基于中醫古籍的肥胖型多囊卵巢綜合征(痰濕證)的治療淺探

陸希婧,黃劍美

(廣州中醫藥大學,廣東 深圳 518001)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是由遺傳和環境因素共同導致的常見的內分泌代謝疾病,臨床表現為月經異常、不孕、高雄激素血癥等,常伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常。PCOS患者肥胖的患病率為30%～60%,我國有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖,而肥胖亦會破壞竇卵泡的發育,干擾下丘腦-垂體-卵巢軸,導致慢性不排卵,加劇PCOS患者的生殖和代謝失常,加速病情進展[1]。PCOS的病因目前尚不明確,無有效的治愈方案,以對癥治療為主,且需長期的健康管理,生活方式干預是PCOS患者(尤其是合并超重或肥胖的患者)首選的基礎治療[2]。

目前,中醫治療PCOS的療效已得到廣泛認可。中醫雖無PCOS這一病名,但在現代醫學的影響下,中醫已總結出PCOS的辨證分型。相關研究顯示,痰濕證是肥胖型PCOS的常見證型,占單一證型(腎虛證、肝郁證、痰濕阻滯證、脾虛證)的59.93%[3]。古代醫家多認為肥胖與痰濕關系密切,肥胖之人多內蘊痰濕。朱丹溪在《丹溪心法》中指出痰濕能導致不孕。現代研究表明,痰濕體質與肥胖型PCOS存在相關性,本病以體質為基礎,體質又影響著疾病的發生、發展,加重痰濕體質,使病情更為復雜[4]。PCOS患者多伴有月經異常、不孕等癥狀,因此,改變女性的肥胖體質和痰濕體質成為醫家治療婦科諸疾的目標。本研究旨在充分發揮中醫辨證論治優勢,分析中醫古籍中肥胖、痰濕導致婦科諸疾的相關內容,同時結合現代醫家診治理念,深入研究PCOS與痰濕之間的辯證關系,為臨床治療PCOS提供新思路。

1 古籍相關內容摘錄及分析

1.1 《傅青主女科》——肥胖不孕(加減補中益氣湯)“濕盛者多肥胖,肥胖者多氣虛,氣虛者多痰涎,外似健壯而內實虛損也。內虛則氣必衰,氣衰則不能行水,而濕停于腸胃之間,不能化精而化涎矣……且肥胖之婦,內肉必滿,遮隔子宮,不能受精,此必然之勢也。況又加以水濕之盛,即男子甚健,陽精直達子宮,而其水勢滔滔,泛濫可謂,亦遂化精成水矣,又何能成妊哉。”[5]35肥胖導致不孕的病機為脾虛痰濕。“胖人多痰濕”,肥胖女性體內肥膏肉脂較多,易遮隔子宮而難以受孕。肥胖之人能量消耗較大,在脾虛氣血生化不足的基礎上更易出現氣虛,氣虛則難以運行水濕津液,故聚為痰涎,浸潤子宮,男子之陽精被子宮滔滔之水勢“化精成水”而無法受孕。脾為濕土,同氣相求易感濕氣而愈加虛餒,如此惡性循環,影響受孕。針對脾虛痰濕的病因病機,傅青主采用“泄水化痰以治其標,補氣健脾以治其本”的方法,使用加減補中益氣湯[人參三錢,黃芪三錢(生用),柴胡一錢,當歸三錢(酒洗),白術一兩(土炒),升麻四分,陳皮五分,茯苓五錢,半夏三錢(制)]。本方為補中益氣湯合二陳湯,二陳湯治痰濕之標,主方補中益氣湯升提脾氣。脾的升提氣化作用使痰濕如地面之積水蒸發上行,成為輕盈且易于運化的水汽、水濕。加減補中益氣湯在原方基礎上增加白術的比重,旨在補脾益氣之余兼能燥濕;茯苓和半夏增強化痰的功效。全方共奏補益脾氣、升發陽氣之功,既促進脾胃痰濕運化,又補肥胖女性之氣虛,如此則“陽氣充足,濕邪散除”[5]36,提高攝精受孕的概率。高征等[6]認為脾為后天生殖之本,若脾虛失運,濕邪內生,下注沖任,波及胞宮,導致閉經、不孕等。國醫大師柴嵩巖論治婦科疾病時亦十分注重氣化的作用,常用白術、茯苓補氣健脾、利水行濕以防中土水濕阻滯氣機有礙脾之氣化[7]。

1.2 《萬氏婦人科》《萬氏婦人科》云:“婦人經候不調有三:一曰脾虛,二曰沖任損傷,三曰脂痰凝塞……唯彼肥碩者,膏脂充滿,元室之戶不開;夾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流,故有過期而經始行,或數月而經一行,及為濁,為帶,為經閉,為無子之病。”[8]4“元室”指胞宮,“元室之戶”指子門。“膏脂充滿,元室之戶不開”與《傅青主女科》中的“內肉必滿,遮隔子宮”觀點相似,兩者均認為肥脂厚肉會阻塞子宮。肥碩多為痰濕阻滯的表現,痰濕壅滯氣血,血液難下而出現月經后期、月經稀發、帶下病、閉經、不孕等癥狀。書中肥胖女性伴有月經不調的癥狀,符合肥胖型PCOS的臨床特點。

(1)經過期后行——六君子加歸芎湯、參術大補丸“如肥人及飲食過多之人,責其濕痰壅滯,軀肢迫塞也。用六君子加歸芎湯主之。人參、白術、茯苓、炙草、陳皮、半夏、歸身、川芎、香附各一錢,姜引。兼服蒼莎丸。”[8]6痰濕壅滯肌膚腠理則肥胖,困遏于脾則脾氣虛弱,阻滯氣血造成經血下行受阻則月經后期。針對患者脾虛痰蘊、氣血壅滯的病機,萬全使用益氣健脾、燥濕化痰的六君子湯和活血行滯的歸芎湯,方中當歸和川芎集養血與活血、“補”與“通”為一體,是治療婦科疾病的常用藥[8]。柴嵩巖臨床治療PCOS諸癥常用此二味藥,當歸化瘀散結消滯;川芎行血海中之氣,引諸藥達病所[9]。“如素多痰者,責其脾胃虛損,氣血失養也。用參術大補丸,即參苓白術散加歸芎地黃丸。人參五錢,白術、白茯苓、陳皮、蓮肉、歸身各七錢五分,炙草三錢,山藥一兩,砂仁、川芎、石菖蒲各五錢。共末,薄荷包米煮飯為丸。米飲下。”[8]6脾胃為中焦樞紐,一陰一陽,一升一降。若脾胃虛弱,失其居中協調之職,則氣血化生乏源,并由此產生水濕、痰濁等病理產物[10]。故用參術大補丸健脾除濕化痰,脾胃健則氣血生、痰濕化。以上兩方均可治療脾虛濕蘊之婦人病,但前者偏于理氣行血,行氣力量更強;后者偏于燥濕化痰,祛痰濕功效更顯著。

(2)數月而經一行——六君子湯加蒼莎導痰丸“肥人,責其多痰兼氣血虛,用六君子湯加蒼莎導痰丸主之……蒼莎導痰丸:蒼術、香附各二兩,陳皮、白茯苓各一兩五錢,枳殼、半夏、南星、炙草各一兩,生姜自然汁,浸餅為丸,淡姜湯下。”[8]9肥胖之人除痰濕重,還伴氣血虛之證,故應在化痰祛濕時兼顧補益氣血。六君子湯融合補脾基礎方四君子湯和燥濕化痰的陳皮、半夏,專治(脾)氣虛濕蘊之證。蒼莎導痰丸由《廣嗣紀要》中的蒼附導痰丸衍化而來,方中含大量燥濕化痰藥物,行氣化痰力量較大。

(3)經水來少——二陳加芎歸湯 “肥人經水來少者,責其痰礙經隧也,用二陳加芎歸湯主之。陳皮、白茯、歸身、川芎、香附(便炒)、枳殼各一錢,半夏八分,甘草五分,滑石二分,姜引。”[8]9二陳湯燥濕化痰,理氣和中,可祛壅滯之痰。痰壅經脈易致氣血瘀滯,故用當歸、川芎活血行氣。

(4)經閉不行——蒼莎導痰丸、開郁二陳湯 “婦人女子閉經不行,其候有三……一則軀肢迫塞,痰涎壅滯,而經不行者,法當行氣導痰,使經得行……如因痰者,用前蒼莎導痰丸主之。更服上開郁二陳湯,去莪術,加枳殼一錢,服之。”[8]15開郁二陳湯由陳皮、茯苓、蒼術、香附、川芎、半夏、青皮、莪術、檳榔、甘草、木香組成,該方行氣作用突出,行氣化痰,與蒼莎導痰丸共治痰濕阻滯氣機較為嚴重的經閉不行。羅頌平教授認為育齡期PCOS患者婚育壓力較大,容易氣郁,氣機阻滯則進一步加重痰濕蘊結,因此治療時要注意使用行氣之法[11]。

(5)不孕——蒼莎導痰丸、四制香附丸 “如肥盛婦人,稟受甚厚,及恣于酒食之人,經水不調,不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮。宜行濕燥痰,用前蒼莎導痰丸、四制香附丸。”[8]肥胖女性如因脂肪閉塞子宮而難以受孕,且伴有血虛氣滯,可用化痰散結之蒼莎導痰丸和理氣和血之四制香附丸治療。

調經為種子的第一要義,應重視調經以助孕。萬全十分注重痰濕對婦科疾病的影響,認為婦人病多由痰導致,尤以月經不調居先,故主張治療以祛痰為主,具體治法有健脾祛痰、行氣導痰、利濕燥痰、開郁化痰等[12]。萬全對肥胖、痰濕導致婦科諸疾所列舉的方藥值得后世研究和臨床實踐。

1.3 《醫方集宜》 本書未提及如何治療不孕,但月經不調之人受孕較難,故重點探討書中關于肥胖導致月經不調的辨治。

(1)經水數月一行——導痰湯加減 “婦人肥盛,經水三二個月一行者,是痰盛而軀脂閉塞,宜用導痰湯加川芎、當歸、香附、蒼術、白術。”[13]337痰濕壅盛,膏脂肥滿,閉塞胞宮、經脈,阻滯氣血。痰濕阻礙氣機運行,亦影響經脈暢通,因此在健脾化痰之余還需行氣活血[7]304。丁鳳在蒼莎導痰丸基礎上加入川芎、當歸,采用燥濕豁痰、行氣活血之法治療肥胖所致月經稀發,與《萬氏婦人科》的治法相類似。

(2)肥白婦人月經不調——四物湯合六君子湯加減“肥白婦人經不調者,宜用四物湯加人參、黃芪、蒼術、白術、陳皮、半夏、茯苓、甘草。”[13]338“肥白”說明婦人體胖之余,尚有肌膚欠血色的情況,是氣血不足的表現。脾胃運化水濕為陰津,若脾失健運,水濕則成為濕濁、痰飲[14]。《馮氏錦囊秘錄》曰:“夫津液既凝為痰,則不復生血。”[15]水濕痰飲積聚可導致精津化源不足而氣血虧虛,脂質豐厚易致痰濕壅盛,痰濕犯脾,氣血生化不利故氣血虧虛。醫家運用四物湯、六君子湯和黃芪,意在通補氣血,使全身氣血充足、運行通暢而經自調。蒼術與茯苓共奏燥濕化痰之功。本條文所述內容與《萬氏婦人科》中肥胖女性之“多痰兼氣血虛”有相似之處,兩者均用六君子湯,但本條文偏于氣血虧虛,萬氏偏于痰邪,進一步明確痰濕內蘊會導致氣血滯塞或氣血虛弱,具體情況尚需根據患者氣血情況辨證分析。

1.4 《女科要旨》——啟宮丸 “若經水既調,身無他病,而亦不孕者,一則身體過于肥盛,脂滿子宮而不納精也,前人有啟宮丸一方頗超然……啟宮丸:半夏(制)、蒼術、香附(童便浸炒)各四兩,六神曲(炒)、茯苓(生研)、陳皮(鹽水炒)各二兩,川芎三兩。”[16]陳修園指出女性月經正常時亦可出現不孕,與肥胖體質密切相關,表明體質對不孕的重要影響。陳修園注重脾的作用,“諸濕腫滿,皆屬于脾”,肥胖的本質是脾之運化不利,痰濕充于皮肉。對于肥胖不孕女性,陳修園主張理氣和中、燥濕化痰,采用以二陳湯為主方的啟宮丸。觀其方藥,啟宮丸調理血氣、燥化痰濕、消清膏脂以納精立法,有瀉實補虛之義[17]。

1.5 《竹林寺女科》 本書博采眾方,收錄了之前醫家對于肥胖女性月經不調、不孕的治療方法,故對其涉及的其他醫家的論述不再重復解析。

(1)數月行經——蒼附六君湯兼服蒼附導痰丸“形盛多痰氣虛,至數月而經始行者,宜服蒼附六君湯,兼服蒼附導痰丸……蒼附六君湯:人參、白術、茯苓、甘草(炙)、半夏、陳皮、蒼術(米泔浸)、香附(童便制)、條芩(酒炒)、川芎、當歸、枳殼(麩炒)。蒼附導痰丸:蒼術、香附、枳殼各二兩,陳皮、茯苓各一兩五錢,膽星、甘草各一兩。”[18]20蒼附六君湯功擅健脾益氣、燥濕化痰,方中四君子湯補益脾氣,陳皮、半夏、蒼術燥濕理脾,當歸、川芎養血和血,香附行氣調經,枳殼運脾行滯,因痰濕久郁可化火,故用黃芩清熱燥濕。脾氣健運,痰濕無以滋生,氣血歸于正化,則沖任通盛,月經依時而下。蒼附導痰丸方中陳皮燥濕健脾,香附理氣行血,為氣中血藥,蒼術燥化痰濕,膽南星溫化痰濕,合蒼術助陳皮除濕化痰通血脈,溫化胸腹之痰濕。諸藥共奏標本同治之功,氣、水、血同調,使濕痰去除,氣血運行通暢。如此,沖任得以溫養,經血按時下注胞宮。

(2)婦人形肥不孕——滌痰丸 “痰氣盛者體必肥,肥則下體過胖,子宮縮入,難以受精。”[18]250體形肥胖阻礙子宮受孕。“即或男莖長健,鼓勇而戰精直射入,而濕由膀胱,必有泛濫之患,宜滌痰湯吞送滌痰丸……滌痰丸:白術(蜜炙)二兩,半夏曲、川芎、香附米各一兩,神曲(炒)、茯苓各五錢,橘紅四錢、甘草二錢。”[18]250此與《傅青主女科》之“即男子甚健,陽精直達子宮,而其水勢滔滔,泛濫可謂,亦遂化精成水矣”的觀點相同,即痰濕浸潤胞宮,陽精難以生存,胞宮難以攝精。與傅青主采用加減補中益氣湯補氣健脾以化濕的思路不同,該醫家重視祛痰,用藥力排胞宮水濕,有力挽狂瀾之勢。

《竹林寺女科》認為肥胖導致月經不調甚至不孕的機制是氣虛無力推動水濕,聚而為痰,痰濕滿溢肌腠則體肥,體肥則痰凝胞宮而不孕[19]。因此,治療在祛痰之余還兼顧補氣,但總體以祛痰為主。

1.6 《丹溪心法》

(1)肥胖不孕——導痰湯或化痰藥物組方 “若是肥盛婦人,稟受甚厚,恣于酒食,經水不調,不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮。南星、半夏、羌活、蒼術、臺芎、防風、滑石,或導痰湯之類。”[20]258該條文提示可用燥濕祛痰之法治療肥胖不孕。

(2)肥胖、飲食過度經水不調——導痰湯加減“軀脂滿經閉者,以導痰湯加黃連、川芎,不可服地黃,泥膈故也。如用,以姜汁炒。肥胖飲食過度之人,而經水不調者,乃是濕痰,宜蒼術、半夏、滑石、茯苓、白術、香附、川芎、當歸。”[20]245朱丹溪倡導濕熱相火之說,痰濕纏綿難除,郁久化火而多并火熱,熱與痰互結、下注,故用清熱化痰之法[21]。

朱丹溪在治療肥胖女性月經不調時,一是注重活血和理氣,認為“痰多占住血海地位”,在治療痰濕蘊結時,除化痰外還會加入當歸、川芎、香附等活血理氣藥物,痰化瘀消,經水自調。朱丹溪認為“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順”,氣機郁滯不暢,則影響水濕運行,水濕易蘊結為痰,痰盛則氣愈結變為痰郁。氣順則津液流通,痰自清化。二是化痰還兼清熱。三是治痰以二陳湯為基本方。朱丹溪認為二陳湯配以下引藥或上引藥可祛一身之痰濕。徐曉娟教授認為痰濕會轉化為有形之“脂膜”阻礙生殖軸之通暢,因此治療肥胖型PCOS以導痰為主,兼以少量活血理氣通絡之品,使痰有去路,氣血天癸能抵達胞宮[22]。

1.7 《女科指要》 本書豐富了痰濕肥胖導致婦科諸疾的治療方法。

(1)肥胖經閉——加味導痰湯 “治軀脂阻塞經閉,脈滑數者。加味導痰湯:黃連錢半,制半夏錢半,炒枳實錢半,川芎一錢,茯苓錢半,陳皮錢半,甘草五分,生姜三片。”[23]徐大椿認為肥胖經閉是因膏脂壅塞胞門,氣機受阻,上迫于肺,心氣不得下通以化赤為血。加味導痰湯方中枳實、黃連、川芎、半夏能入血海,化滯通經;茯苓、陳皮、甘草、生姜入氣海通閉利塞。氣血運行通暢,膏脂消化正常則不致壅塞胞宮,經水得下。

(2)肥盛無子——丹溪植芝湯 “治肥盛無子,脈濡弦滑者。”[23]105徐大椿認為肥胖不孕的原因是胖人多痰濕,痰濕蘊結于子宮,子宮閉塞,天癸不調,因此采用朱丹溪的丹溪植芝湯。痰濕蘊結其本在脾虛不運,故以白術健脾祛痰以治本,茯苓、陳皮、半夏、生姜燥濕理氣以治標,當歸、川芎養血活血以調經,白芍斂陰和血,香附解郁調經。痰濕化開則“經脈清和,天癸如度”[23]105,故能受孕。

(3)痰閉不孕——消脂膜導痰湯 “治痰閉不孕,脈浮滑者。”[23]105方中南星、半夏燥濕;防風祛風啟閉勝濕,羌活燥濕通經;橘紅、生姜行氣除痰;茯苓利濕氣以通經脈;川芎活血通經;車前子具有趨下走行之性,滲泄濕濁,還可調整氣化,以促進經血下行。

丹溪植芝湯更加注重活血通經,主治肥胖偏于血絡瘀滯者;消脂膜導痰湯重于祛濕通經,主治痰濕更甚者。書中還載有升陽利濕湯,治療“肥人濕閉不孕”,所用藥物與消脂膜導痰湯有異曲同工之妙。總結歸納兩方方義,可知古人治療痰濕肥胖不孕的治法之一是健脾化痰,輔以行氣活血而清肅胞宮、通利經脈。

1.8 《女科切要》

(1)卷之一調經——枳實、蒼術、烏藥、牛膝之類“其肥白婦人經閉而不能者,必是濕痰和脂膜壅塞之故也。宜以枳實為君,輔以蒼術、半夏、香附、烏藥、厚樸、牛膝、桃仁之類,則濕痰去而脂膜開,其經自通矣。”[24]1吳立本將痰濕與脂膜壅塞作為肥白婦人經閉不孕的原因,并認為濕痰是主導。痰濕不僅是病理產物,亦是導致脾胃運化不利的病理因素。所以燥濕化痰則能恢復脾之運化,油脂即能運行消化。吳立本以枳實作為君藥,是因枳實破氣消積、化痰散結,兼顧理氣與化痰。使用性溫之烏藥,是因“病痰飲者當以溫藥和之”,痰濕為陰邪,得溫藥則行。同時關注血脈本身的運行,故加用牛膝、桃仁之屬。國醫大師夏桂成[25]認為PCOS患者陽常不足,不能溫化痰濕,造成痰濕積聚,脂膜壅塞。因此注重溫化,除濕化痰,改善卵巢多囊樣病變。

(2)卷之一經水過期而來——二陳湯加味 “血淡而稠黏者,以化痰為主,二陳湯加香附、生姜、砂仁。”[24]7吳立本認為“濕滯”是月經后期的原因之一,其表現在經質上則是經血淡而黏稠,治療以二陳湯化痰為主,加生姜辛散而通,香附理氣活血,砂仁健脾理氣通滯。

(3)卷之二經準不孕——導痰湯、人參半夏丸、二陳合四物湯 “如痰閉子宮者,其婦必肥白,經來腹不痛,宜導痰湯,或人參半夏丸之類,或二陳合四物湯。導痰湯:半夏、南星、枳實、橘紅、茯苓、人參、菖蒲、竹茹、甘草。”[24]20“肥白”說明婦人因為痰濕阻滯血脈,氣血虧虛,所以吳立本重視補益氣血,常用人參、四物湯等方藥。

2 小結

PCOS常伴有肥胖,與月經不調、不孕等表現密切相關。中醫古籍中雖無“PCOS”一詞,但關于肥胖痰濕導致月經失調、不孕的描述已有相關記載。中醫認為“肥人多痰濕”,肥胖型PCOS素體多痰濕,多種因素導致痰濕內盛浸潤子宮、膏脂壅盛阻塞子宮,阻遏氣機運行。患者情緒不佳,容易氣郁,加重痰濕,惡性循環,加之肥胖之人消耗較大,脾虛氣血生化不足,更易氣虛,影響氣血生化。中醫治療本病常以燥濕化痰之二陳湯、蒼附導痰丸、導痰湯、六君子湯等方藥,蒼術、白術、茯苓、陳皮、半夏、川芎、香附、當歸為古代醫家常用中藥,以燥濕化痰為治療大法,輔以健脾祛濕、活血理氣、補血益氣。歷代醫家的相關論述為臨床探索和治療肥胖型PCOS(痰濕證)提供了治療思路和方法,加以靈活運用可更好地服務于臨床。