血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO對產后出血的預測價值*

安秀麗，劉國芳，張金娥，嚴 淼

秦皇島軍工醫院婦產科，河北秦皇島 066001

產后出血(PPH)是引發產婦死亡的重要原因[1]，因此，積極尋找影響PPH的因素及預測PPH的指標甚為重要。研究認為，PPH的發生、發展與凝血功能異常、平滑肌異常舒張、子宮收縮乏力等有關[2-3]。研究發現，ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFAs)可抑制血栓形成，影響內皮細胞一氧化氮(NO)合成，且具有抗炎作用[4]；氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可通過升高溶血磷脂酰膽堿水平，促進凝血過程，進而影響高膽固醇血癥發展進程[5]；而NO在PPH患者中水平較高，可能是預測PPH的輔助指標[6]。但ω-3PUFAs、ox-LDL對PPH的預測價值及二者與NO的關系尚未明確?；谏鲜鲅芯浚疚耐ㄟ^初步測定ω-3PUFAs、ox-LDL、NO在PPH患者血清中的水平，比較ω-3PUFAs、ox-LDL、NO預測PPH的價值及ω-3PUFAs、ox-LDL與NO的相關性，以期為臨床防治PPH提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月至2022年1月于秦皇島軍工醫院分娩的產婦228例為研究對象，年齡22～39歲，平均(31.14±6.80)歲。納入標準：(1)胎兒頭正位、足月、單胎；(2)胎兒肝、腎、心功能無重大異常；(3)母體卵巢功能無異常、不伴有產科合并癥，凝血功能正常。排除標準：(1)合并凝血功能異常、過敏體質者；(2)有PPH史者；(3)子宮下段撕裂導致的PPH；(4)近1個月內有使用影響凝血功能藥物者；(5)先天畸形者。

根據分娩后出血情況[7]將產婦分為出血組(n=72)和未出血組(n=156)。另外，收集所有研究對象的產次、分娩方式、妊娠并發癥、分娩孕周、前置胎盤、胎兒體質量、胎盤粘連、胎盤早剝等資料。

本研究獲得了受試者及其家屬知情同意，并獲得醫院倫理委員會批準(批準編號：LSZ2019-095)。

1.2方法

1.2.1標本收集 收集受試產婦分娩前24 h內外周血6～7 mL，靜置28～32 min，分離血清(4 300 r/min離心5 min)，分裝，-80 ℃冰箱中保存。

1.2.2高效氣相色譜法測定血清ω-3PUFAs水平 解凍適量血清，加到甲基化玻璃瓶里，之后依次加14%三氟化硼、正己烷各1 mL，混勻，利用高純氮除去氧氣，100 ℃加熱1 h，冷卻到室溫，加1 mL去離子水，離心(8 000 r/min離心10 min)，正己烷層移至樣品瓶，使用高純氮吹干。利用0.1 mL正己烷溶解血樣，將其移到0.1 mL內襯管內，高純氮密封。上樣，高效氣相色譜分析儀(日本島津公司，型號：GC-14C)測定血清樣品，依據面積歸一法計算血清ω-3PUFAs水平。

1.2.3酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清ox-LDL、NO水平 按人ox-LDL ELISA試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司，批號：SBJ-H0046)、NO ELISA試劑盒(上海古朵生物科技有限公司，批號：GD-hj0386)說明書配制ox-LDL、NO的標準品溶液，酶標儀(美國BIOTEK公司，型號：ELX800)測定ox-LDL、NO標準品溶液及血清標本在450 nm處的吸光度，繪制ox-LDL、NO的標準品回歸曲線。結合ox-LDL、NO的標準回歸方程，計算血清ox-LDL、NO水平。

1.3統計學處理 采用SPSS25.0軟件分析數據。計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用Pearson相關分析PPH患者血清ω-3PUFAs、ox-LDL水平與NO的相關性；采用多因素Logistic回歸分析PPH發生的影響因素；繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平預測PPH的價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1出血組、未出血組一般資料比較 與未出血組相比，出血組產婦年齡≥35歲、產次≥2次、剖宮產、有妊娠并發癥、分娩孕周<37周、有前置胎盤、胎兒體質量≥4 000 g、有胎盤粘連、有胎盤早剝的比例升高(P<0.05)。見表1。

表1 出血組、未出血組一般資料比較[(%)]

組別n分娩孕周(<37周)有前置胎盤胎兒體質量(≥4 000 g)有胎盤粘連有胎盤早剝未出血組1567(4.49)5(3.21)10(6.41)9(5.77)16(10.26)出血組7211(15.28)9(12.50)39(54.17)15(20.83)18(25.00)χ27.8887.38566.59011.8708.441P0.0050.007<0.0010.0010.004

2.2出血組、未出血組血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平比較 與未出血組相比，出血組產婦血清ω-3PUFAs、NO水平升高(P<0.05)，ox-LDL水平降低(P<0.05)。見表2。

表2 出血組、未出血組血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平比較[M(Q1，Q3)]

2.3PPH患者血清ω-3PUFAs、ox-LDL與NO水平的相關性 Pearson相關分析顯示，PPH患者血清ω-3PUFAs與NO水平呈正相關(r=0.581，P<0.001)，見圖1；PPH患者血清ox-LDL與NO水平無明顯相關性(r=-0.135，P=0.871)。

圖1 PPH患者血清ω-3PUFAs與NO水平的相關性

2.4血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平對PPH的預測價值 ROC曲線顯示，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平預測PPH的曲線下面積(AUC)分別為0.883、0.886、0.835；血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯合預測PPH的AUC為0.967，靈敏度為97.2%，較單一指標均有所提高。見表3、圖2。

表3 血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平對PPH的預測效能

圖2 血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平預測PPH的ROC曲線

2.5影響PPH發生的多因素Logistic回歸分析 以年齡、產次、分娩方式、妊娠并發癥、分娩孕周、前置胎盤、胎兒體質量、胎盤粘連、胎盤早剝、ω-3PUFAs、ox-LDL、NO為自變量，以PPH為因變量(未發生=0，發生=1)，結果顯示，剖宮產分娩、有妊娠并發癥、有前置胎盤、胎兒體質量≥4 000 g、有胎盤粘連、有胎盤早剝、ω-3PUFAs≥14.05%、NO≥102.88 μmol/L是PPH發生的危險因素(P<0.05)，而ox-LDL>16.30 ng/mL則是PPH發生的保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 Logistic回歸分析PPH發生的影響因素

3 討 論

PPH是產婦產后的危重并發癥，其多發生在產后2 h內，可短時間內引發產后貧血、失血性休克，甚至死亡[8-9]。盡早識別PPH的影響因素且可有效預測PPH的標志物，對預防、干預PPH，降低PPH發生率、病死率有積極意義。

ω-3PUFAs是人體必需的脂肪酸，其可改善機體營養狀況，調節免疫功能，降血脂，抗動脈粥樣硬化(AS)，影響認知功能，抑制炎癥反應，改變細胞膜流動性，促進內皮細胞NO合成，降低血壓，還可影響血小板聚集，發揮抗血栓作用，與心血管疾病相關[10-11]。既往研究顯示，ω-3PUFAs可減少炎癥介質的釋放，通過抑制免疫炎癥反應，進而影響膿毒癥病變進展[12]；另外，ω-3PUFAs在非酒精性脂肪性肝病中水平較低，增加ω-3PUFAs可改善肝細胞損傷，緩解病情[13]。目前，大多研究是關于ω-3PUFAs與炎癥的關系[14-15]，很少有ω-3PUFAs與凝血關系的研究。本文比較了PPH與產后未出血產婦血清ω-3PUFAs水平，結果顯示，出血組產婦血清ω-3PUFAs水平高于未出血組，提示ω-3PUFAs可能影響PPH發生、發展，推測高水平ω-3PUFAs通過促進內皮細胞NO合成，調節血小板聚集，影響血栓形成，造成凝血異常，引發PPH，但具體機制仍需深入探討。此外，本研究顯示血清ω-3PUFAs預測PPH的AUC為0.883，當ω-3PUFAs水平≥14.05%時，產婦發生PPH的概率較大，提示ω-3PUFAs對PPH有一定預測價值，ω-3PUFAs有望成為預測PPH的潛在指標。

ox-LDL不僅可損傷內皮血管，影響炎癥反應，引發AS，也可與血小板表面的受體結合，影響胞內信號轉導，活化血小板，促進血栓形成，其還可升高鈣離子水平，影響子宮平滑肌細胞收縮力，促進凝血[16-17]。研究發現，血清ox-LDL在腦梗死患者中呈高水平，ox-LDL可作為預測動脈狹窄程度的輔助標志物[18]。本研究顯示，PPH患者血清ox-LDL水平較低，提示ox-LDL水平降低可能與PPH發生密切相關，推測低水平ox-LDL活化血小板強度降低，使機體出現凝血障礙，引發PPH，或低水平ox-LDL通過影響鈣離子水平，進而使子宮平滑肌細胞收縮力降低，影響機體凝血功能，增加PPH發生風險。另外，本研究顯示血清ox-LDL預測PPH的AUC為0.886，當ox-LDL水平<16.30 ng/mL時，產婦發生PPH風險較高，提示ox-LDL可能是防治PPH的靶標，測定血清ox-LDL水平有助于臨床預測PPH。

NO是體內的一種效應分子，可參與免疫反應，調控血管張力，影響血壓、血流，調節血管平滑肌，影響卵巢功能和子宮收縮[19-20]。本研究中PPH患者血清NO水平較高，與何佳佳等[6]研究結果相符，提示NO可能在PPH中起作用，分析原因，高水平NO通過影響鳥苷酸水平，降低血管張力，增加胎盤血流變化，使子宮平滑肌松弛，造成宮縮乏力和PPH[1,6]。此外，本研究中血清NO預測PPH的AUC為0.835，與ESCOBAR等[1]研究結果相似，提示測定血清NO水平有利于臨床預測PPH。

此外，本研究顯示，PPH患者血清ω-3PUFAs與NO水平呈正相關，提示ω-3PUFAs可能與NO共同影響PPH發生、發展。進一步研究表明，血清ω-3PUFAs、NO水平升高，行剖宮產分娩，有妊娠并發癥、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝，胎兒體質量≥4 000 g，血清ox-LDL水平降低均會增加PPH發生風險，臨床應及時監控血清ω-3PUFAs、NO、ox-LDL等指標，有助于防治PPH。ω-3PUFAs、ox-LDL預測PPH的價值略高于NO，但無明顯差異，故為更好預測PPH，本研究將血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯合預測PPH，結果顯示，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯合檢測預測PPH的AUC為0.967，靈敏度為97.2%，特異度為82.1%，提示血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯合預測PPH的價值高于各項單獨預測，三者聯合可更好地預測PPH。

綜上所述，PPH患者血清ω-3PUFAs、NO水平升高，ox-LDL水平降低，ω-3PUFAs、ox-LDL、NO可能是防治PPH的靶標，且ω-3PUFAs與NO顯著有關，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯合可較好地預測PPH，有較高的臨床參考價值。但本研究未對血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO在PPH中的作用機制進行深入探討，且研究樣本量較少，后續需擴大樣本量、結合基礎實驗從多方面進行探討，以期為臨床防治PPH提供更有力的參考。