全麻后移動CT定位下肺結節精準切除272例效果觀察

周玉汀，王博江，李祖雷，李東，邱增華，劉保東

1淄博市中心醫院胸外科，山東 淄博 255036；2淄博市中心醫院介入腫瘤科

隨著低劑量CT胸部查體的廣泛開展，臨床發現越來越多的肺結節，其中很多磨玻璃結節經手術證實是早期肺癌。但磨玻璃結節在術中往往表現為質地軟的肺組織，手指觸摸不明顯，致使切除范圍不易確定，甚至切除的標本中找不到病變。所以術前精準定位成為肺結節切除手術中的重要步驟。目前，常見的定位方法主要分為CT引導下經皮穿刺注射液體（亞甲藍、碘油等）和經皮植入金屬物（Hook wire、微彈簧圈等）、磁導航氣管鏡下定位、解剖定位和超聲定位等［1-5］。Hook-wire定位是常用的一種方法，經查閱文獻發現，諸多學者已就Hook-wire定位的效果、適應證等方面進行了研究［6-8］。然而每種定位方法都有其局限性，多數情況Hook-wire定位是在CT室完成定位后，再將患者再送至手術室，中間需搬動甚至術前等待較長時間。如果出現氣胸、出血、金屬標記物移位等情況，可能會增加對患者造成損害的機會，甚至影響手術效果。對于全麻后移動CT引導下定位并即刻胸腔鏡手術的報道少見。2020年12月—2022年4月，我們應用集成CT的雜交手術間，開展了全麻后移動CT引導下新型肺結節定位針穿刺定位胸腔鏡手術272例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020年12月—2022年4月淄博市中心醫院胸外科收治的肺小結節患者272例，男90例、女182例，年齡27～77歲，平均56.58歲；共382枚結節，其中1枚結節171例，2枚結節92例，3枚結節9例；結節直徑3.5～13.6 mm，平均7.13 mm；病灶距離胸膜0.2～40.9 mm，平均10.21 mm。每例患者常規術前談話，簽署授權委托書、手術知情同意書、CT引導下肺穿刺金屬標記物置入知情同意書、耗材知情同意書等。本研究通過醫院倫理委員會批準。1.2移動CT引導下肺結節定位針穿刺定位方法采用全麻雙腔氣管插管，麻醉成功后，根據術前CT圖像，患者取平臥位或側臥位，輸液管道、麻醉機呼吸管道均向腰腹方向延展并妥善固定，CT機（掃描層厚1 mm）從患者頭側移動至手術床位置，能覆蓋胸部定位區域，體表固定定位柵。定位流程：①進行CT掃描；②按照“垂直最近”原則設計進針路線并標記穿刺點（定位柵為縱向，CT移動至指定層面處有橫行鐳射紅線，與定位柵交匯點；③消毒鋪巾，置入穿刺定位針（SS510-10寧波勝杰康生物科技有限公司），進針至胸膜外，見圖1；④CT掃描觀察進針位置及角度，適當調整角度和深度，然后進針至結節附近，暫不釋放；⑤CT掃描確認定位套針末端位于結節旁或近側，位置良好，釋放定位針；⑥CT掃描觀察金屬標記物與結節的位置關系，移動CT機器復位，開始胸腔鏡手術（平臥位需改為側臥位）；⑦雙針穿刺和三針穿刺操作同前，只是在釋放時要多針同時釋放。定位成功后于胸腔鏡下實施手術。

圖1 新型肺結節定位針

1.3 觀察指標統計患者的定位效果，包括定位所花費的時間、穿刺定位的位置、穿刺點的位置、定位區域的情況。

2 結果

272 例患者均成功進行了術前定位，定位成功率100.0%。定位所用時間9～68 min，其中平臥位穿刺定位33例、側臥位穿刺定位239例。穿刺點位于前肋面55例，穿刺點位于側肋面177例，穿刺點位于后肋面150例。穿刺定位完成后有57例（20.9%）定位區域的肺組織內即刻出現CT掃描圖像上肉眼可見的不同程度滲出影，考慮為局部因穿刺定位形成肺實質內的出血。66例（24.2%）定位完成后即刻出現不同程度少量氣胸，氣胸比例均＜10%。完成定位后同時出現肺實質內出血合并氣胸者17例（6.25%）。定位成功后272例患者均于胸腔鏡下完成手術。手術方式：行楔形切除248例、肺葉切除7例、肺段切除17例。術后病理檢查結果：原位腺癌43例（11.3%）、微浸潤性腺癌149例（39.0%）、浸潤性腺癌116例（30.2%）、不典型腺瘤樣增生33例（8.6%）、肺內淋巴結23例（6.0%）、纖維組織增生或纖維化結節18例（4.6%）。患者術后均順利康復，未出現圍手術期嚴重并發癥。

3 討論

胸腔鏡手術中有時會遇到胸膜腔多發致密粘連，松解粘連后手指觸摸不到病變，如果定位后再進胸，按照定位能精準切除病變。對于部分肺段或亞段切除的患者，如果先定位再手術，術中裁肺的時候會更有把握。定位的目的實際上是給外科醫生提供一個準確的參照物，明確腫瘤在定位針的哪個方向，距離多少，怎樣將腫瘤完整切除。定位針的位置最好在結節附近，不要穿到瘤體上，以防止出現種植轉移。我們初期定位花費時間略長，與操作者的熟練度有關。隨著例數增多，熟練度增加，用時縮短，目前單針定位最短時間僅用9 min。

Hook-wire定位的常見并發癥有氣胸、肺內及針道出血等。文獻報道氣胸發生率為7.5%～40%，肺出血13%～36%，但一般程度均較輕，多數只需密切觀察，盡快手術即可［9-11］；大量的胸腔積液和嚴重空氣栓塞致死極為罕見。本研究出血發生率20.9%，氣胸發生率24.2%，與文獻報道相符。另外，脫鉤和移位亦是Hook-wire定位目前難以避免的并發癥，發生率2.5%～13%［12-13］，這可能與患者需要轉運、體位改變、肺萎陷和倒鉤未充分打開等因素有關，亦可能成為手術失敗的原因。Hook-wire定位完成后，會有穿過胸壁的定位金屬導絲存在，產生疼痛，引起患者的不適。國內有學者發明了新型肺結節定位針，用軟線連接定位鉤，可明顯減輕疼痛［14］。本研究272例患者均成功進行術前定位，定位成功率100.0%，未出現失敗，可能與全麻狀態下患者穩定性好、采用新型肺結節定位針、定位后立即手術、避免搬動有關。

我們采用的新型肺結節定位針，釋放后前端是十字錨鉤，尾端是多色尼龍線，術中看到的是尼龍線，從線尾的顏色可判斷錨鉤的深度。穿刺點定好后，因為穿刺針的尖端較銳利，多數患者可消毒后直接穿刺，但少數患者的皮膚厚韌，需用11號尖刀片戳一小口再穿刺。錨鉤只要釋放，一般不會滑脫。本研究2例因病變表淺，定位針進得淺，結果釋放后術中發現錨鉤僅一側勾連少許臟層胸膜，未影響手術；之后遇到類似病變，可將針尖越過病變0.5 cm再釋放，避免脫鉤。

有學者報道，利用復合手術室聯合T型標記物進行肺結節定位和胸腔鏡手術，可以減少并發癥發生［15］。我們利用集成了CT的雜交手術間，開展全麻后移動CT引導下新型肺結節定位。全麻后定位采用的體位有平臥位和側臥位。平臥位穿刺適用于上葉病變，從前肋面穿刺的患者。穿刺定位完成后改側臥位再進行手術。側臥位則適用于多數病變，尤其從側肋面、后肋面穿刺的患者，患側上肢可以向前或向后擺動，以幫助找到最佳穿刺途徑。但如果病變的位置在CT掃描下完全被肩胛骨阻擋，則不能采用定位針法。

清醒狀態下定位，需要患者保持每次深呼吸屏氣，并且在同一位置，否則會偏離。其次，患者局麻，胸膜麻醉效果可能不充分，穿刺時疼痛刺激，影響屏氣及定位位置的變化。相比之下，全麻后呼吸控制平穩，定位過程中采用機控呼吸，混氧通氣。全麻插管后有可能出現少許肺膨脹不全，會影響結節的顯示，可給予5 cmH2O的呼氣末正壓通氣，肺膨脹不全問題會很快消失。通常情況，上葉肺受呼吸的影響不大，下葉肺則容易受呼吸影響，運動度大，病變可有移位，穿刺時要注意觀察，選擇在同一吸氣相或呼氣相完成操作，以避免移位和形成氣胸。我們的定位分不停呼吸和暫停呼吸兩種控制模式。多數情況下穿刺定位不需停呼吸，但有時掃描后發現肋骨阻擋明顯，可采用暫停呼吸的模式，利用加壓膨肺后暫停呼吸在吸氣相，可以更容易顯露肋骨后方結節。每次加壓膨肺后暫停呼吸要在同一位置，重復多次，會相對延長操作時間，所以，操作熟練后我們暫停呼吸的情況越來越少。另外，我們發現病變位置深的，穿刺引起肺內出血的概率增加，多針穿刺比單針穿刺發生并發癥的概率也增加。全麻后定位相較于清醒狀態下定位更穩定，尤其多針定位的患者，更加準確安全。雙針穿刺和三針穿刺操作中注意各針分別刺入肺內，暫不釋放；CT掃描位置滿意后，要多針同時釋放，原因是我們發現氣胸和出血情況基本是在釋放退出套管后出現的。尤其當出現氣胸后就不能繼續新的定位操作。

關于劑量輻射的問題，定位過程中全程采用低劑量CT掃描完成，完成后患者只承受約1次正常CT檢測的劑量。當然，雜交手術間的前期投入費用較高，但對于胸外科醫生的作用較大，可以讓醫生輕松完成手術，不必為找不到結節擔心，亦不必為出血、氣胸等的定位并發癥擔心。

總之，全麻后移動CT引導下的肺結節穿刺定位具有安全、高效的特點，可以幫助外科醫生精確切除腫瘤，最大限度保留正常肺組織，有利于早期肺癌的精準治療。