維持性血液透析患者血清ADAMTS13、Sema3A水平與主要不良心血管事件發生的關系

高菊，范英姿，歐小琳

1盤錦遼油寶石花醫院腎內科，遼寧 盤錦 124010；2遼寧省人民醫院重癥醫學科；3盤錦遼油寶石花醫院內科

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病（ESRD）患者重要的腎臟代替治療方法。盡管近年來隨著血液透析技術的進步，MHD患者生存期明顯延長，但急性和遠期并發癥仍居高不下［1］。研究表明，約50%的透析ESRD患者死于心血管事件［2］。炎癥、血管內皮損傷等導致的動脈粥樣硬化（AS）是MHD患者心血管事件發生的主要原因［3］。含1型血小板結合蛋白基序的去整合素金屬蛋白酶13（ADAMTS13）是一種金屬蛋白酶，能通過裂解活躍的超大血管性血友病因子（vWF）下調炎癥和抑制AS［4］。研究報道，血清ADAMTS13水平降低與心肌梗死介入術后心血管事件發生有關［5］。信號素3A（Sema3A）是一種軸突導向分子，能通過影響血管內皮功能和炎癥參與AS進展［6］。研究報道，血清Sema3A水平降低與高血壓患者頸動脈粥樣硬化和增厚有關［7］。目前，血清ADAMTS13、Sema3A水平與MHD患者主要不良心血管事件（MACE）發生的關系尚不清楚。我們通過檢測MHD患者血清ADAMTS13、Sema3A水平，分析二者與MACE發生的關系，以期為早期防治MACE提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月—2021年2月盤錦遼油寶石花醫院腎內科收治的157例接受MHD患者，其中男87例、女70例，年齡37～87（60.31±8.12）歲；體質量指數（BMI）17.1～28.3（23.58±2.49）kg/m2；原發疾病：高血壓腎病69例、糖尿病腎病48例、腎小球腎炎32例、其他18例；血管通路類型：動靜脈內瘺110例、中心靜脈置管37例、其他10例。納入標準：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》［8］ESRD診斷標準；②具備血液透析指征；③自體血管動靜脈內痿；④規律透析時間≥3個月；⑤患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①中心靜脈臨時置管、人工血管動靜脈內瘺等其他血管通路；②透析心血管疾病；③近期手術、創傷、感染或使用激素、免疫抑制劑；④惡性腫瘤；⑤合并結核、惡性腫瘤等消耗性疾病或甲亢、腎上腺疾病等代謝性疾病；⑥年齡＜18歲；⑦造血、免疫和神經系統損害；⑧臨床資料不全；⑨不能接受隨訪。本研究經盤錦遼油寶石花醫院倫理委員會批準（KYL2021040）。

1.2 資料收集收集患者入組時資料，包括性別、年齡、BMI、原發疾病以及血液生化指標：血脂四項［總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］、血鈣、血磷、甲狀旁腺素（PTH）、血肌酐、血尿素氮。

1.3 血清ADAMTS13、Sema3A檢測收集患者入院后次日清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），分離血清，保存于-80℃冰箱中待檢。采用酶聯免疫吸附法（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，編號：E-EL-H0263c、E-ELH1274c）檢測血清ADAMTS13、Sema3A。

1.4 隨訪所有患者通過電話或門診隨訪1年，記錄心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等MACE發生情況。根據是否發生MACE分為MACE組和無MACE組。

1.5 統計學方法采用SPSS28.0統計軟件。計量資料符合正態分布以±s表示，比較采用t檢驗；偏態分布以M（P25，P75）表示，比較采用U檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析影響MHD患者MACE發生的因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清ADAMTS13、Sema3A水平對MHD患者MACE發生的預測價值，曲線下面積（AUC）比較采用Hanley&Mc-Neil檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MACE組與無MACE組基礎資料比較隨訪1年，157例MHD患者共出現MACE 55例。MACE組年齡大于無MACE組，BMI低于無MACE組，三酰甘油、LDL-C、PTH水平高于無MACE組（P均＜0.05），兩組性別、原發疾病、總膽固醇、HDL-C、血鈣、血磷、血肌酐、血尿素氮水平比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 MACE組與無MACE組基礎資料比較

2.2 MACE組與非MACE組血清ADAMTS13、Sema3A水平比較MACE組與非MACE組血清ADAMTS13水平分別為（1 011.57±109.99）、（1 133.72±120.47）ng/mL，血清Sema3A水平分別為（112.27±41.41）、（157.48±34.88）ng/mL，MACE組血清ADAMTS13、Sema3A水 平 低 于 非MACE組（P均＜0.05）。

2.3 MHD患者發生MACE的多因素Logistic回歸分析以年齡、BMI、三酰甘油、LDL-C、PTH、ADAMTS13、Sema3A為自變量，是否發生MACE（賦值：是為“1”，否為“0”）為因變量，建立多因素Logistic回歸模型。結果顯示，BMI、ADAMTS13、Sema3A為MHD患者發生MACE的獨立保護因素（P均＜0.05），LDL-C、PTH為其獨立危險因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 MHD患者MACE發生的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清ADAMTS13、Sema3A水平對MHD患者發生MACE的預測價值ROC曲線分析顯示，血清ADAMTS13、Sema3A水平聯合預測MHD患者發生MACE的AUC大于二者單獨預測（Z分別為2.298、2.582，P均＜0.05）。見表3。

表3 血清ADAMTS13、Sema3A水平單獨與聯合預測MHD患者MACE發生的價值

3 討論

慢性腎臟病是世界范圍內的公共衛生問題，近年來，隨著人民生活水平的提高，高血壓和糖尿病、高血脂等代謝性疾病越來越普遍，由此導致的慢性腎臟病越來越多。全球疾病負擔調查結果顯示，2017年慢性腎臟病導致全球120萬人死亡，預計到2040年 將 增 至220萬 人［9］。慢 性 腎 臟 病 進 展 為ESRD僅能依賴昂貴的腎移植或透析維系生命。MHD是指通過血液或腹膜透析延長ESRD患者生命的過渡方法，但相比正常人群，MHD患者MACE的發生風險卻顯著增加，嚴重影響MHD患者生存質量和生存率［10］。

AS是MACE的主要原因，血管內皮功能障礙是AS的始動環節，炎癥反應貫穿AS始終。研究表明，MHD患者在早期即存在微炎癥反應和血管內皮功能障礙，隨著MHD時間延長，AS導致的MACE風險增加［3，11］。vWF是一種主要由內皮細胞分泌的多聚體糖蛋白，儲存在內皮細胞特有的分泌囊泡中，在內皮細胞受到損傷或刺激下大量分泌，其介導的血小板初始黏附是炎癥反應發生的初始階段［12］。研究表明，多聚體vWF介導的白細胞黏附參與AS過程中的炎癥反應和內皮功能障礙［4］。ADAMTS13是一種主要由肝星狀細胞分泌的蛋白酶，其主要功能是結合血漿中多聚體vWF的cub結構域，將多聚體vWF裂解為小分子肽段，抑制或減少vWF的作用功能，因此，ADAMTS13又被稱為vWF裂解蛋白酶［12］。研究表明，ADAMTS13能通過裂解vWF抑制炎癥反應，減少血管內皮功能障礙，進而抑制AS發生、發展，而敲除ADAMTS13基因會增強vWF介導的炎癥反應和內皮功能障礙［13］。本研究結果顯示，血清ADAMTS13水平是MHD患者MACE的獨立保護因素，說明ADAMTS13水平參與MHD患者MACE發生。分析原因是發生MACE的患者炎癥反應更嚴重，刺激血管內皮細胞大量分泌vWF，導致ADAMTS13被大量消耗，同時炎癥亦能影響肝臟微循環，降低肝臟中ADAMTS13合成。而隨著ADAMTS13減少，裂解血漿中多聚體vWF減少，會增強vWF介導的炎癥反應和內皮功能障礙，促進AS發生、發展，增加MACE風險［14］。近期一項臨床研究顯示，透析患者ADAMTS13活性明顯降低，且ADAMTS13活性的最低四分位數透析患者死亡風險增加1.3倍［15］。

信號素是一類由磷脂酰肌醇錨定的信號素組成的家族，Sema3A主要由上皮細胞分泌，其胞外的Sema結構域能結合叢蛋白的胞外Sema區，促進信號轉導［6］。實驗表明，足細胞分泌的Sema3A能通過與叢蛋白相互作用，導致足細胞足突發育延遲、腎小球內皮細胞凋亡，是糖尿病腎病、高血壓腎病、急性腎損傷的重要原因，抑制Sema3A表達能改善腎損害［16］，但關于Sema3A與MHD患者MACE的關系尚無研究報道。本研究結果顯示，MACE組血清Sema3A水平明顯降低，是MHD患者發生MACE的影響因素，說明Sema3A水平降低參與MHD患者MACE發生，這與既往研究報道的Sema3A參與腎臟損害結果不一致［16］。研究表明，血管內皮細胞分泌的Sema3A在受到血液震蕩流剪切力影響后下調，可導致白細胞向受損血管內皮下黏附和遷移，參與AS進展，提示Sema3A降低可導致炎癥和內皮損害［17］。

血管平滑肌細胞（VSMC）表型轉換、增殖、遷移是AS的一個重要病理過程，慢性腎臟病高鈣、高磷、炎癥緩解下能導致VSMC由收縮表型轉化為合成表型，促進AS發生［18-19］。實驗研究顯示，Sema3A在小鼠和人類動脈粥樣硬化斑中的VSMC中表達下調，上調Sema3A表達能抑制VSMC增殖和遷移，進而抑制AS進展［20］。因此筆者推測，可能與不同細胞分泌Sema3A和Sema3A在不同水平發揮不同作用有關。在慢性腎臟病初期，足細胞結構尚完整，其大量分泌的Sema3A提高了體內Sema3A總濃度，參與腎臟損害；但進展至ESRD后足細胞嚴重損害或丟失，不能分泌Sema3A或分泌減少，Sema3A又發揮抑制AS作用。研究表明，Sema3A在免疫反應階段均是一種有效的免疫調節劑，正常狀態下Sema3A能通過抑制T細胞和B細胞抑制自身免疫性疾病發生，但在其過度表達時又能促進自身免疫疾病發生［21］。上述研究均提示，Sema3A可能在不同水平下發揮不同作用，但需進一步證實。本研究結果顯示，BMI、LDL-C、PTH是MHD患者發生MACE的獨立影響因素，BMI降低反映MHD患者營養不良，營養不良能通過微炎癥參與AS進展［11］。LDL-C在內皮下聚集是構成的AS的必要條件，PTH能通過引起心肌鈣化和硬化營養不良參與心血管疾病發生。本研究ROC曲線分析顯示，血清ADAMTS13、Sema3A水平單獨與聯合預測MHD患者發生MACE的AUC分別為0.789、0.795、0.863，二者聯合預測的AUC增加，說明血清ADAMTS13、Sema3A水平均可作為MHD患者發生MACE的輔助預測指標，且聯合檢測能提高輔助預測的價值。

綜上所述，MHD患者血清ADAMTS13、Sema3A水平降低與MACE發生密切相關，可作為MHD患者發生MACE的輔助預測指標。但本研究結果尚需多中心大樣本研究證實，并需進一步分析ADAMTS13、Sema3A參與MHD患者MACE的機制。