張沛霖脈診學術經驗芻議※

王花蕾,段曉榮

(云南省昆明市中醫醫院,云南 昆明 650000)

張沛霖,主任醫師,國家級名老中醫,全國第1、3、4、5批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,享受國務院政府特殊津貼專家。張沛霖主任家學淵博,家族世代行醫,擅長針藥并用,第1代行醫始于明末清初,至張沛霖主任已是第5代,其父用針以少而精著稱。張沛霖主任從小跟隨祖父、父親學習中醫,后師從中醫名家章次公、朱小南等名家,其臨證注重脈診,將三部九候脈診法貫穿于針刺的全過程,現介紹如下。

1 三部九候脈診法

三部九候脈診法又稱遍診法,最早見于《素問·三部九候論》,其曰:“帝曰:何謂三部……有下部,有中部,有上部,部各有三候,三候者,有天有地有人也,必指而導之,乃以為真。上部天,兩額之動脈;上部地,兩頰之動脈;上部人,耳前之動脈。中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。下部天,足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也。故下部之天以候肝,地以候腎,人以候脾胃之氣。帝曰:中部之候奈何……天以候肺,地以候胸中之氣,人以候心。帝曰:上部以何候之……天以候頭角之氣,地以候口齒之氣,人以候耳目之氣?！睆埮媪刂魅卫^承《黃帝內經》三部九候脈診法,上部天診查取頭維,屬顳淺動脈,候頭角之氣,稱太陽脈;上部地診查取大迎,屬面動脈,候口齒之氣,稱大迎脈;上部人診查取耳門,候耳目之氣,稱耳門脈或耳前脈;中部天診查取寸口,屬橈動脈,候肺之氣,稱寸口脈或太陰脈;中部地診查取手陽明之陽溪,候胸中之氣,稱合谷脈;中部人診查取手少陰之神門穴,屬尺動脈,候心之氣,稱神門脈;下部天診查取足厥陰之太沖,候肝之氣,稱太沖脈;下部地診查取足少陰之太溪,候腎之氣,稱太溪脈;下部人診查取足陽明之沖陽,屬足背動脈,候脾胃之氣,稱趺陽脈[1]。

《靈樞·九針十二原》曰:“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也。”張沛霖主任用針之前,必先診脈。在三部九候脈診法指導下,張沛霖主任臨床常用脈為太陽脈、耳門脈、大迎脈、寸口脈、神門脈、合谷脈、太沖脈、趺陽脈、太溪脈。張沛霖主任通過觀察、比較9部脈的充盈度、流利度,指導針刺取穴和針刺補瀉。張沛霖主任將脈象分為浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實8種,其中虛實為總脈,為脈的充盈度;浮沉為脈的形態,用于定性;遲數定寒熱;滑澀為脈的流利度,用于定量[2]。張沛霖主任注重以常衡變,揆度奇衡,找出太過或不及的、異常的、病理的陽性體征,作為辨經脈、辨補瀉的依據。同名脈象左右比較,異名脈象上下比較,過大與過小均為異常,提示為病。經過長期的臨床實踐,張沛霖主任已形成具有張氏特色的,以脈象指導針刺取穴及補瀉手法的理論系統。

2 注重耳門脈、寸口脈、趺陽脈的上下比較

《難經》言:“寸口者,脈之大會,手太陰之脈動也?！薄端貑枴の迮K別論》言:“帝曰:氣口何以獨為五臟主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以養五臟氣,氣口亦太陰也,是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變見于氣口?！薄鹅`樞·經脈》言:“經脈者,常不可見也,其虛實也,以氣口知之。”張沛霖主任認為耳門脈、寸口脈、趺陽脈脈勢比例為1∶2∶3,則為順,若耳門脈比寸口脈、趺陽脈大,為氣逆于上,需瀉上;若趺陽脈較寸口脈、耳門小為氣陷,提示脾胃氣不足,宜補下。

3 通過脈診辨經取穴和針刺補瀉

《靈樞·根結》言:“用針之要,在于知調陰與陽,調陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內藏?！比梭w是一個統一的整體,因此脈象也應左右、上下平衡。張沛霖主任在臨床診治疾病過程中,注重發揮“和”的哲學思想?！昂汀奔粗v究平衡,不宜過大、過小。張沛霖主任在針灸治病時,始終以“大則小之,小則大之,以和為度”為治療原則,脈診同名脈時會左右比較,認為左右脈象總以持平為度。張沛霖主任喜雙手同時診脈,以更好地體會雙側脈象的細微差異。張沛霖主任指出,臨床上凡左右氣血偏盛者,脈象會出現左右不平衡的現象,用一側的脈作為正常脈與另一側做對照比較,不平衡的一側來定性,觀察寸、關、尺三部脈的大小及比例,脈位是否到位,從而辨經取穴[3]。張沛霖主任通過脈象的正常、有余與不足,以辨經取穴及針刺補瀉,如面癱急性期患者大迎脈盛,宜瀉陽明;面癱后遺癥患者大迎脈不出,宜補陽明;太沖脈盛,提示厥陰經氣過盛,宜瀉;太沖脈弱,提示厥陰經氣不足,宜補;趺陽脈不出,為足陽明經氣不足,宜補;趺陽脈過盛,太沖脈出,為邪犯厥陰,宜瀉;左寸口脈、尺脈脈位不到,為腎氣不足,取足少陰經穴位以補腎氣。

4 脈診后選用特定穴調整脈象大小

4.1 與頭面部、督脈、足太陽膀胱經相關的疾病 張沛霖主任首先脈診耳門脈,對耳門脈大小進行左右比較,同時與寸口脈、趺陽脈對比,認為耳門脈大小能很好地反應頭部供血情況,而改善頭部供血有利于相關疾病恢復。張沛霖主任擅長針刺補瀉通天、絡卻以調整耳前脈大小。通天是足太陽膀胱經穴,又叫天臼、天白、天目,通為通達,天指位高,通天之意即指足太陽膀胱經經氣通達至天部。張沛霖主任取通天升舉并引動足太陽膀胱經經氣之功。通天凹陷,是氣機下陷的體征。通天既屬太陽,其脈氣又與督脈相通,故針刺通天可雙向調節二脈經氣而收奇功[4]。通天主治頭痛、眩暈、鼻塞、鼻衄、鼻淵等癥,然張沛霖主任不拘泥于穴位的常規治療作用,針刺通天治療耳門脈弱者,療效顯著。絡卻為足太陽膀胱經穴,足太陽膀胱經經氣由此斜行交百會,入絡于腦。絡卻凹陷,為血虛生風的體征。若針刺通天后耳門脈變化不甚理想,張沛霖主任常配合針刺絡卻治療。

4.2 常用診脈部位之寸口脈 張沛霖主任重視寸口脈,寸口脈不足提示患者整體氣血不足,辨為虛證。故無論何病,張沛霖主任首先切雙寸口脈,以把握患者整體氣機的虛實?！鹅`樞·禁服》言寸口:“盛則脹滿,寒中,食不化,虛則熱中,出糜,少氣,溺色變,緊則痛痹,代則乍痛乍止?！薄饵S帝內經》認為寸口脈象有盛、虛、緊、代之分,治療原則為“盛則瀉之,虛則補之,緊則先刺而后灸之,代則取血絡而后調之,陷下則徒灸之,不盛不虛,以經取之”?！峨y經》曰:“寸口者,脈之大會,手太陰之脈動也……五臟六腑之所終始,故法取于寸口也?！薄睹}經·脈法贊》云“肝心出左,脾肺出右,腎與命門,俱出尺部?；昶枪壬?皆見寸口”,進一步確立了“獨取寸口”的診脈方法。明·李時珍以左右六部分配臟腑部位:左寸,心、膻中;左關,肝、膽;左尺,腎、膀胱。右寸,肺、胸中;右關,脾、胃;右尺,腎、大腸。張沛霖主任以寸口脈為總綱,認為寸口脈的大小代表身體整體的虛實,擅長用郄門調寸口脈。郄門屬手厥陰心包經郄穴,郄是孔隙,門是出入的門戶,郄門意指心包經的體表經水由此流回體內經脈。若患者雙側寸口脈均不足,取雙側郄門,若單側寸口脈不足,取同側郄門。多數患者針刺后寸口脈起,若雙側寸口脈未達到一致,張沛霖主任在郄門進行傍刺以加強針感,針畢則脈至。由此可見,分別于針刺前、中、后進行脈診貫穿張沛霖主任治病始終。

4.3 常用診脈部位之趺陽脈 趺陽脈解剖位置在足背第2、3跖骨間,體表約有2～4 cm可觸及的動脈搏動。張仲景首先將趺陽脈診運用于臨床辨治中,在《傷寒論》和《金匱要略》中多次論及此診法。趺陽脈乃胃脈,候胃,主脾胃病,能預測胃氣的存亡,故對疾病診斷和預后判斷有重要價值?！秱摗费浴磅藐柮}浮,浮則為虛,浮虛相摶,故令氣葾,言胃氣虛竭也”,故趺陽脈浮為虛證;“趺陽脈數,胃中有熱,即消谷引食,大便必堅,小便即數”,故趺陽脈數為胃熱之證;“趺陽脈不出,脾不上下,身冷膚硬”“趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫”,故趺陽脈伏為胃氣虛,脾失健運之證。張沛霖主任認為趺陽脈不出,為足陽明經氣不足;趺陽脈過盛、太沖脈出,為邪犯厥陰,針刺解溪以調趺陽脈。趺陽脈不宜過大、過小,張沛霖主任取解溪針刺,并行補瀉手法,至雙趺陽脈大小一致。多數患者,針到脈變;少數患者,脈象調整不甚滿意,張沛霖主任指出應“待氣至,氣至則脈變”,待針后10 min再次診脈。綜上所述,脈診貫穿張沛霖主任針刺的全過程。

4.4 關于隱脈 張沛霖主任治病以“和”為度,認為部分脈象不宜過大,過大則為病,隱隱有之即可,稱之為隱脈。張沛霖主任指出,上部天太陽脈、中部人神門脈、下部地太溪脈均為隱脈。太陽脈搏動明顯表明頭部壓力較大,辨證為上實,多瀉陽明或少陽以減壓;神門脈過大則提示病在少陰,太溪脈盛為少陰經氣過盛,均宜瀉。

5 小結

綜上所述,張沛霖主任將三部九候脈診法貫穿針刺治療的全過程,將傳統理論與臨床經驗相結合,形成張氏特色的脈診理論,并運用脈診理論指導針刺治療,進行辨經論治、針刺取穴、針刺補瀉,以及評定針刺療效,具有取穴少、療效好的特點。另外,注重“平衡”,講究“和”為張沛霖主任臨證治病的總綱,張沛霖主任指出脈不宜過大、過小,大則小之,小則大之,以脈診之,以針調之。