乳酸及呼吸指數在預測血液灌流治療急性百草枯中毒14 d預后中的價值

李曉如，王峪，杜海科

1天津市第一中心醫院急診科，天津 300192；2中國武裝警察部隊特色醫學中心急診科

百草枯中毒（PQ）是我國死亡絕對數居第一位的農藥中毒類型，病死率極高。關于急性PQ嚴重程度及預后評估國際上尚未形成標準化評估方法，其中血PQ濃度、百草枯中毒嚴重指數（SIPP）是評估臨床嚴重程度及預后的重要標準。此外，文獻報道血乳酸、血糖、堿剩余等指標亦具有評價PQ預后的臨床價值［1-3］。2018年4月—2019年2月，我們分析了60例急性PQ患者的臨床資料，探討影響PQ預后的主要因素，比較分析預測因子的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取中國武裝警察部隊特色醫學中心急診科2018年4月—2019年2月急性PQ患者60例，納入標準：①符合2013急性百草枯中毒專家共識中急性百草枯中毒診斷標準和2014百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”［4-5］；②中毒后就診時間＜2周；③根據2013急性百草枯中毒專家共識和2014百草枯中毒診斷與治療泰山共識進行個體化綜合治療者。排除標準：①依從性差，拒絕治療者；②失訪者；③24 h內自動出院者。剔除標準：①重要指標檢測不符合方案要求；②主要數據缺失在1/2以上。所有受試者參照2013急性百草枯中毒診治專家共識和2014百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”進行綜合治療，根據病情變化定期復查和調整治療方案。入選60例患者中男40例、女20例，年齡（39.57±16.84）歲。

1.2 研究方法搜集所有納入研究的急性PQ患者的人口學資料、基礎疾病等情況，記錄口服PQ劑量，入院后采用紫外分光光度法檢測血PQ濃度，檢測入院時及第1天動脈血糖、血乳酸、堿剩余、呼吸指數、動靜脈氧分壓差，以上指標均由中國武裝警察部隊特色醫學中心毒物檢測中心及中心實驗室完成。計算SIPP，SIPP=入院時血PQ濃度×中毒至入院時間；24 h乳酸清除率=（入院時乳酸濃度-入院24 h后乳酸濃度）/入院時乳酸濃度×100%；血PQ濃度×中毒至灌流時間；血PQ濃度×入院至灌流時間。隨訪患者14 d生存情況，根據生存情況將受試者分為生存組及死亡組，比較兩組并發器官功能障礙數（如心、肺、肝、腎功能）變化。動態觀察兩組24 h血糖、血乳酸、堿剩余、呼吸指數、動靜脈氧分壓差變化，比較兩組SIPP、24 h乳酸清除率、血PQ濃度×中毒至灌流時間、入院時血PQ濃度×入院至灌流時間等指標的差異。進行相關性分析、主成分分析、Logistic回歸分析篩選預測14 d死亡的獨立危險因子，通過受試者工作特征（ROC）曲線及擬合曲線進行分辨度和校準度檢驗，比較各指標預測能力。

1.3 統計學方法采用SPSS20.0和Origin8.0軟件。正態分布計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。進行相關分析、主成分分析KMO檢驗及Logistic回歸分析篩選死亡的獨立危險因素。通過受試者工作特征（ROC）曲線比較預測14 d預后的能力，根據Hanley和McNeil法計算Z，比較ROC曲線下面積（AUC），計算靈敏度（SN）、特異度（PN）、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）和約登指數，確定最佳截斷值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存組與死亡組基線特征比較14 d死亡28例（死亡組），死亡率46.67%。生存32例（生存組），男19例、女13例，年齡（27.50±10.00）歲；有既往史（如高血壓、糖尿病、胃炎、消化道潰瘍、慢性支氣管炎、陳舊腦梗死）共7例，其中合并1種基礎疾病4例，合并2基礎疾病2例，合并3種基礎疾病1例。死亡組男21例、女7例，年齡（46.00±33.00）歲；有既往史（如高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、冠心病、抑郁癥、精神分裂）共7例，其中合并1種基礎疾病10例，合并2種基礎疾病3例，合3種基礎疾病1例。兩組在性別、既往史等方面差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。死亡組合合并1種器官衰竭3例，合并2種器官衰竭4例，合并3種器官衰竭14例，合并4種器官衰竭7例；生存組無器官衰竭5例，合并1種器官衰竭9例，合并2種器官衰竭3例，合并3種器官衰竭13例，合并4種器官衰竭2例；兩組年齡、合并發器官功能障礙數比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。多因素方差分析結果顯示，年齡、并發器官障礙數對14 d死亡率的影響差異無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組不同評價指標水平比較兩組SIPP、血PQ濃度、口服PQ劑量、血PQ濃度×中毒距灌流時間、血PQ濃度×入院距灌流時間及24小時乳酸清除率等指標差異均有統計學意義（P均＜0.05），其余指標差異無統計學意義。入院時死亡組血乳酸、血糖、呼吸指數高于生存組（P均＜0.05），動脈肺泡氧分壓比及堿剩余低于生存組（P均＜0.05）；第1天死亡組動脈血乳酸及血糖水平較生存組升高（P均＜0.05），其余指標差異無統計學意義。24 h內生存組血乳酸水平呈上升趨勢（P＜0.05），死亡組堿剩余呈升高趨勢（P＜0.05）。見表1、2。

表1 生存組和死亡組評價指標水平比較

表2 生存組和死亡組初始24 h內動脈血評價指標水平比較

2.3不同評價指標與14 d死亡的主成分分析主成分分析顯示，研究變量之間存在線性相關（每組變量之間的相關系數均＞0.3），數據結構較合理（KMO檢驗系數0.52、單個變量的KMO檢驗系數均＞0.5，Bartlett檢驗結果P＜0.05），提示研究數據可以進行主成分提取。入院時血乳酸、血PQ濃度×入院時血乳酸、血PQ濃度、24小時乳酸清除率、血PQ濃度×入院距灌流時間主成分的特征值＞1，分別解釋35.21%、21.17%、10.69%、9.68%、8.28%的總數據變異；陡坡圖分析及解釋能力判斷提示提取前兩位主成分。因此，研究最終提取前兩位主成分，提取后主成分累計解釋56.38%的數據變異，見表3。

表3 不同評價指標與14 d死亡的旋轉成分矩陣表

2.4 不同指標與14 d死亡的相關分析相關性分析顯示，入院時血乳酸、入院時血PQ濃度×血乳酸、血PQ濃度、呼吸指數與14 d死亡呈正相關（γ分別為0.68、0.69、0.48、0.36，P均＜0.05）。

2.5 不同指標預測患者死亡的Logistic回歸分析Logistic回歸分析結果示，血乳酸及第1天呼吸指數是預測14 d預后的獨立危險因子。血乳酸OR=1.831，95%CI為1.26～2.66，P＜0.05；第1天呼吸指數OR=117.62，95%CI為2.96～4677.99，P＜0.05。

2.6 不同評價方法預測死亡的分辨度和校準度檢驗通過ROC曲線進行分辨度檢驗結果示，血PQ濃度×入院時乳酸預測14 d預后的AUC為0.90，95%CI為0.82～0.98；入院時乳酸預測14 d預后的AUC為0.89，95%CI為0.81～0.98；第1天呼吸指數 預測14 d預后 的AUC為0.76，95%CI為0.63～0.89；血PQ濃 度 預 測14 d預 后 的AUC為0.77，95%CI為0.66～0.89。比較不同評價指標預測14 d死亡的AUC：入院時乳酸或血乳酸×血PQ濃度＞血PQ濃度，差異有統計學意義（Z分別為2.17、0.09，P均＜0.05）；其余指標比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。提示血PQ濃度×入院時乳酸、入院時乳酸、第1天呼吸指數、血PQ濃度具有預測14 d預后的臨床價值，且入院時乳酸或血乳酸聯合血PQ濃度準確性優于血PQ濃度。見表4。

表4 四種評價指標預測14 d死亡的價值

通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，乳酸、第1天呼吸指數均有較好的校準度（χ2分別為5.15、7.23，P均＞0.05），用乳酸、第1天呼吸指數預測急性PQ中毒14 d死亡概率曲線與實際死亡率曲線相吻合。見圖1。

圖1 預測模型預測急性PQ 14 d死亡的校準圖

3 討論

PQ是最常見的農藥中毒之一，病死率達50%～72.7%［4，6］，目前尚無特效解毒藥。Meta分析顯示，血液灌流聯合連續靜脈血液治療可明顯降低短期病死率［5，7］。共識認為早期應用血液灌流治療PQ效果較好［4-5］。本研究納入急性PQ患者共60例，14 d病死率為46.67%，與文獻基本一致。PQ全身毒性主要呈劑量依賴性，成人致死量20%水溶液為5～15 mL（20～40 mg/kg），目前關于嚴重程度及預后判斷尚無統一標準。文獻報道，口服PQ劑量、血乳酸、血糖、血PQ濃度、SIPP、就診至灌流時間、堿剩余是影響預后的重要因素，其中SIPP預測PQ的準確性高，廣泛應用于臨床［2-3，8-10］。因此我們提出假設：血PQ濃度聯合血乳酸或就診至灌流時間的預測準確性是否優于其他指標。本研究通過比較各種預測因子與SIPP預測的準確性，動態觀察血糖、血乳酸及堿剩余變化，探討預測急性PQ最佳評價方案。

比較兩組12個評價指標水平發現，死亡組口服PQ劑量、血乳酸、血PQ濃度、血糖、呼吸指數、24 h乳酸清除率、SIPP、血PQ濃度×中毒至灌流時間、血PQ濃度×中毒至灌流時間等指標高于生存組，差異有統計學意義；死亡組肺泡動脈氧分壓比和堿剩余水平低于生存組，差異有統計學意義。進一步進行主成分分析，研究最終提取入院時乳酸、血PQ濃度×血乳酸，提取后主成分累計解釋56.38%的數據變異。

本研究相關性分析顯示，入院時血乳酸、入院時血PQ濃度×血乳酸、血PQ濃度、呼吸指數與14 d死亡率呈正相關。LEE等［11］對PQ患者進行Logistic回歸分析顯示，動脈血乳酸水平是預測死亡的獨立危險因子，具有評估急性PQ患者嚴重程度及預后臨床價 值，其AUC為0.885～886，SN和PN分 別 為74.07%～82.00%和88.00%～90.80%。本研究Logistic回歸分析提示，入院時血乳酸、第1天呼吸指數是預測14 d死亡的獨立危險因子。通過ROC曲線進行分辨度檢驗：血PQ濃度×入院時乳酸、入院時乳酸、第1天呼吸指數、血PQ濃度具有預測14 d預后的臨床價值，比較預測能力：入院時乳酸或血乳酸聯合血PQ濃度準確性優于血PQ濃度，差異有統計學意義。可見，血乳酸水平具有預測血液灌流治療急性PQ患者14 d預后的臨床價值，其準確性優于血PQ濃度，SN為75%，PN達93.75%。

綜上所述，血乳酸水平、血乳酸聯合血PQ濃度、第1天呼吸指數、血PQ濃度具有預測血液灌流治療急性PQ患者14 d預后的臨床價值，血乳酸水平預測14 d死亡的準確性高，此為急性PQ的預后客觀評估及指導臨床決策提供了數據支持。本研究對比兩組乳酸24 h動態分析時發現，死亡組血乳酸水平在最初24 h呈下降趨勢，生存組血乳酸在最初24 h呈升高趨勢，但死亡組血乳酸水平仍高于生存組，提示臨床根據24 h乳酸水平變化趨勢評估PQ患者14 d預后的臨床價值有限，需動態觀察、綜合評估病情及預后。此外本研究樣本量較小，尚需大規模、多中心、前瞻性研究探討精確性更佳的評價指標。