甘露飲治療胃食管反流病驗案及臨證體會

謝妍麗,李曉林

(1.北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心,北京 100026；2.北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700)

胃食管反流病是臨床常見病,是指胃內容物異常反流至食管而引起的慢性癥狀和/或組織損傷。臨床以胃灼熱、反酸為典型癥狀,胸痛、上腹部燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為不典型癥狀,部分患者可表現為哮喘、慢性咳嗽和喉炎等消化道外癥狀,胃鏡檢查、食管反流檢測可提供食管反流的客觀證據。西醫認為,其病理生理機制包括胃食管交界處功能與結構障礙,食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱,食管抗反流功能減弱及食管敏感性升高等因素,以調整生活方式、首選質子泵抑制劑、抗反流內鏡手術及外科手術為主要治療手段,但仍存在一些問題,如部分患者服用抑酸劑無效,部分患者需要藥物維持治療,手術治療的遠期療效不滿意等[1]。

甘露飲源于宋代《太平惠民和劑局方》(簡稱《局方》),由生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、石斛、甘草、枳殼、枇杷葉、茵陳、黃芩組成,具有養陰清熱、宣肺利濕的功效,主治“齒齦腫爛,時出膿血或口舌生瘡,咽喉腫痛,目赤腫痛,不任涼藥”及“脾胃受濕,瘀熱在里,濕熱相搏”所致的黃疸等。其病機關鍵在于脾胃陰虛,濕熱內蘊。近年來甘露飲加減方廣泛用于治療口腔疾病(復發性口腔潰瘍、化療后口腔潰瘍、放射性口腔炎、慢性咽炎)、眼科疾病(復發性麥粒腫、中心性漿液性視網膜病變)、鼻衄、糖尿病、陰虛熱痹[2]、糜爛性胃炎[3]、腎系疾病[4]等,但未見有治療胃食管反流病的報道。

筆者有幸跟隨李曉林老師學習,見其善用甘露飲治療胃食管反流病,所治病例多為服用西藥效果不佳、抑酸治療無效的食管外癥狀患者或難治性胃食管反流病患者,以及手術后復發、需長期服用質子泵抑制劑維持治療的患者。現結合典型案例將其臨證治療體會介紹如下。

1 病案資料

患者,女,45歲,2018年5月11日初診。主訴:反酸、胃灼熱半年。患者2017年12月在外院行胃鏡檢查提示“反流性食管炎B級”,進食后癥狀加重,夜間不能平臥,伴有咽部異物感、口舌灼熱。曾先后服用奧美拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶片,夜間可以平臥,反酸癥狀逐漸減輕,但不能完全緩解。2018年4月復查胃鏡提示“反流性食管炎A級”,改為每日服艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg,反酸癥狀緩解,但咽部異物感、口舌灼熱、胸骨后燒灼感未能控制,服用鋁碳酸鎂咀嚼片(每日4次,每次0.5 g)僅能暫時緩解癥狀。西醫建議其配合中醫治療,遂來就診。刻下癥:胸骨后燒灼感進食后加重,咽部異物感持續存在,口舌灼熱,伴有口干口渴,飲水少則起口瘡,口中黏膩,晨起口臭明顯,小便色黃不暢,大便黏滯且排便時間長,情緒煩亂,睡眠差,多夢易醒,易疲勞,進食水果容易腹脹。舌質偏紅,舌體胖有齒痕,苔黃略膩,脈弦軟。西醫診斷:反流性食管炎。中醫診斷:吞酸,屬脾胃氣陰兩虛、濕熱郁滯證。治法:調補氣陰,清化濕熱。處方:甘露飲合四君子湯加味。方藥組成:生地黃30 g,麥冬15 g,天冬10 g,黨參片12 g,麩炒白術15 g,甘草片10 g,茵陳15 g,蜜枇杷葉15 g,黃芩片10 g,炒梔子10 g,淡豆豉10 g,麩炒枳實15 g,炒酸棗仁15 g。7劑,每日1劑,水煎取400 m L,分早晚兩次溫服。

2018年5月17日二診:患者服藥后胸骨后燒灼感、咽部異物感明顯減輕,昨日停服鋁碳酸鎂咀嚼片,胃灼熱癥狀未見反復；口舌灼熱、口干口渴、口中黏膩、口臭、疲勞、腹脹癥狀也有明顯改善,情緒好轉,小便淡黃,大便通暢,睡眠安穩,舌脈同前。效不更方,繼續服用14劑,用法同前。

2018年6月15日三診:患者服用14劑后,自覺效果明顯,又在社區醫院抄方14劑。1周前自行將艾司奧美拉唑鎂腸溶片減為隔日1片口服,反流癥狀未見反復,癥見大便偏稀(每日2次),下午和晚上進食后容易腹脹。舌質淡紅,苔薄黃,脈弦軟。目前陰虛濕熱癥狀減輕,脾胃氣虛之象明顯,故上方減少養陰清熱藥用量,兼顧脾胃氣虛。方藥組成:生地黃15 g,麥冬10 g,天冬6 g,黨參片15 g,麩炒白術15 g,甘草片10 g,茵陳10 g,蜜枇杷葉10 g,黃芩片10 g,炒梔子10 g,麩炒枳殼15 g,炒酸棗仁15 g。14劑,用法用前。

兩周后復診,患者大便已成形,每日一行,排出順暢而量多,近1周未服用艾司奧美拉唑鎂腸溶片,反流癥狀未見反復,舌脈同前。囑停服西藥,注意飲食、生活起居及情緒調節。三診方堅持服用4周,癥狀未見反復,復查胃鏡未見食管反流征象。隨訪3個月未見病情復發,患者臨床治愈。

2 討論

2.1 遵古鑒今,引入陰虛濕熱證 本病以胃灼熱、反酸為主癥,屬于中醫“吞酸”范疇。針對其病機、證候,《黃帝內經》首先提出“諸嘔吐酸……皆屬于熱”,病機為“少陽之勝,熱客于胃”(《素問·至真要大論》)；劉完素提出“由火盛制金,不能平木,則肝木自盛”(《素問玄機原病式》)；朱震亨認為,本病的病機是“濕熱郁積于肝而出,伏于脾胃之間”(《丹溪心法》)；薛己提出,其病機為“脾胃虧損,吞酸噯腐”(《內科摘要》)；張景岳認為,本病“無非脾胃虛寒不能運化之病”(《景岳全書》)。由此推論,古代醫家認為,本病以脾胃陽氣虛弱、肝膽濕熱郁滯為主要證候。

現代醫家認為,其基本病機可概括為胃失和降、胃氣上逆,主要病證為肝氣郁滯、脾胃(陽氣)虛弱,由此變生痰、濕、熱、瘀、氣滯等兼證[5]。2017年發布的《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)》將本病分為6個證型,分別為肝胃郁熱型、膽熱犯胃型、氣滯痰阻型、瘀血阻絡型、中虛氣滯型、脾胃濕熱型,其中以肝胃郁熱型較為常見[6]。此外,還有學者提出胃陰不足證[7-8],但未見有陰虛濕熱證的報道。

隨著社會的發展,脾胃病的病因病機也隨之出現新的變化,具體表現為人們的生活節奏加快,精神壓力增加,生活、飲食不規律[9]。其中憂思惱怒、七情過激、五志郁滯而化火,進而傷及陰液；飲食自倍,勞作無休,又會損傷脾胃,以致濕濁內生,從而形成陰虛濕熱郁滯之證。李曉林老師在長期臨床實踐中發現,患者除反酸、胃灼熱主癥外,特征表現還有口干口渴,飲水少則上火燥熱；咽部不適或有異物感,口舌灼熱；稍進辛辣溫補之品,如辣椒、干果、羊肉及黨參、黃芪之類,則上火引發口瘡；睡眠不實,疲勞,怕熱,以及口中黏膩、口臭、小便色黃量少、大便黏滯、舌苔黃膩等陰虛濕熱證的表現,其病證特點、治法方藥用《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)》中的相關內容不能概括,有必要進行探索。

2.2 立足臨床,力推《局方》甘露飲 針對陰虛濕熱證,治法宜養陰清熱利濕。而養陰則妨于利濕,利濕又易傷陰,在治法上存在矛盾,正如張璐在《張氏醫通》中所言:“素稟濕熱而挾陰虛者,治與尋常濕熱迥殊。若用風藥勝濕,虛火易于僭上；淡滲利水,陰液易于脫亡；專于燥濕,必致真陰耗竭；純用滋陰,反助痰濕上壅。”并提出“潤燥合宜”的治療大法。

李曉林老師在臨床中遇到陰虛濕熱證胃食管反流病患者,開始時用清中湯合沙參麥門冬湯治療,臨床效果不滿意。經復習文獻后,發現在甘露飲原方主治中有“咽喉腫痛”“或即饑煩,不欲飲食”“胸滿氣短”的描述,更接近反流性食管炎咽部、胸骨后的臨床表現,而且本方的證治與陰虛濕熱證高度吻合,故改用甘露飲治療,取得滿意的療效。通過多年的臨床摸索,初步擬定本方的主癥為反酸、胃灼熱、咽部異物感、口干欲飲喜冷、飲水少或進溫補則起口瘡、口黏口臭、大便黏滯、舌苔黃膩等。

2.3 靈活化裁,必合入四君子湯 針對本方,各醫家多有解釋,一般認為,其治法為“養陰為主,清熱為輔,略佐除濕”,其陰虛虛在肺、胃、腎,其濕熱郁滯在脾、胃[10]。在方藥組成方面,陳修園在《時方歌括》中指出:“足陽明胃為燥金,喜潤而惡燥,喜降而惡升。故以二冬、二地、石斛、甘草之潤以補之,枇杷、枳殼之降以順之。若用連、柏之苦,則增其燥；若用芪、術之補,則慮其升。即有濕熱,用一味黃芩以折之,一味茵陳以滲之。”此為對本方治法及方藥的經典解釋。

在臨床應用時,李曉林老師常對本方做以下加減。由于有濕熱兼夾,故去熟地黃,以防滋膩礙濕,而倍用生地黃(一般用量為30 g),加天冬15 g,麥冬30 g,石斛15 g,意在加強養陰清熱之力。針對濕熱,一般用黃芩片10 g,茵陳15 g。針對虛熱上擾,一般用蜜枇杷葉15 g,麩炒枳殼12 g。此外,常加麩炒白術15 g,在養陰清熱化濕時不忘固護脾胃正氣。針對反酸、胃灼熱、胸骨后堵悶隱痛這一主癥,遵張仲景梔子豉湯法,常加入炒梔子、淡豆豉各10 g,以泄熱開結,緩解胃灼熱、胸痛癥狀。本證患者常有大便黏滯不爽或干結,則去枳殼,加麩炒枳實10 g,加強下氣順導之力；伴有胃脘脹滿,或隱痛、噯氣,或自覺有氣上頂者,加厚樸15 g,以寬中下氣除滿。

針對本病的基本病機為脾胃虛弱這一要點,如果一味用滋陰清熱藥,勢必重傷本已虛弱之脾氣,出現怕涼、食欲減退、腹瀉、胃脘悶脹癥狀,而反酸、胃灼熱等癥狀也可能加重。故李曉林老師選用本方時,尤其強調要及時辨別脾氣虛的癥狀,積極固護脾胃。若見疲乏、怕冷、舌質淡胖、大便偏稀等脾氣虛弱征象,常在《局方》甘露飲的基礎上,加入黨參、麩炒白術,仿四君子湯之意,以扶助脾胃之氣,而茯苓淡滲利濕傷陰,故一般不用。對于口干口渴、容易上火起口瘡,同時主訴不敢進食水果、生冷飲食者,李曉林老師酌減養陰藥的劑量,或以柴胡、清半夏代替茵陳、枇杷葉,意在固護脾胃。因此,在辨證中關注陰虛內熱的證據而不忘辨識脾氣虛弱癥狀,治法以滋陰清熱、健脾益氣并重,方藥以《局方》甘露飲與四君子湯合方,是李曉林老師應用本方論治本病的基本思路。

3 小結

胃食管反流病屬于中醫“吞酸”范疇。由于現代社會生活節奏快、精神壓力大、飲食及生活不規律,導致氣機郁滯而蘊熱生濕,熱傷陰液,故陰虛濕熱郁滯證并不少見,但現有的專家共識并未提及。本文提出陰虛濕熱證型,并對其病因病機、主癥特點、方藥使用進行了初步闡述,并附以驗案示例,可供臨床醫生借鑒。