經遠端橈動脈入路行數字減影血管造影的臨床效果研究

任偉超，馬寧，張亞梅，王鐵軍

目前DSA是腦血管病診斷的“金標準”，并為進一步的治療提供重要影像資料。股動脈粗大，易于觸摸及定位，穿刺成功率高，故其一直是行DSA的常規入路。但是，由于股動脈解剖位置深，術后壓迫止血困難，易出現皮下血腫、假性動脈瘤，甚至腹膜后出血、動靜脈瘺等并發癥。對于部分過度肥胖患者，局部壓迫力度過大，易誘發迷走神經反射，導致心率下降、血壓降低等并發癥。另外，股動脈穿刺患者術后須嚴格臥床8～24 h，部分患者臥床排尿困難，易出現腰痛，并易發下肢靜脈血栓形成等嚴重不良事件[1-3]。針對以上風險，為減少不良事件的出現，經橈動脈入路（transradial artery access，TRA）逐漸被神經介入醫師所認可，并且越來越多的文獻報道TRA行DSA是安全、可行的。TRA具有較低的通路相關并發癥發生率，術后恢復時間短，患者的滿意度高，且在Ⅲ型弓或牛角弓患者中超選成功率更高[4-7]。但隨著治療患者數量的增多，術者們發現經橈動脈入路也面臨一些問題，如橈動脈痙攣、術后橈動脈閉塞、壓迫器止血引起手部腫脹、局部皮膚破損等情況。掌深弓和掌淺弓之間存在豐富的側支循環，正是由于這一解剖學意義，所以即使在遠端橈動脈閉塞的情況下，血流也可通過掌淺弓和側支循環向其供血，使其血流得以維持，因此經遠端橈動脈入路（distal transradial artery access，dTRA）行DSA有望解決上述TRA的并發癥，但dTRA作為DSA的新途徑，目前國內外相關研究報道甚少。因此，本研究回顧性總結北京市大興區人民醫院2021年4-10月采用經dTRA行腦血管病診治的經驗，旨在探討經dTRA行DSA的安全性、可行性，以及提高手術成功率和降低術后并發癥的手術策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2021年4-10月在北京市大興區人民醫院擬經dTRA行DSA的患者為研究對象。本研究方案經大興區人民醫院醫學倫理委員會審批通過（批號2022F1），每位患者術前均經患者或其家屬簽署手術知情同意書。納入標準：①符合DSA檢查適應證；②Allen試驗陽性；③無橈動脈及肱動脈過度迂曲、畸形或閉塞病史；④遠端橈動脈搏動可觸及；⑤無凝血功能障礙。排除標準：嚴重肝腎功能不全。

1.2 資料收集方法 通過電子病歷系統收集患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、冠心病、吸煙史（＞1支/天，連續1年以上）、飲酒史（平均每天＞100 g）及術后診斷等。

1.3 手術方式 患者取平臥位，右上肢前臂伸直并抬高45°，充分消毒右手至肘部，囑患者手呈休息位，即腕關節輕度屈曲10°～15°，并有10°～30°偏向尺側，掌指關節、指間關節放松呈半屈狀態，鋪蓋無菌洞巾，暴露手背橈側，穿刺點選在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間，即“鼻煙窩區”（圖1A），或第一掌骨與第二掌骨的夾角區域，即“合谷穴區”（圖1B）[8]，遠端橈動脈搏動最明顯處。如果搏動均不易觸及，可選擇第一、二掌骨相交處的“徑向頂點”（圖1C）作為靶目標進行穿刺[8]。

圖1 遠端橈動脈穿刺區

采用1%利多卡因1 mL局部麻醉，選用橈動脈血管鞘組套內自帶的鞘管針（泰爾茂，日本，5F型號）進行穿刺。左手示指、中指觸摸脈搏，右手持針緩慢刺入遠端橈動脈前壁，鞘芯內見回血后，再送入0.5～1 mm，拔出鞘芯，緩慢回撤鞘管，見血噴出后停止回撤。左手固定鞘管，右手送入0.021英寸導絲，導絲到位后撤出鞘管，再沿穿刺路徑進行深部麻醉，注入利多卡因1 mL，以免動脈鞘路過遠端橈動脈處生理迂曲時產生劇烈疼痛。對穿刺口作2 mm皮膚切口，沿導絲送入5F或6F橈動脈鞘，動脈鞘到位后撤出導絲及鞘芯，沿鞘管推注普通肝素2000～3000 U。采用醫用血管造影系統（飛利浦，荷蘭，UNIQ FD20型號）及高壓注射器（MEDRAD，德國，Mark 7 Arterion型號）。常規應用pigtail豬尾導管（哈娜好，中國，5F型號）、Simmons 2型造影導管（哈娜好，中國，5F型號），在260 cm軟交換泥鰍導絲的引導下，行主動脈弓和雙側椎動脈及頸動脈造影（圖2～圖3）。

主動脈弓對比劑流速20 mL/s，流量25 mL，壓力500 kPa；頸總動脈對比劑流速5 mL/s，流量8 mL，壓力300 kPa；雙側鎖骨下動脈對比劑流速6 mL/s，流量9 mL，壓力300 kPa。根據需要采用不同角度充分顯示病變部位進行照射，必要時進行3D旋轉照射。

1.4 術畢包扎方式 手術完畢后，撤出造影導管，回抽鞘管，避免鞘內形成血栓。采用雙重包扎方式進行包扎，首先將紗布塊疊成小的長方形，將紗布塊中心對準穿刺點（圖4A），助手應用預先剪好的較短的彈力繃帶稍加力協助包扎，彈力繃帶兩頭不重疊（圖4B～D），左手拇指輕壓住紗布塊，囑患者屏住呼吸，將動脈鞘緩慢拔出（圖4E）；再將另一塊紗布雙向對折成正方形，對準第1塊紗布（圖4F），助手應用預先剪好的另一條稍長的彈力繃帶包扎（圖4G），為避免包扎期間繃帶脫落，此時彈力繃帶兩端要重疊，但在重疊前，彈力繃帶兩端釋放張力再互相粘貼，以免因彈性大、包扎過緊引起手部腫脹（圖4H）。包扎過程中每小時觀察一次，如果未出現出血或血腫，則2 h后拆除包扎；若穿刺部位出血或出現血腫，再保持按壓30～60 min；如果出現拇指麻木，則適當松解繃帶。

1.5 觀察指標 經dTRA順利行DSA的患者視為手術成功，如經dTRA未成功首選改為TRA，TRA不成功改為經股動脈入路。記錄穿刺時間、手術時間，記錄24 h內栓塞、出血等神經系統并發癥以及橈動脈閉塞、手部腫脹、手臂脹痛、骨筋膜室綜合征、血腫、拇指麻木、血管痙攣等并發癥的發生率。

圖2 經遠端橈動脈入路行主動脈弓造影

圖3 經遠端橈動脈入路行弓上血管造影

1.6 數據分析 利用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布，以表示，計數資料以例數（%）表示。

2 結果

2.1 基線資料 研究共納入擬經dTRA行DSA患者150例，其中男性96例（64.0%），女性54例（36.0%），年齡31～83歲，平均年齡為62.5±10.9歲（表1）。

圖4 經遠端橈動脈入路行DSA包扎方式

2.2 手術完成情況 150例患者中，142例患者dTRA順利完成DSA，7例因穿刺失敗改為TRA（穿刺時間＞10 min），1例因雙側鎖骨下動脈閉塞改為經股動脈入路。經dTRA行DSA的總體成功率為94.7%。

142例經dTRA行DSA患者，穿刺時間為55～387 s，平均為122.9±77.4 s；手術時間為20～50 min，平均為31.5±7.3 min。

2.3 并發癥 142例經dTRA行DSA患者，均未出現栓塞、出血等神經系統并發癥，也未出現橈動脈閉塞、手部腫脹、手臂脹痛、骨筋膜室綜合征等近端橈動脈入路常見并發癥；但17例（12.0%）患者出現血腫、拇指麻木、血管痙攣等并發癥，其中包扎解除后局部血腫2例（1.4%），橈動脈痙攣7例（4.9%），拇指麻木8例（5.6%）。

3 討論

橈動脈遠端直徑較小，血管曲折，使得穿刺難度大且容易失敗，因此遠端橈動脈穿刺術是經dTRA行DSA的關鍵步驟。本研究中8例經dTRA行腦血管造影術失敗的患者中有7例（87.5%）是由于穿刺失敗所致。穿刺失敗的原因主要為未能穿刺到動脈或穿刺到動脈但導絲不能順利送入。對于如何提高遠端橈動脈穿刺成功率以及縮短穿刺時間，筆者總結應注意以下幾點：①穿刺前對患者手臂位置的擺放。患者手呈休息位，即腕關節輕度屈曲，并輕度偏向尺側，掌指關節、指間關節放松呈半屈狀態，可于腕下墊一塊折疊的無菌巾，使遠端橈動脈位置更加凸顯、淺表，易于觸及。②穿刺點位置的選擇。在“鼻煙窩區”“合谷穴區”進行穿刺均可，進行穿刺時，選擇遠端橈動脈搏動最強點作為穿刺點，但如果搏動均不易觸及，可選擇第一、二掌骨相交處的“徑向頂點”作為靶目標進行穿刺[8]。③進針角度的選擇。如在“鼻煙窩區”進行穿刺時，進針角度在30°～45°，如在“合谷穴區”進行穿刺時，進針角度常規為20°左右。④導絲預塑形。因橈動脈在向遠端走行過程中分支較多，建議對導絲頭端進行單彎預塑形，此操作易于控制導絲走向。

表1 150例擬經遠端橈動脈入路行DSA患者的基線資料

dTRA極大程度上改善了股動脈入路及近端橈動脈入路的不足，但dTRA仍存在一定的并發癥。本研究中穿刺成功的142例患者均未出現栓塞、出血等神經系統并發癥，也未出現橈動脈閉塞、手部腫脹、手臂脹痛、骨筋膜室綜合征等近端橈動脈入路常見并發癥；但是有17例（12.0%）患者出現了血腫、拇指麻木、血管痙攣等并發癥。并發癥出現原因及整改策略如下：①局部血腫。可能與對穿刺點的壓迫不準確有關，針對出現的該類并發癥，建議術者在包扎過程中要確保壓迫點的準確。②橈動脈痙攣。遠端橈動脈較細，且動脈在離開鼻煙窩進入手腕時有一迂曲的解剖走向，置入鞘管時對血管刺激較大，導致患者明顯疼痛，因此容易引起橈動脈痙攣。為降低該類并發癥的發生率，建議術者在置入鞘管前再次沿穿刺路徑注入利多卡因1 mL進行深部麻醉，并對穿刺口作2 mm皮膚切口，待置入鞘管成功后，在血壓允許的情況下，依據患者血管情況，可沿鞘管給予硝酸甘油0.2 mg推注。③拇指麻木。可能與彈力繃帶包扎過緊、對橈神經的指背支產生壓迫所致，針對出現的該類并發癥，建議術者減輕包扎力度，適度包扎，防止包扎過緊。

本研究為單中心研究，僅代表本中心采用經dTRA行腦血管造影的初步經驗，后期應進行大規模的隨機、對照研究，進一步與其他入路比較。經dTRA行DSA止血時間短，并發癥發生率低，患者舒適性高，具有廣闊的臨床應用前景。但由于橈動脈遠端直徑小，血管曲折，且部分患者在鼻煙窩部位無法觸及橈動脈搏動或搏動微弱，因此穿刺難度較大且易發生血管痙攣，術者們應不斷加強技術培訓，掌握穿刺及手術技巧，從而有力地推動腦血管病介入診療舒適化、精準化的發展。