護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的流行病學(xué)研究進(jìn)展

周曉倩，王 芬

工作場(chǎng)所暴力(workplace violence,WPV)被定義為員工在與工作相關(guān)的情況下，遭受被虐待、威脅或者被侵犯的事件，包括在上下班過(guò)程中對(duì)員工的安全、幸福或健康涉及的一個(gè)或明或暗的挑戰(zhàn)[1]。工作場(chǎng)所暴力是護(hù)士經(jīng)常面對(duì)的消極事件，給護(hù)士的健康和安全造成了危害[2]。近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)護(hù)士工作場(chǎng)所暴力行徑報(bào)道關(guān)注度不斷提高。本研究通過(guò)對(duì)護(hù)士工作場(chǎng)所職業(yè)暴力的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并提出可行性措施，以期為國(guó)內(nèi)護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的相關(guān)研究與臨床管理提供參考。

1 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的三間分布

1.1 地區(qū)和時(shí)間分布 工作場(chǎng)所暴力不僅在國(guó)內(nèi)發(fā)生，幾乎遍布全世界，是一個(gè)國(guó)際化現(xiàn)象與問(wèn)題。王煥強(qiáng)等[3]研究中通過(guò)對(duì)比中外文獻(xiàn)在醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力研究趨勢(shì)和差異，得出的結(jié)論是國(guó)內(nèi)相關(guān)研究滯后國(guó)外約16年，且從國(guó)際上文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量可看出土耳其、加拿大、英國(guó)、澳大利亞和美國(guó)發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量躍居前5位行列。工作場(chǎng)所暴力發(fā)生幾乎遍布全國(guó)，但在每個(gè)省份、地區(qū)間存在差異。余艷等[4]的研究通過(guò)系統(tǒng)回顧2003年—2014年我國(guó)護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力文獻(xiàn)的研究概況，從研究結(jié)果可以看出工作場(chǎng)所暴力在全國(guó)均有發(fā)生及報(bào)道，相關(guān)文獻(xiàn)以華南地區(qū)和華北地區(qū)為主；西北地區(qū)和東北地區(qū)最少；由此可以分析文獻(xiàn)報(bào)道輸出較多的省份可能發(fā)生率會(huì)高一些，但是不排除其他省份和地區(qū)報(bào)道較少發(fā)生率一定低，文獻(xiàn)數(shù)量在地區(qū)上的分布僅作為工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的相關(guān)參考。蔡建政等[5]通過(guò)采取整群隨機(jī)抽樣法對(duì)蘇州市2所三級(jí)醫(yī)院、4所二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)與三級(jí)醫(yī)院相比，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率更高，這與護(hù)士認(rèn)知和管理程度不夠有關(guān)。從時(shí)間上來(lái)看，我國(guó)近10年關(guān)于工作場(chǎng)所暴力文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量基本呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，2012年數(shù)量最多。說(shuō)明對(duì)工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的關(guān)注度逐步增加。文獻(xiàn)分布較多的地區(qū)對(duì)工作場(chǎng)所暴力更重視一些，但縱觀目前的研究，工作場(chǎng)所暴力發(fā)生情況并沒(méi)有下降[6-7]。

1.2 人群分布 一系列研究表明醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所遭受暴力的概率相比服務(wù)行業(yè)高出16倍，且通常醫(yī)生和護(hù)士是臨床工作中與病人及家屬接觸最多的群體，病人看病時(shí)所涉及的方方面面，最容易考慮到的便是醫(yī)生與護(hù)士群體，因此他們是遭受工作場(chǎng)所暴力的高危險(xiǎn)人群[8-10]。而在這個(gè)危險(xiǎn)群體里面護(hù)士的遭遇率卻尤為顯著。有研究表明護(hù)士是暴露于生理暴力、辱罵和威脅最多的職業(yè)團(tuán)體之一，這是因?yàn)樽o(hù)士更頻繁并且長(zhǎng)期接觸病人及家屬，并且負(fù)責(zé)提供直接的照顧[11]。在國(guó)內(nèi)這樣的事實(shí)尤為突出，暴力傷醫(yī)事件中很多遭受心理暴力甚至是身體暴力的護(hù)士并沒(méi)有被關(guān)注，其中一部分甚至覺(jué)得這是應(yīng)該承受的，認(rèn)為工作場(chǎng)所暴力是工作的一部分。

2 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率

研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士遭遇工作場(chǎng)所暴力的概率是其他職業(yè)的5倍[12],護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力在全球占一半以上，在各個(gè)國(guó)家和科室間各不相同。Spector等[13]研究中表明全球超過(guò)50%的護(hù)士經(jīng)歷過(guò)暴力，其中全球占比50.5%，亞洲57.5%。 我國(guó)護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的頻次和發(fā)生率較高，且存在科室間差異。陶玉秀等[14]的研究顯示我國(guó)醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率達(dá)64.3%～86.7%，而暴力事件發(fā)生率較高的科室以急診科、兒科、精神科、重癥監(jiān)護(hù)室為主, 該現(xiàn)象與科室特征有關(guān), 這些科室的病人病情多危急、突發(fā)且特殊, 家屬情緒易緊張激動(dòng), 難以控制[15]。

3 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的分類

工作場(chǎng)所暴力的分類主要包括心理暴力、身體暴力和性暴力3種，這3種暴力類型發(fā)生率各不相同。陳祖輝等[16]通過(guò)調(diào)查廣州市10所綜合醫(yī)院的兒科護(hù)士在接受調(diào)查前12個(gè)月中遭受工作場(chǎng)所暴力情況得知暴力發(fā)生的類型多樣，主要包括身體暴力、心理暴力、性暴力，其中遭受了心理暴力的群體占68.8%，遭受了身體暴力的群體占16.1%；軀體的性騷擾主要包括語(yǔ)言及行為, 如語(yǔ)言挑逗, 被異性拉扯、抱、強(qiáng)奸等[17]。陳祖輝等[18]通過(guò)整群與分層抽樣結(jié)合的方式調(diào)查廣東省4所市醫(yī)院在職護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生情況，得出結(jié)論為暴力的發(fā)生率達(dá)62.82%，其中身體暴力發(fā)生率15.06%，心理暴力發(fā)生率62.07%。總的來(lái)說(shuō)護(hù)士在工作場(chǎng)所遭受心理暴力比例偏高，也會(huì)發(fā)生一定比例的身體暴力并或多或少造成身體傷害。

3.1 心理暴力 遭遇的心理暴力主要包括口頭侮辱謾罵、 言語(yǔ)威脅如揚(yáng)言投訴和言語(yǔ)上的性騷擾，陳祖輝等[16]通過(guò)調(diào)查廣州市10所綜合醫(yī)院的兒科護(hù)士的研究結(jié)果顯示：兒科護(hù)士遭受暴力多種多樣，其中辱罵和語(yǔ)言恐嚇占93.7%。

3.2 身體暴力 遭受的身體暴力主要包括打、 踢、 拍、 扎、 推、 咬等暴力行為[19]。這種身體暴力的攻擊下可能導(dǎo)致的結(jié)果為未受傷，也可能導(dǎo)致傷者輕度損傷、明顯損傷、軀體功能障礙或永久性殘疾。研究證明，身體暴力對(duì)護(hù)士造成的損害比心理暴力更大，原因在于生理?yè)p傷會(huì)對(duì)護(hù)士的心理造成二次創(chuàng)傷[20]。

4 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生時(shí)機(jī)

工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生在月份上沒(méi)有顯示出明顯規(guī)律，在一天中的具體時(shí)間段有差異，且夜班發(fā)生工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)度更高。莊尹竹等[21]通過(guò)整群抽樣選取長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心的護(hù)士進(jìn)行回顧性問(wèn)卷調(diào)查的研究顯示：暴力發(fā)生時(shí)間與月份關(guān)系不大，在一天24 h中60%暴力事件發(fā)生在07：00～12：00，其次26.7%發(fā)生在13：00～18：00，只有13.3%發(fā)生在19：00以后，且53.1%暴力發(fā)生在診治病人時(shí)，20.7%的暴力發(fā)生于病人病情惡化時(shí)。總之治病心切和不能接受差的治療效果是大多數(shù)暴力發(fā)生的先兆。

5 工作場(chǎng)所遭受暴力的危險(xiǎn)群體

5.1 低齡、低學(xué)歷和低職稱的護(hù)士更容易遭受暴力 研究發(fā)現(xiàn), 男性護(hù)理人員更容易遭遇工作場(chǎng)所暴力[22]。陳祖輝等[16]的研究中通過(guò)調(diào)查廣州市10所綜合醫(yī)院的兒科護(hù)士遭受暴力的概況，將研究結(jié)果經(jīng)Logistic回歸分析顯示，低學(xué)歷和低職稱的護(hù)士更容易遭受工作場(chǎng)所暴力侵犯。麥艷娟等[23]通過(guò)對(duì)所在醫(yī)院進(jìn)行方便取樣、問(wèn)卷調(diào)查的方式發(fā)現(xiàn)年齡小、年資較低的護(hù)士有較多一線工作接觸病人的機(jī)會(huì),可能因溝通技巧不嫻熟、面對(duì)壓力事件處理方式欠成熟,其遭受工作場(chǎng)所暴力的概率更高。

5.2 病人或其家屬是施暴主體 特別是有濫用毒品史和酗酒者，有暴力前科者，存在精神疾病或者意識(shí)不清者、經(jīng)濟(jì)條件差且病情無(wú)好轉(zhuǎn)或自認(rèn)為無(wú)好轉(zhuǎn)的病人及家屬、經(jīng)搶救無(wú)效死亡的病人家屬。莊尹竹等[21]通過(guò)整群抽樣選取長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心的護(hù)士進(jìn)行回顧性問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，91.8%的施暴者是精神衛(wèi)生中心病人，進(jìn)一步對(duì)施暴者基本信息進(jìn)行分析得出其中65.3%的施暴者為男性，大多施暴者有暴力史。楊可等[24]通過(guò)對(duì)收集的暴力傷醫(yī)案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析得出結(jié)論為施暴者多為文化程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差或有酗酒的病人及家屬。

6 發(fā)生護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的原因及其影響因素

楊可等[24]的研究分析表明引起暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生主要有四大原因，分別是態(tài)度不好、溝通不良、處理時(shí)效不滿和存在醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)，橫向比較可得醫(yī)方在完全沒(méi)有差錯(cuò)的情況下承受暴力所占的比例為30.77%。此外，會(huì)影響工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的因素有酗酒，國(guó)內(nèi)外研究者一致認(rèn)為飲酒與犯罪的發(fā)生呈正相關(guān)。有暴力前科的病人及家屬更傾向施暴。因此，在護(hù)理及診療過(guò)程中，應(yīng)警惕酗酒、有暴力前科、精神失常以及反復(fù)無(wú)理取鬧糾纏不清的病人，避免不必要的傷害。

7 遭受工作場(chǎng)所暴力后對(duì)護(hù)士造成的影響

研究表明,工作場(chǎng)所暴力與護(hù)士的心理痛苦呈正相關(guān)[25]。工作場(chǎng)所暴力不僅會(huì)造成心理身體影響，也會(huì)長(zhǎng)期負(fù)面影響受害者的工作甚至生活。有研究認(rèn)為, 工作場(chǎng)所暴力可以使護(hù)士產(chǎn)生委屈、憤怒、恐懼、降低同情等負(fù)性情緒, 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)工作積極性降低、消極怠工或離職等情況[26-29]。衛(wèi)娟等[30]關(guān)于工作場(chǎng)所暴力對(duì)護(hù)士心理影響的調(diào)查研究顯示護(hù)士會(huì)出現(xiàn)事后失眠、幻覺(jué)疲勞、頭痛出汗、胃腸道不適等不良影響，甚至產(chǎn)生強(qiáng)烈的離職傾向。國(guó)外有研究表明，工作場(chǎng)所暴力導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)工作效率和生產(chǎn)率降低，對(duì)護(hù)士的工作生活質(zhì)量、工作滿意度和繼續(xù)從事本職工作的意愿有消極影響；可能導(dǎo)致壓力水平增加和曠工；也會(huì)導(dǎo)致慢性疲勞和睡眠紊亂，進(jìn)而消極影響病人護(hù)理質(zhì)量[31-33]。Sauer等[34]發(fā)現(xiàn)目擊同事遭遇工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士也對(duì)工作場(chǎng)所暴力感同身受, 其抑郁的發(fā)生率高于其他護(hù)士。因此,工作場(chǎng)所暴力不僅使當(dāng)事護(hù)士產(chǎn)生不良情緒體驗(yàn), 也能對(duì)目擊者產(chǎn)生不良影響[35]。

8 護(hù)士工作場(chǎng)所暴力有效應(yīng)對(duì)措施

8.1 加強(qiáng)立法和正向引導(dǎo)社會(huì)輿情，建立應(yīng)急處理危機(jī)事件機(jī)制 工作場(chǎng)所暴力是可以事先預(yù)防和被控制的。為了有效改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系以及其衍生的醫(yī)暴傷醫(yī)事件，我們對(duì)工作場(chǎng)所暴力采取的態(tài)度應(yīng)為零容忍；在這樣的大環(huán)境下規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)可以從自身出發(fā)進(jìn)行關(guān)鍵技術(shù)提升、有效高情商溝通以及安保水平的提高等。鮑金雷等[36]提出應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)、加強(qiáng)文化宣傳、取得社會(huì)各界和政府的支持、建立應(yīng)急處理危機(jī)事件機(jī)制。

8.2 提高護(hù)士溝通能力，識(shí)別工作環(huán)境非安全區(qū)域 吳瑩玉等[37]在暴力防范培訓(xùn)體系研究中表示護(hù)士掌握工作場(chǎng)所暴力中的溝通技巧，和了解情緒管理的必要性，掌握情緒管理技巧權(quán)重居首位。 蔡建政等[38]用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)分析方法，對(duì)18名遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力的護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的深度訪談，探索護(hù)士日常工作中遭受工作場(chǎng)所暴力的高危情境，分析認(rèn)為護(hù)士應(yīng)牢記暴力事件的高危情境, 當(dāng)自己處于暴力“紅色區(qū)域”的邊緣時(shí), 應(yīng)果斷退回至“安全區(qū)域”,提高護(hù)士工作場(chǎng)所暴力氛圍感知水平，從而減少醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。Li等[39]研究認(rèn)為，在個(gè)體層面上，護(hù)士可加強(qiáng)自我保護(hù)及溝通技巧，以減少工作場(chǎng)所暴力。

8.3 護(hù)士發(fā)生工作場(chǎng)所暴力后應(yīng)及時(shí)干預(yù) 為促進(jìn)護(hù)士心理健康，更好地實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，謝霖等[40]通過(guò)設(shè)立人文關(guān)懷小組干預(yù)對(duì)綜合醫(yī)院護(hù)士遭遇工作場(chǎng)所暴力后心理健康的影響發(fā)現(xiàn)人文關(guān)懷小組干預(yù)能降低軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性負(fù)性情緒及對(duì)睡眠與飲食的影響。Stanton等[41]認(rèn)為，個(gè)體面對(duì)負(fù)性壓力事件時(shí)積極情緒取向可以減輕壓力事件的消極影響。

8.4 團(tuán)隊(duì)文化建設(shè) 對(duì)比來(lái)自病人和家屬的工作場(chǎng)所暴力， 來(lái)自同事之間橫向的暴力帶來(lái)的傷害更大。 傅靜等[42]的研究表明護(hù)士之間橫向冷暴力主要表現(xiàn)為受貶低或輕視、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)被剝奪、情感上遭受冷落、沒(méi)有得到足夠的指導(dǎo)以及語(yǔ)言傷害和不公正批評(píng)等。良好的團(tuán)隊(duì)氛圍和工作環(huán)境對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，適應(yīng)工作和建立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)是必要的。這對(duì)制訂預(yù)防工作場(chǎng)所暴力的計(jì)劃、提高工作場(chǎng)所質(zhì)量和病人安全有一定的參考價(jià)值。

9小結(jié)

護(hù)士工作場(chǎng)所暴力不是一個(gè)特殊現(xiàn)象，而是在全世界均有發(fā)生的普遍事件，這是一個(gè)國(guó)際化的問(wèn)題，縱觀近年研究逐年增加，顯示越來(lái)越關(guān)注這個(gè)問(wèn)題，但是發(fā)生率并沒(méi)有下降。護(hù)士是與病人密切接觸、提供服務(wù)最多的群體，護(hù)理管理者應(yīng)提高對(duì)護(hù)士職業(yè)暴力的關(guān)注度，采取有效應(yīng)對(duì)措施。我院目前所采取的措施如下：①提供病房投訴熱線和意見(jiàn)本，讓病人及家屬可及時(shí)反映問(wèn)題并得到有效的解決。②加強(qiáng)人文關(guān)懷。護(hù)士和病人及家屬每天有單獨(dú)的一對(duì)一5 min溝通主題，可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系更好發(fā)展；同時(shí)病房設(shè)有便民服務(wù)箱，內(nèi)含吹風(fēng)機(jī)、雨具、助行器等便民用品，站在病人的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決問(wèn)題，讓病人擁有更好的住院體驗(yàn)。③我院每月都有不同層級(jí)的線上及線下護(hù)理溝通課程，特別是案例分析，從而提高護(hù)士的溝通能力。④建立護(hù)士工作場(chǎng)所暴力應(yīng)急預(yù)案，每半年定期演練。⑤我院成立心理健康咨詢熱線，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬開(kāi)放，加強(qiáng)心理建設(shè)。⑥成立關(guān)愛(ài)護(hù)士小組，多舉措關(guān)懷護(hù)士，讓護(hù)士群體感受到更多關(guān)愛(ài)，由此傳遞更多的愛(ài)給病人，從而減少醫(yī)患矛盾。目前關(guān)于護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的研究國(guó)內(nèi)分布不均，以調(diào)查研究類偏多，但是并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的衡量工具，信效度方面不足；研究方法較單一，缺乏不同地區(qū)的多中心研究以及干預(yù)和隨機(jī)對(duì)照類研究；內(nèi)容覆蓋不夠全面，關(guān)于工作場(chǎng)所暴力發(fā)生前的研究稀少，我院措施僅供參考。