藥物洗脫球囊在冠狀動脈狹窄病變合并遠端心肌橋治療中的效果觀察

吳志豪，王思，彭楊威，解俊敏，賈辛未

河北大學附屬醫院心血管內科，河北 保定 071000

心肌橋（MB）是一種冠脈先天性走行異常，可能與ACS［1］、冠脈痙攣［2］、室性心律失常［3］及心臟性猝死［4］的發生相關。研究顯示，MB總體發病率為19%，尸檢檢出率為42%，CT檢查檢出率22%，冠脈造影檢出率6%［5］；相比于遠端冠脈，MB近端冠脈更易發生冠脈粥樣硬化［6］，67%～98%的MB發生于前降支近中段［7］。MB近端動脈粥樣硬化目前仍主要使用DES治療，但支架內再狹窄（ISR）、內皮延遲愈合、長期雙聯抗血小板治療（DAPT）的出血風險、支架斷裂和多聚物過敏等并發癥不容忽視。同時，與無MB患者相比，支架置入后主要不良心臟事件（MACE）［8］及ISR［9］的發生率高于無MB患者。目前，DCB治療理念是“介入無置入”，DCB是攜帶有抗增殖藥物的半順應性球囊。與DES不同，DCB表面無任何聚合物基質，無金屬網格殘留，能避免血管壁內的慢性炎癥并誘發新動脈粥樣硬化形成。其藥物非緩釋技術可加速靶病變愈合和內皮化，從而降低晚期血栓風險并縮短DAPT時間，同時降低由于金屬異物長期緩慢炎癥刺激導致的ISR。另外，采用DCB治療避免了異物置入，為患者保留了必要的后續治療機會。其在冠脈小血管［10］、支架內再狹窄［11］的臨床應用已證實安全有效。然而，其在MB近端狹窄復查病變臨床應用的有效性及安全性尚不清楚。因此，我們觀察了DCB對冠脈左前降支狹窄病變合并遠端MB治療的有效性和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年12月—2020年12月河北大學附屬醫院心內科因急性冠脈綜合征收入住院的患者，入院后采集患者的基本資料，包括年齡、性別、既往病史、吸煙史等。常規化驗血、尿便常規、肝腎功能、電解質、血脂、心肌三項、心肌酶譜、血型、感染八項、凝血、心電圖、心臟超聲等檢查，完善冠脈造影檢查。納入標準：①冠脈前降支單只病變，病變固定狹窄70%以上且合并遠端心肌橋；②存在冠脈心肌橋，且收縮期壓迫在50%～90%；③心肌收縮時，被心肌橋覆蓋的冠脈血管管腔被心肌橋壓迫出現狹窄或者閉塞，血流變細或中段，舒張期血管管腔部分或完全恢復（擠奶現象）。排除標準：急性心肌梗死1周內、預計壽命小于1年、左主干病變、分叉病變、慢性完全閉塞性病變、雙支或多支血管病變、心源性休克、嚴重腎功能障礙（GFR＜30 mL/min）、氯吡格雷或阿司匹林禁忌證、未控制的甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥、造影劑過敏、血流儲備分數（FFR）≥0.8的患者。本研究經河北大學附屬醫院倫理委員會批準，患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 圍手術期藥物治療術前所有患者常規口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d雙聯抗血小板至少7 d，如未達7 d，則術前24 h服用負荷劑量拜阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術中依據冠脈病變的嚴重程度在手術期間或術后使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）。術后患者如無出血風險，DCB組則嚴格按照阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg，2次/d）抗血小板治療（DAPT抗血小板治療1個月，然后選擇阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d單抗至12個月）；DES組阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛（90 mg，2次/d）抗血小板治療（DAPT抗血小板治療12個月）；余依據患者病情需要選擇口服他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑及硝酸酯類等藥物。

1.3 冠脈介入治療所有患者常規行冠脈造影檢查，操作入路主要為橈動脈，手術起始過程中以100 IU/kg給予肝素，術中每小時追加1 000 IU的劑量。DCB組操作過程遵循DCB使用專家共識建議［12］，首先常規使用傳統或半順應性球囊進行預擴張。如擴張不滿意，為避免重度夾層形成，依據靶病變血管情況，選擇非順應性高壓球囊、切割球囊、棘突球囊進行充分預擴張。預擴張后無夾層或者夾層分級僅為A、B型夾層、TIMI血流3級、殘余狹窄≤30%視為成功，為避免因藥物球囊過短而造成“地理缺失”，選擇球囊-血管內徑比值0.8～1.0且球囊長度比病變至少長5 mm（每端2～3 mm），以命名壓力擴張≥30 s，造影示狹窄明顯減輕，術后TIMI血流≥3級，造影示支架貼壁良好，無明顯殘留狹窄視為手術成功；若術中出現C級及其以上嚴重夾層、殘余狹窄＞30%或引起TIMI血流＜3級，則補救性置入DES。

1.4 隨訪及指標觀察術后12個月對所有患者進行門診或者電話隨訪MACE、輕度出血事件的發生率；比較兩組術中造影劑使用量、手術時長、射線輻射量；12個月內復查冠脈造影及血管內超聲，評估血管再狹窄、血管內膜增生、血栓形成；依據冠脈造影定量分析結果，比較兩組術前、術后及隨訪期間靶病變血管最小管腔直徑（MLD）、急性管腔增加、晚期管腔丟失（LLL）等指標。MACE：不穩定型心絞痛、心肌梗死、心源性死亡、靶病變血管重建。LLL：PCI術后即刻減去隨訪時的最小管腔直徑。靶病變血管重建：使用DES或DCB治療后，有心絞痛癥狀或存在缺血的客觀證據下，如果靶病變血管及血管兩端前后5 mm段狹窄程度超過50%，需再次進行PCI或CABG。

1.5 統計學方法采用SPSS20.0統計軟件。計量資料符合正態分布以±s表示，比較采用t檢驗；非正態分布比較采用秩和檢驗。計數資料用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，當理論頻數小于1時采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較本研究共納入患者67例，隨機分為DCB組33例和DES組34例，兩組性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、肌酐、左室射血分數等基線資料比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組術中資料比較患者均成功完成PCI，手術成功率100%。DCB組1例患者術中預擴張出現C型夾層、1例患者術后即刻血管彈性回縮，殘余狹窄大于30%，均補救性置入DES，最終DCB治療31例，DES治療36例。DCB組、DES組造影劑用量分別為（77.81±5.72）、（94.75±7.22）mL，手術時長分別為（41.81±3.70）、（55.83±5.65）min，射線輻射量分別為（912.94±90.27）、（1 078.97±207.71）mGy，應用非順應性高壓球囊率分別為16.1%（5/31）、66.7%（24/36），應用切割球囊率分別為61.3%（19/31）、27.8%（10/36），應用棘突球囊率分別為25.8%（8/31）、5.6%（2/36），動脈夾層A-B型DCB組、DES組分別為2、1例，C-F型分別為1、0例，血管彈性回縮分別為1、0例。DCB組無需高壓后擴張，DCB組造影劑用量、手術時長、射線輻射量均小于DES組（P均＜0.05）；DCB組預擴張要求更加細致，使用切割球囊及棘突球囊率高于DES組（P均＜0.05）。

2.3 冠脈造影定量分析比較術后12個月復查冠脈造影，DCB組1例、DES組3例患者拒絕復查冠脈造影，3例失訪，共60例患者完成隨訪復查冠脈造影，DCB組和DES組各30例。QCA定量分析結果顯示，兩組病變長度、病變血管參考直徑、狹窄到MB近端距離、MB長度、MB壓縮程度、術前MLD、術前狹窄率差異無統計學意義（P均＞0.05）。DES組術后即刻MLD、管腔增加率高于DCB組（P均＜0.05），術后即刻的狹窄率低于DCB組（P＜0.05）。隨訪時的MLD、狹窄率差異無統計學意義（P均＞0.05），DCB組LLL小于DES組（P＜0.05）。見表2。血管內超聲發現，DCB組、DES組出現血管再狹窄率分別為6.7%（2/30）、26.7%（8/30），兩組血管再狹窄率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；DCB組、DES組出現血管內膜增生分別為1、1例。DES組1例因支架過長置入心肌橋，術后支架斷裂行靶病變血管重建，兩組均無血栓栓塞事件發生。

表2 兩組冠脈造影結果比較（±s）

表2 兩組冠脈造影結果比較（±s）

造影結果術前病變長度（mm）病變血管參考直（mm）MLD（mm）狹窄率（%）狹窄到MB近端的距離（mm）MB長度（mm）MB收縮期壓縮程度（%）術后MLD（mm）狹窄率（%）急性管腔增加（mm）隨訪時MLD（mm）狹窄率（%）LLL（mm）DCB組（n=30）7.96±1.02 2.75±0.58 0.52±0.20 81.10±5.72 14.85±3.99 11.03±3.04 49.39±10.42 2.17±0.48 21.20±2.72 1.65±0.37 2.24±0.50 19.53±2.41-0.04±0.04 DES組（n=30）8.03±1.51 2.79±0.36 0.52±0.12 81.51±2.97 14.02±2.81 10.82±2.78 51.83±9.95 2.45±0.33 12.10±1.31 1.93±0.25 2.28±0.35 18.73±2.85 0.18±0.06 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組臨床隨訪比較共64例患者完成隨訪，隨訪12個月，兩組均無心源性死亡。DCB組、DES組心絞痛發生率分別為3.2%（1/31）、6.1%（2/33），靶病變血管重建率分別為6.5%（2/31）、27.3%（9/33），MACE發生率分別為9.7%（3/31）、33.3%（11/33），輕度出血事件發生率分別為6.5%（2/31）、18.2%（6/33）。兩組心絞痛、心肌梗死發生率差異無統計學意義（P均＞0.05），DCB組MACE發生率、靶病變血管重建率與DES組比較差異有統計學意義（P均＜0.05）；兩組無重度出血事件的發生，輕度出血事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠脈狹窄病變合并遠端MB的血運重建是心內科治療的一個難點，支架置入術后相關并發癥發生率明顯高于無MB的患者。本研究結果表明，DCB組MACE發生率低于DES組，血管再狹窄發生率低于DES組，差異均有統計學意義。說明DCB治療效果較好。

DCB只是一種運載工具，并不能用于直接擴張狹窄的冠脈，直接使用DCB治療狹窄病變時，可能會導致血管彈性回縮甚至因為過高的擴張壓導致嚴重血流夾層。本研究所有患者應用DCB前，均遵循我國專家共識，對靶病變血管均成功完成預處理。其中DCB組使用切割球囊及棘突球囊率高于DES組，差異均有統計學意義；DCB預擴張后僅1例患者出現C型以上夾層，給予補救性DES治療；兩組患者術中擴張引起的A、B型夾層，術后隨訪冠脈造影顯示夾層均已愈合。

隨訪12個月共60例患者完成冠脈造影復查，結果顯示，DES組術后即刻MLD高于DCB組，差異有統計學意義；DES組術后即刻管腔增加大于DCB組，差異有統計學意義；兩組急性增益比較，DES組高于DCB組；隨訪時的MLD、狹窄率差相當，差異無統計學意義。LLL比較，DCB組小于DES組，差異有統計學意義。表明盡管DES術后即刻管腔增益優于DCB組，但術后12個月復查冠脈造影，兩組MLD相當，且DCB組LLL明顯小于DES組，提示DCB治療后可有晚期管腔正性重構趨勢，且DCB組明顯優于DES組。YU等［13］研究證實了這一觀點，無論大血管還是小血管，DCB治療術后隨訪均有血管正性重構作用。既往研究表明，DCB治療，預擴張后出現C型以下夾層是一種有治療意義的夾層；與無夾層患者比較，C型以下夾層患者隨訪時有更大的管腔正性重構，以上原因可能有助于血管正性重構［14］。

CORBALLIS等［15］研究證實，DCB術后僅使用1個月的雙聯抗血小板治療；隨訪6個月，血栓栓塞事件的發生率極低。本研究DCB組術后予1個月DAPT抗血小板治療，DES組給予12個月DAPT抗血小板治療，術后隨訪兩組均無血栓栓塞及重度出血事件發生，輕度出血事件的發生率低，差異無統計學意義。表明對于中高出血風險的患者及近期需行外科手術患者來說，DCB治療是一種優選的治療方式，不僅可增加患者口服藥物治療的依從性，同時還能減少患者經濟負擔。此外，由于DCB治療無需高壓后擴張，PCI治療手術平均時長、造影劑使用量、射線輻射量均小于DES組，差異有統計學意義，縮短了手術暴露時間，減少了因射線輻射及造影劑給患者及術者帶來的傷害。

綜上所述，與DES相比，DCB治療冠脈前降支狹窄病變合并遠端MB遠期效果優于DES，術后MACE事件及TLR明顯減少。但由于本研究樣本量較小，研究中未區分小血管及原位大血管，PCI介入治療過程中未使用輔助影像技術，仍需進行大規模的多中心臨床研究進一步證實。