,穿插交替施灸。中脘、足三里通腑導滯,為治療各類慢性病的開門穴；下脘、天樞、氣海補氣化滯,溫運中、下二焦；期門、太沖疏肝行滯,調暢一身氣機；關元、曲骨、三陰交為利水要穴,通下焦,促氣化；肝俞、章門為治療肝、膽、脾、胃疾患的要穴,能疏導五臟積滯,亦是治療五臟病的常用穴；心俞、神門是治療心臟疾病及神志類疾病的要穴,養心安神；乳根、氣沖善降陽明逆氣,消滿除脹；膈俞、膻中、巨闕分別為血會、氣會、心之募穴,善通調氣血,凡氣血失和及諸虛勞損之證皆宜用之；厥陰俞、少海,脾俞、三陰交,天池、間使,胃俞、不容,腎俞、照海均取相關臟腑的背俞穴或重要經穴,每日重點灸治一臟或一腑,并配以所屬經脈上的穴位(多為交會穴),通過遠近配穴或前后配穴以激發經氣傳導,加強溫灸的溫通效果。此外,每日最后加灸臍或關元有固本培元、扶正祛邪之功,可將艾絨和灸藥的利用率最大化。第1日灸完中脘、足三里后,患者即有腹內活動、排氣排便等反應,說明機體對溫灸的敏感度較高,且積滯隨穢便而下,腑道漸通,病有向愈之勢,隨后小便逐漸增多,膀胱氣化功能漸復；第5日灸章門穴后,一次性排尿約600 m L。馬少群說:“章門所治甚廣,因脾虛、脾氣呆滯所致諸癥皆宜灸之,無論氣痞、癥瘕、肝積肥氣及各種肝、膽病證皆宜灸之。”通過本案發現灸此穴有良好的利水效果。經過1個循環的灸治后,積氣、積水、積糞漸下,食欲改善,諸癥逐漸好轉。本病的發生及加重常與情志因素有關,必須重視情緒調理,及時疏導患者不良情緒,才能鞏固療效,以防復發。

2 小結

心力衰竭又稱心功能不全,是指各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段,具有死亡率高、再住院率高的特點[1]。左心功能不全患者以肺循環淤血為主要表現,可見呼吸困難、倦怠乏力等；右心功能不全患者以體循環淤血為主要表現,可見納差、腹脹、尿量減少、肝大、下垂性水腫、胸腔積液和腹水等[2]。 中醫將心功能不全歸為“怔忡”“痰飲”“水腫”“喘證”等范疇[3],如《素問·逆調論》曰:“夫不得臥、臥則喘者,是水氣之客也。”《素問·水熱穴論》曰:“水病下為胕腫大腹,上為喘呼不得臥者,標本俱病。”

近年來對艾灸的研究包括作用特征、作用形式、作用機制、量效關系、安全性等諸多方面[4-5]。不同的施灸方式如直接灸、艾條灸、隔物灸、溫灸器灸等各具特點,對于各類病證有其獨特的療效。馬氏溫灸法屬灸法中的溫灸器灸法,是天津著名老中醫馬少群先生基于早年所學的日本溫灸術,在50余年的臨床實踐中不斷摸索改良、總結提高、發展創新而成的一套系統性溫灸診療方法,對于內、外、婦、兒各科病證均有獨特的療效,尤以慢性病和疑難病見長[6]。馬氏溫灸法注重整體調節,著眼于疏通腑道,祛除人體各類積滯,平衡五臟,恢復其生克制化,從而實現“治病求本”的目的。馬氏溫灸法充分發揮了光、熱、煙、灸藥4個方面的關鍵因素,其溫和熏熨的方式不僅能將艾灸燃燒時產生的近紅外光輻射作用于機體深層,而且能有效利用艾絨及灸藥燃燒生成物,通過體表穴位進入體內,滲透諸經,發揮治療效應。馬氏溫灸法強調整體配穴,循環施灸,辨經絡臟腑,重先后次序,在長期臨床總結中形成了治療各類疾病的循環灸方,其循環施灸的療法實現了灸法中大規模運用經穴配伍組方、整體辨治施灸的難題,實現了灸療方案的個體化和精細化,故能取得良好的療效。