王潔 丁泊文 綜述 尹健 審校

乳腺癌已成為全球癌癥發病率最高的惡性腫瘤，數據表明2020年有226萬新發病例，占所有癌癥病例的11.7%，在中國乳腺癌患者的5年生存率近83%[1]。對于部分患者，乳房切除是不可避免，但隨著乳房再造技術的發展，越來越多的乳腺癌患者可在術后保持形體的完整。保留乳頭乳暈的全乳切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）是由Freeman[2]首先提出，該術式保留了全部乳房皮膚和乳頭乳暈復合體（nipple-areolar complex，NAC），術后乳房再造保持了相對自然的乳房形狀，具有顯著優勢。自Halsted教授創建經典乳腺癌根治術至今，乳腺癌的外科治療已從“最大可耐受治療”發展為“最小有效治療”。本文將對NSM的適應證、禁忌證、腫瘤學安全性、美學效果、并發癥及復發后的處理進行綜述。

1 適應證、禁忌證及腫瘤學安全性

1.1 NSM的適應證及禁忌證

NSM的適應證包括：1）NAC未受浸潤，即乳頭基底切緣組織病理結果為陰性；2）乳腺癌易感基因突變或有明確的乳腺癌家族史患者；3）腫瘤大小＜2 cm；4）根據2022年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南建議，早期、生物學類型良好，即組織學分級Ⅰ～Ⅱ級、淋巴結陰性、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）陰性、無淋巴管浸潤的浸潤性癌和/或導管原位癌，腫瘤到乳頭的距離（tumor-to-nipple distance，TND）＞2 cm；5）新輔助化療后腫瘤縮小者；6）適合保乳患者的要求行全乳切除術；7）根據2022年NCCN指南，乳房體積小到中等，乳頭位置良好。

NSM的禁忌證包括：1）根據2022年NCCN指南建議，術前存在乳頭/乳暈區受累的臨床或影像學證據患者，包括派杰氏病、乳頭溢血、炎性乳腺癌和/或影像學結果提示乳頭或乳暈下組織受惡性病變累及，保留NAC不能獲得陰性切緣；2）伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病史、吸煙、乳暈下手術史；3）乳房自身解剖學特點，如大而下垂的乳房（NAC 距乳房下皺襞距離＞8 cm，胸骨上切跡到乳頭的距離＞27 cm）。

1.2 預防性乳腺切除的適應證和禁忌證

2022年NCCN指南建議，已知或疑似有乳腺癌遺傳傾向的患者接受保乳治療時，可行雙側預防性乳腺切除，不推薦對于患有單側乳腺癌的非高?；颊?，行對側預防性乳腺切除。

1.3 NSM術后的適應證和禁忌證

NSM術后即刻乳房再造適用于腫瘤臨床分期較早、腫瘤分化較佳、預計術后不需行放療、不需反復調整乳房形態的患者，其余患者建議選擇延期乳房再造術[3]。假體乳房再造術與自體組織相比，并發癥發生率更低，而且手術范圍和創傷更小。

1.4 腫瘤學安全性

研究顯示，年輕（年齡＜40歲）患者NAC復發的風險更高[4]。腫瘤大小是術前評估的重要因素，隨著原發腫瘤增大，NAC受浸潤風險增大[5]。但也有研究顯示，只要無臨床或影像學證據表明皮膚及NAC受累，無論腫瘤大小均能安全地行NSM[6]。Mallon等[5]研究發現，乳腺的中央/乳暈區腫瘤更易侵及NAC。TND一般為2 cm，在確保乳頭基底切緣組織病理結果為陰性的前提下， TND≤1 cm也是安全的[7]。對合并脈管癌栓的患者，不推薦保留乳頭[5]。

乳腺癌分子分型亦與NAC受累相關。HER-2陽性或激素受體陰性的患者，NAC累及率更高[5]。研究顯示，HER-2過表達型NAC復發的風險為Luminal A型的3.051倍,乳腺原發癌伴廣泛導管內癌成分時NAC復發的風險更高[8]。對腋窩淋巴結轉移患者亦不推薦行NSM[5]。

近些年，在晚期乳腺癌中實施NSM逐漸增加，特別是在新輔助化療后的患者中。Wu等[9]研究顯示，新輔助化療后行NSM，5年累積NAC復發率為1.9%，新輔助化療后Ki-67的狀態是NAC復發的唯一顯著危險因素。同時新輔助化療并未增加NSM術后的并發癥[10]。徐元兵等[11]建立NAC腫瘤陽性模型進行預測，乳頭血性溢液、乳頭凹陷、NAC皮膚濕疹樣改變、臨床腫瘤大小、TND、臨床淋巴結狀態、脈管癌栓為獨立預測因素。

多項報道已證實了NSM腫瘤學安全性。研究顯示，5年累積NAC復發率為3.5%，復發患者的10年總生存率為100%[8]。該項研究還顯示，多灶或多中心、激素受體陰性、HER-2陽性、高組織學分級以及乳腺原發癌伴廣泛導管內癌成分患者，應慎重考慮實施NSM。隨后，該團隊繼續擴大樣本量，中位隨訪84個月，NAC復發率為3.1%，與其他部位的局部復發相比，復發后的5年無病生存率（89.1%）及無遠處轉移率（96%）均差異具有統計學意義[12]。

2 美學效果

NSM在保證腫瘤學安全性的同時，還能獲得良好的美學效果。研究表明，平均隨訪50.4個月，大多數患者將外觀、對稱性、顏色、位置和質地評為良好或優秀，73.1%（57/78）的患者表示會再次接受NSM[13]。

乳房對稱性是評價美學效果的一個重要標準。一項包含54例接受預防性NSM聯合即刻再造的研究顯示，中位隨訪時間42個月，78%患者乳房下皺襞處于同一水平，94%患者乳頭和前正中線的距離相似，83%患者達到了預期的效果[14]。另一項研究顯示，對26例NSM患者隨訪6個月，73.1%患者可接受整體乳房外觀，67.4% NAC發生外側移位（79.6%使用外側切口）[15]。

3 并發癥預防及處理

NSM導致的感染、血腫、血清腫等并發癥的預防及處理同其他乳房切除術，以下闡述NSM的相關并發癥。

3.1 乳頭壞死的原因

3.1.1 手術切口 不同手術切口的選擇會影響NAC血供、手術難易程度及美學效果。1）乳房下皺襞切口保留了NAC皮膚血液供應的完整，且正視時無疤痕，乳頭壞死率較低，約為6.82%[16]。但該切口不能充分暴露乳房上部，易造成切除不充分；且一旦放置假體后，原下皺襞切口可能會發生移位。Dent等[17]研究發現，有隆乳、縮乳及乳房上提手術史的患者，選擇下皺襞切口行NSM發生并發癥的概率更高。2）放射狀切口乳頭壞死率較低，約為8.25%[16]，該切口便于暴露腋窩及乳房上極，但術后瘢痕較為明顯。3）環乳暈切口可充分暴露乳暈后導管，獲得較好的美學效果，然而這種切口可能會影響皮瓣和乳暈周圍的血液供應，乳頭壞死率約為18.10%[16]。Paek等[18]研究發現，在34例對環乳暈切口行NSM聯合即刻再造的患者中，僅出現1例需手術干預的并發癥，并可通過該切口安全實施NSM。

3.1.2 皮瓣厚度 NSM保留的皮瓣厚度與術后并發癥的發生密切相關。研究顯示，NSM缺血者的皮瓣厚度薄于未缺血者（P＝0.028），術后NSM厚度＜8.0 mm是缺血的獨立預測因素[19]。國內針對最適的皮瓣厚度研究較少，僅保留真皮及皮下血管的NSM是安全的。

NSM術后，NAC通常只能靠毛細血管網供血，但該血管網距乳暈表皮為3～5 mm，術中應注意保護。Yang等[20]對110例NSM患者的研究發現，保留乳頭乳暈處皮瓣厚度3～5 mm，無NAC壞死發生。NSM最適的皮瓣厚度選擇仍存在爭議，多數學者支持沿著淺筋膜層進行分離。研究顯示，沿淺筋膜層進行分離后，保留的理想皮瓣厚度根據患者體質量指數不同而有不同，差異具有統計學意義[21]。英國一項研究顯示，僅56%患者可見淺筋膜，其存在尚有爭議[22]。最理想的皮瓣厚度既要確保切緣陰性，又應該避免缺血風險。

3.1.3 乳頭壞死的預防 NAC根據缺血面積共分為0～5級（0：無缺血；1級：部分乳頭或乳暈缺血；2級：部分乳頭合并部分乳暈區缺血；3級：不伴乳暈缺血的全乳頭缺血；4級：全乳頭合并部分乳暈缺血；5級：全乳頭和乳暈缺血），隨缺血程度增加，其壞死率顯著增加（P＜0.000 1）[23]。

總之，NSM手術切口選擇及保留皮瓣厚度均與乳頭壞死的發生率相關。除此以外，術前的患者選擇、吸煙、術中使用電刀、長時間牽拉、術后加壓過緊等均可引起乳頭壞死。有研究顯示，較小的TND亦可導致NAC壞死[24]。吲哚菁綠激光血管造影術可實現可視化的術中灌注，降低術后壞死和皮瓣丟失的發生率。通常0～2級缺血無需手術干預，4～5級需行二次手術[23]。

3.2 NAC的感覺異常和疼痛

Yueh等[25]對17例NSM患者的敏感性結果顯示，75%的患者術后乳頭有感覺。Araco等[26]研究發現，切口選擇是唯一與術后NAC感覺異常發生相關的因素。與乳房下皺襞切口相比，乳暈旁切口在術后6個月發生乳頭乳暈區感覺異常的風險提高了2.7倍，乳暈區疼痛的風險提高了3.5倍。

3.3 乳頭異位

乳頭異位多見于放射狀切口術后，與瘢痕攣縮有關，以外側及下方異位多見[16]。輕微異位可通過切除乳暈周圍橢圓形或新月形皮膚得以修正，明顯的乳頭異位可能要移植局部皮瓣或游離乳頭治療[27]。上述并發癥的發生率受多種因素影響，如患者的選擇、手術醫生的操作、乳房再造的時機及方式、術后護理水平等。如何有效降低NSM術后并發癥，也是臨床醫生需要探究的問題。

4 腫瘤復發后的處理

對于NAC復發患者手術切除為首選治療方法。術后可在局部復發部位進行放療，但對已行放療的乳房進行再放療，被認為是有害的[28]。總之，對復發患者應采取綜合性治療，具體方案的選擇取決于患者因素、腫瘤特征、淋巴結狀況、復發部位和既往治療。應指出的是，對復發患者擴切后繼續隨訪發現，與未復發患者相比，轉移風險及10年總體生存率差異無統計學意義[8]。

5 結語

NSM 在保證腫瘤學安全性的同時，又能保證乳房美學效果，使患者獲得良好的美學及心理滿足感，其并發癥的發生亦可防可控。選擇NSM時應嚴格把握適應證，兼顧患者意愿及腫瘤特征，注重術前評估、術中操作及術后護理。隨著乳腺癌治療手段的增加及外科手術的進步，NSM 應用范圍也將更為廣泛。