國內外老年住院病人衰弱干預的研究進展

王梓涵,魏麗麗,張 艷,孫 彤,于 水

WANG Zihan,WEI Lili,ZHANG Yan,SUN Tong,YU Shui

(School of Nursing,Qingdao University,Shandong 266071 China)

隨著我國老年人口比例不斷增加，老年衰弱病人也逐年增多。2019年田鵬等[1]對2018年12月及之前發布的我國老年衰弱患病率的研究進行Meta分析，結果顯示，我國老年人群衰弱患病率較高，以養老機構(44.3%)最顯著，其次是醫院(22.6%)、社區(12.8%)，與不同機構老年人群占比存在差異有關。He等[2]研究顯示，我國社區老年人衰弱患病率隨著年齡增長呈上升趨勢,65～74歲老年人衰弱患病率為12.2%，75～84歲患病率為33.2%，85歲及以上患病率為46.8%[1]。老年衰弱是身體機能減退或老年慢性疾病發生發展的結果，且近年來，衰弱已從只強調生理衰弱延伸至生理、心理和社會3個層面[3]，尤其是老年住院病人，常伴有較嚴重的慢性疾病或急性發作，且病人社會參與度、家庭支持度及經濟狀況等方面較為特殊[4]。多項研究指出，衰弱常導致不良結局如失能、跌倒、骨折、殘疾、認知功能障礙、譫妄、抑郁、再住院、死亡等，因此住院期間老年病人更要警惕衰弱的發生和嚴重程度[5-8]。目前國內外針對老年衰弱的干預措施主要包括營養、運動、藥物、心理等多個方面，本研究將對老年衰弱的干預研究進行綜述，從干預內容、評價工具兩方面闡述最前沿研究進展，為老年人衰弱的科學干預與管理提供新思路。

1 衰弱的定義

老年衰弱主要包括軀體衰弱和認知衰弱。軀體衰弱由美國約翰霍普金斯大學Fried等[6]在2001年正式提出，但臨床上還未形成對衰弱統一的定義，目前研究者認同度較高的是2004年美國老年醫學會提出的：衰弱是指涉及神經肌肉、代謝、免疫等多個系統發生病理生理變化的老年人，因年齡、營養等因素引起的生理儲備下降，導致機體易損性增加和抗應激能力減退的非特異性狀態[9]。中醫學中并無與老年衰弱相關疾病名稱，但結合老年衰弱的特點及中醫病因病機的分析，中醫領域中將其命名為“衰老病”[10]。近年來，關于衰弱的研究不只局限于軀體，認知衰弱得到越來越多的關注。認知衰弱在2013年被Kelaiditi等[11]首次定義為老年人(排除阿爾茲海默癥及其他癡呆)同時存在軀體衰弱及認知障礙的一種臨床綜合征。老年衰弱不是單一疾病的發展過程或結局，其核心特點是多個生理系統的儲備功能下降[12]。老年衰弱沒有典型的臨床表現及特征性的理化指標，多表現為疲勞、消瘦、無力等，但衰弱的發生與發展可能會導致病人失能甚至更嚴重后果[13-14]。

2 老年衰弱的干預方案

衰弱的發生與發展不僅會造成老年住院病人的生理機能下降，對應激敏感，極易引發如跌倒、墜床等不良事件[5-8]，甚至導致病人失能等嚴重后果，嚴重影響病人生活質量。但衰弱前期及衰弱具有潛在的可逆性，盡早識別、盡早實施干預能夠延緩或改變老年住院病人衰弱的進展，對提高老年病人生活質量、改善疾病結局具有重要意義。

2.1 營養干預 老年人由于機體器官功能衰退、攝入不足等原因引起的營養不良是誘發老年衰弱的重要原因之一，合理有效地補充營養可改善老年人的衰弱狀態。Gaillard等[15]研究提示，老年人應至少攝入每天每千克體重104.5 kJ的能量來滿足日常能量供應需求,若攝入量過低則會導致體重下降和肌無力，引發衰弱，甚至增加死亡風險。蛋白質補充是老年衰弱病人營養干預的重要內容，可以預防老年衰弱病人軀體功能減退、增加體重、增強握力等。Kim等[16-17]在研究蛋白質、能量補充與老年衰弱的關系時，給予社區衰弱老年人每天400 mL的液體配方食品，在每日正常飲食的基礎上額外每天補充1 672 kJ能量和25 g蛋白質，為期12周。結果顯示與輕度衰弱的病人相比，重度衰弱的病人在身體功能評分和運動組簡易體能狀況評分分別提高52.4%和44.6%，且能從事短時間的體力活動，提示補充蛋白質、能量可有效改善老年衰弱病人的活動能力、身體機能，建議對于有營養不良風險的衰弱前期及衰弱病人，給予熱量及蛋白質補充。

維生素D可改善肌力及神經肌肉的功能，間接減少老年人跌倒的次數。孫凱旋[18]研究的241例老年住院病人中，有93.36%的病人存在維生素D不足的情況。國外研究也表明，低水平的25羥維生素D與衰弱呈正相關[19]。維生素D的低水平狀態與衰弱的表型相關[20]，且亞太區由于接觸陽光機會少，維生素D合成下降，維生素D缺乏在老年人尤其是失能老年人群體中較為普遍。雖然維生素D治療衰弱的試驗效果還未在臨床上得到準確評價，但已有證據證實，老年人可以通過補充維生素D來改善肌肉、骨骼狀態和穩定步態，從而降低跌倒發生的風險。但值得關注的是，對于尚無維生素D缺乏的老年人群，高劑量維生素D補充反而會增加跌倒和骨折風險。

目前針對老年衰弱的營養干預研究，多集中于營養不良的衰弱老年人，證據支持進行營養補充，但對于非營養不良的衰弱老年人群，支持營養補充的證據尚不足，日后可著眼于適合我國老年人體質、飲食習慣的營養干預研究，為我國老年衰弱營養管理提供借鑒。

2.2 運動干預 2019年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(ICFSR)制定的最新指南——《國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[21]中指出運動是治療衰弱最可行的方法，長期低強度的運動對老年衰弱病人具有重要作用,尤其是多種模式的運動(結合阻力訓練、有氧訓練和平衡訓練)能夠有效減輕老年人衰弱的程度。

2.2.1 運動方式 針對老年衰弱的運動干預研究以多種形式的組合運動最常見，包括抗阻運動、有氧運動、平衡運動等。

利用啞鈴、杠鈴、彈力帶等工具的抗阻運動可提升肌肉氧化能力，增強肌力，進一步改善衰弱，減少失能。Chen等[22]研究表明，抗阻運動可以使81.8%的老年人的衰弱狀態得到逆轉，93.9%的老年人體力活動能力好轉，且老年人的握力平均增加5 kg，4.5 m步行時間縮短1.27 s。給予平均年齡87.3歲的老年人抗阻運動為主的干預，顯示運動組簡易體能狀況評分平均增加2.2分，Barthel指數平均增加6.9分,且未觀察到運動帶來任何不良結局[23]。以上研究均提示可以將抗阻運動干預應用于包括超高年齡老年人群在內的衰弱人群中。

單獨進行有氧運動、平衡運動干預的研究較少，大多數與其他干預方式相結合。Villareal等[24]研究顯示，與單獨有氧運動相比，聯合抗阻運動在提升老年人體能、步速和肌力等方面更有效；與此同時,進行單獨有氧運動時,骨密度下降更明顯。Yamada等[25]對社區老年人進行為期6個月的漸進性步行聯合營養干預，研究結果發現老年人25羥維生素D水平、骨骼肌質量指數明顯增高。由此可見，單獨進行有氧運動可能會對骨骼產生影響，需同時進行抗阻運動、營養干預。平衡訓練不僅可以改善病人的衰弱狀態，還可以起到預防跌倒、改善病人認知狀態、防止抑郁的目的[26]，其中簡式太極拳訓練[27]、八段錦[28]可以有效防止衰弱前期的老人因軀體功能下降而進入衰弱期，還能緩解抑郁等不良情緒。

近年來，越來越多的學者致力于多元化運動模式的研究。Clegg等[29]在社會-認知-行為改變模式理論框架的基礎上建立了HOPE(The Home-Based Older People′s Exercise )模式，包括抗阻運動、有氧運動、平衡訓練和柔韌性訓練4種運動類型。Clegg等[30]應用HOPE模式開展的一項臨床隨機對照試驗結果顯示，干預組起立行走計時測試(TUGT)得分優于對照組，證實其具有降低老年衰弱病人跌倒風險的作用。郭金花等[31]在研究個體化多元運動干預對老年病人衰弱狀態和軀體功能的改善效果時，給予對照組病人常規護理措施，試驗組病人接受在對照組護理措施基礎上的個體化多元運動干預措施，干預12周后評價，結果顯示，試驗組較對照組在步速、TUGT方面改善明顯。綜上所述，可在臨床推廣多元化運動干預模式，但目前國內對多元運動干預的研究相對較少，還需對適合我國老年人體質與習慣的運動方式進行研究，運動強度和頻率的確定也需進一步研究探討。

2.2.2 運動強度 目前大多數研究采取低、中強度訓練，這種方式安全性高但需要較長時間才能達到有效干預目的。近年來，結合了短暫高強度運動與長時間低強度恢復運動的高強度間歇訓練(high-intensity interval training,HIIT)開始被應用，Losa-Reyna等[32]將HIIT運用于老年衰弱病人，采用以抗阻訓練為主的HIIT對75歲以上的病人進行6周運動干預，結果顯示，該方式改善了64%的老年人的衰弱狀態。Rogers等[33]采用多水平生長曲線模型對8 649名50歲及以上非衰弱中老年人的身體衰弱狀態軌跡進行了統計分析，在10年隨訪中發現，65歲以上的老年人進行中等強度的運動可以有效預防或減緩衰弱的進展，而高強度的運動則能夠顯著地降低殘疾的發生率、改善身體機能、延緩衰弱的進展。但上述方法安全性與有效性還需要進一步驗證。

2.2.3 運動頻率 越來越多的研究推薦老年人進行多種模式相結合的運動干預,曹夢宇等[34]對國外研究[35-37]的運動頻率進行總結，推薦運動頻率為每周2次或3次運動,每次運動約1 h,包括5～10 min熱身(平衡運動)、30 min有氧運動、10～20 min抗阻運動和5～10 min放松。但此運動頻率是否適合我國老年人的體質及運動習慣，還應在后續的研究中驗證。

目前，國外關于老年衰弱病人的運動干預研究報道較多，而國內相關研究較少。由于國內外老年人身體素質、運動方式、生活習慣、干預接受程度間存在差異，應積極探索適合我國老年衰弱病人的運動干預模式、運動強度及運動頻率。

2.3 認知干預 近年來，關于認知衰弱的研究得到越來越多的關注，研究表明衰弱的老年人較正常老年人認知障礙的發生率顯著提升[38]。鄭靜等[39]針對某養老機構的老年人運用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和Tilburg衰弱量表(TFI)進行調查后發現，老年人衰弱合并輕度認知障礙的發生率高，說明老年衰弱常與認知障礙同時發生。認知障礙同樣對衰弱具有反作用，通過合適的干預可逆轉輕度認知功能障礙和衰弱前期[40]。對于老年認知衰弱的管理，多數是在生理衰弱管理的基礎上，增加對認知功能的訓練，但具體的干預方法仍在探索中。國外資料顯示，對具有可逆性認知衰弱的老年病人，建議給予預防干預措施，包括體育運動、認知訓練、地中海飲食、保持合適體重和控制血糖、血脂、血壓等；對因身體因素導致不良健康后果(如殘疾)而導致不可逆認知衰弱的老年病人，建議進行全面的老年評估，采取以康復和維持生活質量為主要目標的多模式干預[41]。Laura等[42]探究多因素干預對老年衰弱病人身體和認知功能影響時，在給予干預組病人有氧運動干預、營養干預的同時指導病人進行記憶訓練，干預3個月后病人的生理衰弱指標[簡易體能狀況量表(SPPB)得分、握力、單腳站立時間]和認知衰弱指標(中短期語言記憶力、命名能力等)均得到明顯改善。葉明等[43]也進行了多組分運動處方應用于老年認知衰弱病人的干預研究，但此研究中只給予試驗組病人在老年營養健康宣教基礎上的多組分運動處方干預，并未給予與改善認知功能相關的干預，雖然其結果顯示MoCA評分有所改善，但是否僅給予運動干預就可以改善認知衰弱還需要進一步研究驗證。目前國內外對于認知衰弱的干預研究還處于起步階段，日后還需大量研究指導確定針對認知衰弱的具體干預措施。

2.4 老年衰弱合并慢性病干預 老年人合并其他慢性疾病如2型糖尿病、冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等是住院病人發生衰弱并可能誘發衰弱加速進展的重要因素，同時衰弱也是加重慢性病進程的危險因素。對老年衰弱合并其他慢性病的病人實施干預，在一定程度上可以改善老年病人的衰弱狀態，延緩慢性病的發展進程，對慢性病遠期影響的預測、預防有指導意義。張海燕等[44]給予對照組2型糖尿病病人常規護理，觀察組病人在對照組措施基礎上實施運動聯合飲食干預護理模式，結果顯示觀察組Tilburg衰弱量表指標分值降低幅度、自我管理行為得分、血糖血脂控制水平、體質指數(BMI)明顯優于對照組。運動鍛煉通過延緩機體功能的減退增加機體抵抗力,從而間接減少病人因糖尿病加重的住院次數，但對合并衰弱的老年糖尿病病人的血糖控制目標,目前尚未有統一標準,對此類病人應結合病人身體狀況,制訂個體化的降糖方案,并在今后研究與臨床應用中驗證效果。余真等[45]在研究應用老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)護理對老年衰弱合并CHD病人的臨床效果時，給予干預組CGA護理措施,對照組常規護理措施，出院后12個月隨訪結果顯示，干預組日常生活活動能力量表評分、平衡步態評分、認知功能評分高于對照組，抑郁量表評分低于對照組，且心力衰竭再住院率、跌倒再住院率、衰弱再住院率均明顯低于對照組，提示應用CGA對老年病人實施長期、持續、個性化干預,能夠改善病人軀體功能狀況并提高生活質量及自我管理能力。在一項針對老年衰弱合并COPD病人的分級護理干預方法的研究中，研究者將老年COPD合并衰弱病人隨機分為衰弱護理組(42例)和常規護理組(42例)，衰弱護理組采用基于衰弱評估的分級護理，常規護理組采用常規護理,結果顯示衰弱護理組病人衰弱評分及COPD評分均顯著降低，90 d內COPD再住院人數和總次數顯著減少，提示針對老年衰弱合并COPD病人采取全面、針對性的分級護理干預措施,可在改善病人的衰弱狀態的同時，促進肺康復、減少疾病復發[46]。上述研究均表明，老年衰弱合并其他慢性病的病人，采取積極的衰弱干預措施后，在衰弱狀態改善的同時短期內慢性病的發展進程有所減緩，但對衰弱及慢性病的長期影響未能得出結論，對此類病人，建議分析衰弱與慢性病的相互作用關系、影響，為日后進行包括衰弱在內的慢性病管理及相應干預方案的制訂提供依據。

2.5 綜合干預 老年衰弱是多種因素共同作用的結果，因此相對于單一干預措施而言，多因素的綜合干預措施可能使改善衰弱效果更加顯著。一項Meta分析顯示，蛋白質補充結合抗阻運動可能具有更強的預防老年人肌肉質量衰減和腿部力量喪失的效果，提示營養聯合運動干預可能改善老年人軀體功能及衰弱狀態[47]。Ng等[48]在研究時，將151人分為營養干預組、認知干預組、運動干預組、聯合干預組、對照組，研究結果顯示，對照組雖有老年人衰弱情況得以改善，但其他各干預組的效果更好，聯合干預組的效果最佳。Chan等[49]在研究基于運動、營養、心理的綜合護理對老年衰弱有效性時，將研究對象隨機分至低水平護理(low-level care,LLC)組和高水平護理(high-level care, HLC)組，LLC組給予2 h關于營養、運動的教育課程，并給予多媒體教育材料，HLC組在LLC組方案基礎上，在6個月內接受了6次現場問題解決治療且在鍛煉期間提供營養咨詢，6個月、12個月后評估結果顯示，與LLC組相比，HLC組在步行能量消耗、5 m步行時間、握力、計時-起立測試和單腿站立時間方面均有明顯改善。對于老年住院病人，可結合老年CGA[50]對其狀況進行全面的、綜合的評估，基于CGA的多學科個案綜合干預，包括營養供應、藥物治療、心理疏導、慢性疾病管理等，用于改善老年人身體、認知功能，以達到延緩衰弱的進展甚至糾正衰弱狀態的目的。但一項Meta分析顯示，目前支持綜合干預對遠期臨床不良結局影響的證據不足[51]，且國內關于綜合干預的研究較少，因此國內關于老年衰弱病人應用綜合干預措施的方案需進一步探討并在長期隨訪評價效果中驗證。

3 干預效果的評價工具

準確評估、識別老年衰弱，并加以干預，對提高老年人的生活質量、減少不良結局以及預測失能有重要意義[52]。目前國內外應用于臨床的老年衰弱評價工具主要有從生理功能層面評估的Fried 衰弱表型量表、FRAIL量表、衰弱指數量表(Frailty Index,FI)、臨床衰弱水平量表(CFS)；從生理、心理、社會等多層面評估的Tilburg衰弱指數(TFI)、衰弱綜合測評工具(CFAI)、CGA等。

司華新[53]以CGA為金標準對衰弱身體表型(Physical Frailty Phenotype,PFP)、FRAIL、SOF指數(the Study of Osteoporotic Fracture,SOF)、TFI、格羅寧根衰弱指標(Groningen Frailty Indicator,GFI)、FI6種衰弱評價工具的診斷性能進行比較，結果顯示，FI的診斷性能優于其他幾種衰弱工具，且包含了PFP、FRAIL和SOF中身體評估的關鍵內容，以及TFI和GFI中的重要健康指標，但FI評估過程復雜且花費的時間較長，且需建立在臨床檢查或疾病診斷結果的基礎上，不能將其作為老年衰弱的日常篩查工具；PFP的診斷性能優于SOF，但兩者都需測量步速、握力等客觀指標；FRAIL無需測量客觀指標，可在較短時間內進行衰弱篩查，而且可以準確識別出有不良健康結局發生風險的老年病人。

國際上各種衰弱評估工具研發與應用已日漸成熟，國內也開始著手運用或漢化國外的評估工具，日后的研究可集中于構建符合我國老年人身體素質、心理健康水平、社會支持情況的本土評估工具。

4 小結

近年來，老年衰弱在臨床護理領域得到越來越多的關注，也逐漸成為老年護理的研究重點之一，衰弱不僅是引起跌倒、墜床等護理不良事件的重要因素，同時也是導致老年人生活質量下降的重要原因。早期識別老年衰弱并盡早給予切實可行的干預措施是預防老年衰弱以及延緩衰弱進展的關鍵環節。

盡管目前國內國際上已引發對衰弱的眾多討論，但國內對老年衰弱的干預研究還相對較少，多數研究還處于起步階段，雖然部分干預措施已被研究證明其有效性，但在臨床的推廣過程還面臨諸多困難，如老年人多伴有其他慢性疾病、生活習慣差異大、體質不同等。而且目前對衰弱的評價工具大多延續國際的評價方法，并沒有針對國人實際情況的評估方法和診斷標準。因此，提示研究者今后需更加關注老年衰弱的干預與評價方案，探究適合我國國情的、可操作性強、人群接受度高的衰弱干預方案，以期對老年住院病人衰弱的預防及發生發展提供科學依據與參考。