改良縱向小切口頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)改善頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后效果的臨床研究

王正志 胡 陽 王可心 崔麗影 趙 倩

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

頸動(dòng)脈狹窄臨床治療金標(biāo)準(zhǔn)就是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，這種頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可充分暴露頸動(dòng)脈分叉部和頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，傳統(tǒng)手術(shù)主要采取長(zhǎng)切口頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后切口恢復(fù)慢，且容易感染和水腫，患者術(shù)后生活質(zhì)量受到很大影響，容易導(dǎo)致顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷。近些年，臨床中逐漸采取縱向小切口頸部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，這種手術(shù)技術(shù)可降低切口感染和水腫的可能性，手術(shù)快、切口小、切口恢復(fù)快，受到廣大神經(jīng)外科專家們的認(rèn)可。現(xiàn)存文獻(xiàn)主要集中于橫向切口手術(shù)形式研究，通過改良確定縱向小切口頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在臨床中應(yīng)用效果較好。現(xiàn)將治療過程匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月-2022 年6月齊齊哈爾市某三級(jí)甲等醫(yī)院36例頸動(dòng)脈狹窄患者作為對(duì)象，分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組。常規(guī)組男性11例，女性7例，年齡47-74歲，平均年齡(58.35±4.62)歲；實(shí)驗(yàn)組男性10例，女性8例，年齡49-76歲，平均年齡(57.83±5.03)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18周歲，小于80歲的患者；患者頸部血管彩超及學(xué)院造影(CTA)檢查患者；納入具有頸部動(dòng)脈狹窄患者，血管管腔狹窄≥50%；還有無癥狀頸部動(dòng)脈狹窄患者，血管管腔狹窄≥70%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心、肺、肝、腎功能不全患者，排除大面積腦梗死及腦卒中后遺癥患者，排除氣管切開史患者；排除頸部顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷患者。兩組患者在一般資料上無明顯差異，可進(jìn)行比較(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組采取傳統(tǒng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

頸動(dòng)脈狹窄患者主要采取切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊來治療，改善頸部動(dòng)脈血流情況，降低腦卒中發(fā)生率，臨床中應(yīng)用較為廣泛。外科手術(shù)之后并發(fā)癥比較常見，即使是CEA手術(shù)，也可能存在損傷顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷的可能，美容效果較差，患者頸部瘢痕明顯。頸部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)施后，其切口恢復(fù)與后期并發(fā)癥關(guān)聯(lián)密切，為了暴露頸動(dòng)脈分叉部和頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，一般醫(yī)生采用頸部縱向長(zhǎng)切口進(jìn)行頸部動(dòng)脈內(nèi)膜切除，即cCEA，切口方向與患者胸鎖乳突肌前緣平行，從乳突正下方延伸到胸骨上切跡上方，長(zhǎng)度約在6-12cm之間，容易誘發(fā)顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷，甚至傷及舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、迷走神經(jīng)及其分支喉返神經(jīng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組改良縱向小切口切除術(shù)

(1)圍手術(shù)期藥物治療

患者術(shù)前遵醫(yī)囑使用一些抗血小板藥物，如阿司匹林腸溶片，降低血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前一天停服。手術(shù)時(shí)臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈血流的5min前使用肝素化抗凝使活化凝血酶原時(shí)間或部分活化凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后采用抗血小板聚集藥物約一個(gè)月，口服阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片，如果患者不適，可酌情更換西洛他唑、沙格雷酯藥物。如果患者術(shù)前心率低于50次/min，或存在重度房室傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)生要考慮植入臨時(shí)心臟起搏器。

(2)手術(shù)麻醉

縱向小切口頸部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)采取氣管插管下全身麻醉模式，可減輕患者焦慮、恐懼情緒，使其積極配合手術(shù)，可緩解和增加患者腦組織血流灌注，減少耗氧量，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征。

(3)手術(shù)操作

患者術(shù)前均進(jìn)行鏡像檢查，確定頸動(dòng)脈分叉位置，患者無高位頸動(dòng)脈分叉情況。手術(shù)操作：患者取仰臥位，墊高肩胛間隙，頭部后仰，確定頸動(dòng)脈分叉為中點(diǎn)，沿患者胸鎖乳突肌前緣縱向開約4cm切口，逐層切開分離頸部皮膚皮下淺筋膜、深筋膜，暴露頸動(dòng)脈鞘，使用小針細(xì)線懸吊頸動(dòng)脈鞘深面組織將動(dòng)脈分叉由切口深面牽出淺面，懸吊前給予濃度為0.1%的利多卡因注射液，注射在頸動(dòng)脈竇，防止動(dòng)脈竇反射引起心動(dòng)過緩。分離后用7號(hào)絲線雙重纏繞阻斷甲狀腺上動(dòng)脈，顯露總靜脈將其結(jié)扎離斷，分離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，血管吊帶穿過頸動(dòng)脈。全身肝素化后阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，阻斷頸外動(dòng)脈，再阻斷頸總動(dòng)脈，顯微鏡下切開頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位，切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊，剝除增厚內(nèi)膜，使用肝素鹽水反復(fù)沖洗血管腔，剔除殘留內(nèi)膜且修剪至光滑平整。采用6-0血管縫線進(jìn)行縫合，血管閉合前要短暫開放頸內(nèi)動(dòng)脈排空空氣和碎屑斑塊，評(píng)估患者血液回流情況，夾閉后使用肝素鹽水沖洗血管腔，縫合余下切口，縫合頸動(dòng)脈后逐一開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈,將基礎(chǔ)血壓降低10-20mmHg 開放頸內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行止血并做好引流，逐層縫合切口，做好美容修復(fù)。

(4)術(shù)中監(jiān)測(cè)

手術(shù)中采取體感誘發(fā)電位(SSEP)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，患者手腕處用皮下針電極刺激左、右正中神經(jīng)或尺神經(jīng)。將頭部電極片放在C4-Fz和C3-Fz，記錄丘腦皮質(zhì)SEP(N20-P30)，做好電極定位，參考Fz記錄皮質(zhì)下腦干SSEP，監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)N20波波幅，當(dāng)體感誘發(fā)電位出現(xiàn)波幅降低超過50%時(shí)報(bào)警提示，腔內(nèi)放置轉(zhuǎn)流管行轉(zhuǎn)流手術(shù)，防止患者出現(xiàn)大腦半球腦灌注不足。

(5)術(shù)后輔助治療

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓、血氧飽和度、體溫、瞳孔情況，監(jiān)測(cè)四肢肌肉張力，觀察患者手術(shù)部位是否存在血腫或滲液，床旁放置氣管切開包，以便發(fā)生異常及時(shí)搶救，次日轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血壓，避免低血壓引發(fā)腦灌注不足，避免出現(xiàn)腦出血、腦梗塞等。必要時(shí)使用阿司匹林抗血小板聚集治療，定時(shí)更換創(chuàng)口處藥物和敷料。

1.3 技術(shù)指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間：醫(yī)生及護(hù)理人員做好記錄，記錄手術(shù)時(shí)間。

(2)手術(shù)切口疼痛評(píng)分：對(duì)患者術(shù)后切口疼痛進(jìn)行評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分表，將疼痛程度采用0-10分表示，7-10分表示重度疼痛，難以忍受；4-6分表示疼痛影響生活質(zhì)量，需服用藥物；0-3分代表輕度疼痛，0分代表無疼痛。記錄患者切口疼痛情況。

(3)術(shù)后并發(fā)癥：首先，觀察切口是否出現(xiàn)皮下腫脹，患者是否出現(xiàn)呼吸困難。其次，顱神經(jīng)和頸神經(jīng)損傷，患者是否出現(xiàn)嗆咳、伸舌偏斜、吞咽困難、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)困難，判斷是否出現(xiàn)迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸橫神經(jīng)損傷。另外，腦卒中，術(shù)后是否一側(cè)肢體功能喪失、偏癱、口眼歪斜，出現(xiàn)這種情況行CT檢查確定是否出現(xiàn)腦梗塞或腦出血。

(4)兩組患者及家屬對(duì)治療效果的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料采用(X±S)表示，行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n%表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

經(jīng)對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于常規(guī)組，。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組切口疼痛評(píng)分對(duì)比

對(duì)比兩組患者術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后1天、術(shù)后3天的切口疼痛評(píng)分，明顯實(shí)驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分低于常規(guī)組，疼痛緩解明顯，組間差異具有統(tǒng)計(jì)價(jià)值(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者切口疼痛評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥概率對(duì)比

對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥概率較低，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)價(jià)值(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

2.4 兩組患者對(duì)治療的滿意度對(duì)比

對(duì)比兩組患者對(duì)治療的滿意程度，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度明顯高于常規(guī)組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)價(jià)值(P<0.05)，見表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比

3 討論

根據(jù)臨床調(diào)查顯示，腦血管疾病是導(dǎo)致人類死亡的一大殺手，腦卒中已成為我國民眾首位死亡原因，腦卒中患者近些年呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，高發(fā)人群為40-64歲人群，超過80%是由頸部動(dòng)脈狹窄引發(fā)的缺血性腦卒中。頸動(dòng)脈狹窄是引發(fā)腦卒中的關(guān)鍵因素，頸部動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊后，高血壓、高血脂會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，促使炎性因子、血小板在內(nèi)膜聚集，在內(nèi)膜表面存在膽固醇結(jié)晶或粥樣物質(zhì)碎屑脫落，形成栓子隨著血流流向遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管導(dǎo)致血管栓塞，從而導(dǎo)致腦卒中。

臨床中主要采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，前些年比較流行的是藥物治療和大切口常規(guī)手術(shù)，藥物治療主要采用降血壓降血脂藥物、抗血小板和抗凝藥物，配合戒煙戒酒。患者符合手術(shù)指征時(shí)需要手術(shù)，即頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。本次研究主要探討的是縱向小切口頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的運(yùn)用，探討其是否能達(dá)到完整切除動(dòng)脈斑塊、解除動(dòng)脈狹窄的臨床效果。

事實(shí)證明，采取改良縱向小切口頸部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以改善動(dòng)脈狹窄的問題，可以提升治療效果，安全性較高，且手術(shù)時(shí)間縮短，患者治療成本相應(yīng)減少，且患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率較低。本次研究選取了36例患者進(jìn)行研究，明顯采取縱向小切口手術(shù)的患者取得了較好的效果和滿意度。

綜上所述，改良縱向小切口頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)值得在臨床中大力推廣和普及，具有較高的醫(yī)學(xué)價(jià)值，有助于改善患者病情。