基于大數據技術內部控制研究
——以保險公司理賠業務為例

翟春波

（德州學院）

一、引言

在全球經濟增速放緩、整體競爭環境愈發激烈的大環境下，國家積極構建以國內大循環為主體、國內國際雙循環相互促進的新發展格局。隨著內需潛力的不斷激發，我國經濟保持了較快增長速度，居民生活水平不斷提升，消費觀念也逐漸轉變，開始更加注重生活質量及生活保障的提升。在政策指引及市場需求增長等多重因素影響下，國內服務業加速發展，企業數量不斷增加。作為民生發展的補充，保險服務業在國家政策支持下異軍突起，為完善社會治理體系提供了重要助力[1]。理賠業務是保險公司履行自身義務、保障客戶需求的直接環節，相應業務涉及企業資金流轉，因此一直是保險公司工作環節關注的重點。但是，受諸多因素影響，保險公司理賠業務內部控制整體較差，管控細致化程度不高，風險評估流于表面，致使理賠欺詐等事件時有發生。如何有效提升理賠業務內部控制水平，成為保險公司日常管理中需要考慮的重要內容之一。大數據技術能夠快速準確的收集、分析并整理企業經營決策所需資料，因此在各行業得到快速應用[2]。在此情況下，保險企業開始積極探索將大數據技術應用于理賠業務內部管控之中，將能夠有效提升自身的內部控制能力。

二、基于大數據技術的保險企業理賠業務內部控制體系構建

理賠詐騙、理賠遲滯等事件頻發會嚴重影響企業信譽形象，所以各保險公司不斷加強對理賠業務的內部管控，將大數據技術引入理賠業務內部控制之中，能夠助力企業全面收集各業務環節的數據，及時發現其中存在的工作疏漏及問題，有效提升業務控制水平，提升整體工作績效[3]。

（一）基于大數據技術的保險企業理賠業務內部控制體系整體架構

大數據技術能夠對海量數據進行分析處理，及時發現企業各項活動存在的問題及疏漏，因此將大數據技術應用于理賠業務中，構建內部控制體系，實現對各類數據的收集、整理及分析，可對相應人員行為進行約束及考核[4]?；诖髷祿睦碣r業務內部控制體系整體可分為4個層級，如圖1所示，一級是大數據技術層，利用MongoDB技術建立數據庫進行數據存儲，通過Hadoop技術搭建企業內部控制分布式系統基礎架構，利用Elastic Search分布式全文檢索引擎等進行數據的收集、整理，并開展對比分析及偏差檢測；二級是理賠業務信息層，將理賠業務劃分為報案調度、查勘估損、定損理算及核賠支付4個主要環節，明確各環節控制目標、標準，利用大數據技術進行相應數據的收集整理及對比分析，通過制定報警閾值以及時發現違規行為，全面監督相關人員行為；三級是理賠活動管控層，利用分析所得數據進行具體管控活動，規范理賠人員工作行為，提升企業服務質量；四級是持續監督層，將信息層觸發的閾值警報信息進行匯總，建立工作問題列表，并將管控層所采取的控制措施進行對應列示，并持續追蹤管控效果，保證各項工作的高效開展。

圖1 基于大數據技術的保險企業理賠業務內部控制體系整體架構

（二）基于大數據技術的保險企業理賠業務內部控制體系設計方案

在完成整體架構設計后，需要根據各業務環節進一步明確大數據技術具體工作內容，建立針對性內部控制流程，從而對各業務人員工作進行準確、有效監督，保證理賠活動的高效開展[5]。

1.報案調度環節設計（見圖2）

圖2 報案調度環節設計

2.查勘估損環節設計（見圖3）

圖3 查勘估損環節設計

在完成報案調度相應工作后，勘察估損人員需及時跟進，對保險事故進行及時全面勘察，明確事故發生時間及原因、具體損失、責任劃分等。查勘估損環節是問題多發環節，報警人故意隱瞞事故發生原因騙取保險金情況時有發生，且有個別查勘人員憑借身份便利內外勾結騙取保險金，導致企業利益受損。因此，在構建基于大數據技術的查勘估損環節內部控制系統時，應利用Hadoop詳細記錄查勘人員介入時間、查勘估損總用時、具體查勘記錄、估損表等信息，并將相應數據保存至MongoDB數據庫，保證查勘及時性及估損準確性。同時，此環節也需要建立風險報警系統，設定相應報警閾值，明確查勘記錄及估損表包含項目、查勘估損總用時范圍等內容，規定由報案轉接到開始查勘之間時段要求；利用Elastic Search進行數據分析，當出現記錄報表與要求內容不匹配、查勘估損延遲等問題出現時，系統自動向管理層及相關工作人員發送報警信息，明確工作中出現的問題，并同步建立工作問題列表，由管理人員進行后續監督。

3.定損理算環節設計（見圖4）

圖4 定損理算環節設計

查勘估損工作完成后，需要根據保險責任開展定損工作，制定具體理賠單證，明確理賠方式及賠付保險金數額等。定損理算環節存在的問題主要有定損準確性不足、理算信息不規范、賠付金額不準確及理賠方式不合規等。因此在構建基于大數據技術的定損理算環節內部控制系統時，應利用Hadoop全面收集定損額、理賠單證、理算錄入數據、未決案件估損數據、直接及間接理賠費用數據等，并將相應信息存儲于數據庫中。與前兩個環節相同，定損理算環節同樣需要建立風險報警系統，并設定報警閾值，明確理賠單證包含項目、理算錄入內容范圍、理賠費用確定依據等，當通過Elastic Search進行對比分析，發現錄入信息與設定閾值之間存在差異時，系統自動向管理層及相關工作人員發送報警信息，明確工作中出現的問題，并同步建立工作問題列表，由管理人員進行后續監督。

4.核賠支付環節設計（見圖5）

圖5 核賠支付環節設計

核賠支付環節的工作相對較為簡單，工作人員在核實定損理算環節確定的理賠額后，與保險受益人進行聯系，明確最終理賠額，確定理賠金支付方式等。該環節存在的主要問題為理賠金支付拖延、支付金額差錯等，一旦發生相關問題，必然會對企業聲譽產生負面影響，從而降低企業公眾形象，繼而導致企業經營業績的下降。因此在構建基于大數據技術的核賠支付環節內部控制系統時，需要利用Hadoop全面收集核賠支付時間、具體支付數額等數據信息，并將相應數據保存于數據庫中。同時，建立風險報警系統，設定核賠支付時限標準，并利用Elastic Search對比核賠額與支付額情況，一旦發現支付超時或核賠額與支付額不等情況，系統自動向管理層及相關工作人員發送報警信息，明確工作中出現的問題，并同步建立工作問題列表，由管理人員進行后續監督。

三、基于大數據技術的保險企業理賠業務內部控制體系應用案例分析

（一）企業簡介

ZJ財產保險股份有限公司（以下簡稱ZJ保險）成立于2009年5月，注冊資本60億元，是所在省份首家全國性財產保險公司。ZJ保險堅持客戶導向，響應政策號召，建立了完整豐富的產品體系，涵蓋13大類400余險種，服務領域遍及社會經濟和人民生活的各個方面。

自成立以來，ZJ保險累計提供風險保障總額超94萬億元，有效提升了社會的保障能力。為保障理賠業務的高效開展，ZJ保險積極建立內部控制體系，強化對各項工作的監督，取得了較為顯著的成績，但是在具體工作中也存在崗位職能交叉、風險識別評估規范性較差、管控精細化不足等問題，對理賠業務的高效開展造成較大影響?；诖?，ZJ保險積極利用大數據技術構建理賠業務內部控制體系，首先在南京分公司進行試點并取得了較為顯著的成效，有效增強了對理賠業務的管控，繼而在全公司推廣應用，為企業經營績效增長提供了有效幫助。

（二）基于大數據技術的理賠業務內部控制體系應用

ZJ保險積極利用大數據技術建立數據庫，搭建操作平臺并充分利用數據分析技術開展對比分析，從而建立起較為完善的理賠業務內部控制體系，從報案調度、查勘估損、定損理算及核賠支付4個具體業務環節進行管控強化，推動理賠業務高質量開展。ZJ保險產品體系豐富、經營險種較多，為直觀展示其內部控制體系具體應用，選取理賠頻率相對較高的機動車輛保險進行具體應用分析。

就二者關系而言，“克己”的目的是復禮，而要“克己”又指向“為仁”。然而，孔子的“仁”是具有豐富的內涵的?？偟膩碚f，主要包括以下三個方面：仁愛為基礎產生的道德感，以仁愛為特質的內在氣質，以仁愛為內容的精神境界。所以，孔子認為，主體要成己就必須成人，而成人也就是成己，兩者相互影響。

1.報案調度環節應用

ZJ保險設立了車險理賠受理中心，架設多部理賠專線接受客戶報案。在基于大數據技術的理賠業務內部控制體系實施后，如圖6所示，理賠受理中心接報人員在接到客戶報案后，利用Hadoop建立報案信息登記表，及時記錄報案時間，然后與客戶進行交流確定報案人姓名、聯系方式、報案原因、車牌號碼及所投險種，在將相應信息錄入登記表的同時通過業務系統查詢確定報案人所述車輛是否為本公司所承保。通過查詢確定事故車輛為非承保車輛，則向報案人進行情況說明并提供應急處理指引，同時在登記表中注明此車輛為非投保車輛；事故車輛確為本公司承保，則接報人員需進一步詢問事故大致經過、承保車輛受損情況、事故發生地點及時間等信息，并將相應信息錄入報案信息登記表，然后將相應數據存儲于MongoDB數據庫。ZJ保險為強化對報案環節工作的監督，在內部控制體系中設置了報案信息登記表管控項目，明確表中必填項目，若一項未填則無法保存于MongoDB數據庫中，由此保證信息收集的全面性。完成電話交流后，接報人員將相應信息傳遞至調度中心，由調度人員通過Hadoop建立查勘任務表，安排查勘人員開展后續工作并對工作進度進行監督，詳細記錄報案信息接收時間、查勘任務安排時間、查勘人員到場時間、任務實施進度、是否需要增派等信息。為強化對調度工作的管控，ZJ保險在內部控制體系中設置了調度工作違規報警項目，利用Elastic Search技術對報案信息接收時間、查勘任務安排時間進行比較，若二者時間差超過20分鐘，則系統將向管理層及相關工作人員發送報警信息，并要求相關人員上報超時原因；對查勘任務進度進行監督，若12小時內未完成，則系統將向調度人員、查勘人員及部門主管發送報警信息，并要求相關人員上報超時原因，從而進一步提高工作效率。部門主管將持續追蹤系統報警問題處理情況，對于未及時進行問題整改的相關部門及人員進行懲處。

圖6 ZJ保險理賠業務報案調度環節內部控制

2.查勘估損環節應用

調度人員下發查勘任務后，如圖7所示，查勘人員需立即趕往事故現場，就責任劃分、發生原因等進行判定，從而確定報案人所需承擔責任，明確保險公司所需承擔的賠償責任，由此出具查勘報告，具體記錄查勘時間、事故地點、查勘內容、發生原因、責任界定及賠償金額等信息，并將相應信息上傳至MongoDB數據庫。為強化對查勘工作的管控，ZJ保險對查勘記錄進行了明確規定，設定了報告必填項目及選填項目，若必填項目存在遺漏，則報告無法保存至數據庫。同時，系統會自動對比以往同類型案件，分析查勘人員所確定的責任劃分及賠償金額是否準確，若存在問題則向管理層及查勘人員進行報警，引導相應人員進行重新審核。管理層將對系統報警問題進行持續跟蹤追查，監督相關人員問題整改情況，并對拖延整改部門及相關人員進行追責。查勘活動完成后，估損師將根據現場查勘情況進行專業化檢查，對汽車碰撞與事故現場進行綜合分析，在全面匯總車輛受損情況的基礎上，判斷車輛修理工藝及流程，并據此估算車輛維修的零件費、工時費等，由此填寫車輛估損單，并將相應數據上傳至MongoDB數據庫。為強化對估損工作的管控，ZJ保險在系統中嵌入了數字化估損評價模型，由系統自動匯總以往案件，將新數據與以往數據進行對比，研判估損數據準確性，若系統判定同情況下的新數據與以往數據存在差異，則會向部門主管及估損師發送警報信息，強化對估損工作的監督。此外，通過對查勘估損環節的數據對比分析，能夠及時發現現場存在問題，明確事故產生原因，有效控制保險欺詐情況的發生，防止企業利益遭受侵害。隨著查勘估損環節內部控制體系的全面深入應用，ZJ保險及時發現4起保險欺詐行為，涉及資金7萬余元，有效保障了企業利益。

圖7 ZJ保險理賠業務查勘估損環節內部控制

3.定損理算環節應用

在完成查勘估損工作后，如圖8所示，定損人員將全面審查查勘估損報告中包含的事故現場照片、具體勘查結果、事故責任界定及事故損失等，在全面分析相應信息的基礎上綜合研判此次事故是否屬于投保人保單中明確的保險責任，并對報案人所提供的車輛維修方案進行審核，在對照估損報告后，確認維修費用是否在承保額內，繼而確定最終定損額。在這一過程中，定損人員需要形成事故定損表并保存至MongoDB數據庫，明確定損依據及組成定損額。為加強對定損工作的監督，ZJ保險充分利用數字化定損評價模型，由系統自動對比此次理賠案件維修方案與以往同等程度事故理賠案件維修方案，研判定損額的準確性。若系統判定同情況下的新數據與以往數據存在差異，則會向管理層及定損人員發送警報信息，在有效提升定損工作效率的同時，有效防控內外人員勾結侵占企業利益情況的發生。定損工作完成后，工作人員需要審查定損表中列示的所發生費用的相關性及定損額可靠性，確定此次理賠任務的免賠額及殘值金額，然后根據公式計算理賠金額，具體計算公式為：理賠金額=（定損額-殘值金額）×投保比例100%×（1-免賠額）。在確定最終理賠金額后，工作人員需通過Hadoop形成理賠單證并存儲于MongoDB數據庫。內部管控系統則自動對理賠單證進行審核，通過與以往數據進行橫向對比，分析理算錄入規范性、理賠單證完整性及理賠金額準確性，形成對理算工作的有效監管。在定損理算環節內部控制活動有效開展下，ZJ保險及時發現3起定損偏差事件，在充分保障投保客戶利益的同時，有效維護了企業自身利益。

圖8 ZJ保險理賠業務定損理算環節內部控制

4.核賠支付環節應用

核賠人員在接收到定損理算人員傳遞來的相關數據后立即組織開展系統性審查，如圖9所示，對查勘估損、定損理算兩個環節所開展的工作進行分析，確認此次理賠活動是否該賠、應該怎樣賠或應該怎樣拒賠，全面審查前端環節可能存在的偏差及風險，以保證理賠工作的準確、高效開展。在具體工作過程中，核賠人員需編制核賠報告，明確前端工作是否存在問題，確定是否進行理賠并標示最終理賠金額，然后將報告上傳MongoDB數據庫。若前端環節存在問題或風險，核賠人員需向存在問題環節相應人員發送問題報告，在經過問題整改后重新按流程進行資料傳遞及審核；若經過審核確認符合理賠標準，核賠人員則向財務支付人員轉交相關資料，由其進行后續支付工作。財務人員在接收到相應信息后，首先向主管領導報告，在經領導審批同意后與投保人進行聯系，明確支付方式、支付金額等信息，并在支付完成后編制理賠金支付報告，詳細表述此次理賠對象、支付金額、具體時間及支付方式等，然后將報告存儲于MongoDB數據庫。內部控制系統自動對理賠金支付報告進行整理，并與報案信息登記表、查勘報告、估損報告、事故定損表及理賠單證進行對比，確定此次理賠對象是否正確、理賠金額是否準確、理賠支付是否及時。在發現問題后，內部控制系統自動向財務主管及具體支付人員發送糾錯報警，協助相關人員進行風險控制，防止“打錯款、付錯人”等意外情況的發生。通過強化核賠支付環節內部控制，ZJ保險及時發現3起支付金額及對象錯誤事件，追回涉事資金4萬余元；同時，隨著內部控制的深入開展，相應員工的積極性及主動性得到進一步激發，促進了各項工作的高效開展。

圖9 ZJ保險理賠業務核賠支付環節內部控制

四、結論啟示

ZJ保險基于大數據技術構建理賠業務內部控制體系，并將其應用于具體業務之中，實現了對報案調度、查勘估損、定損理算及核賠支付工作的全流程管控，及時發現各工作環節存在問題及風險，有效提升了理賠環節工作效率。但是，企業在具體應用過程中也存在諸如內部控制不夠細化、專業理賠人才匱乏、大數據技術應用不當等問題，限制了內部控制體系整體作用的充分發揮[6]。因此，保險企業在利用大數據技術開展內部控制優化提升時，需要積極采取保障措施，保證其作用的充分發揮。

（一）完善內部控制制度，構建政策保障體系

在當前數字技術應用范圍不斷擴展的情況下，積極開展數字化轉型是保險公司發展的必然方向。當前，諸多保險企業積極利用大數據技術開展業務管控，但是卻并未及時根據大數據技術應用要求對內部控制制度進行提升完善，導致相應技術應用流于形式，應有作用未得到充分發揮。因此，保險企業應積極制定相關計劃，扶持大數據技術應用，要求各業務部門系統與大數據系統相連接，并明確各業務環節的內控制度，細化具體管控要求，助力大數據支持下的理賠業務內部控制體系高效運轉。

（二）組建專業管控人才隊伍，搭建組織保障體系

充分利用大數據技術開展業務管控，能夠幫助企業有效控制傳統方式未能發現的問題及風險，保障企業利益不受損失[7]。但是受專業人才不足影響，控制體系作用未得到充分發揮。因此，保險企業應在積極吸納保險專業人才的同時不斷引進專業控制人才，通過內部培養及外部引入等方式組建專業管控人才隊伍，不斷充實各崗位；同時，積極開展專業培訓，提升現有管控人員的綜合職業能力，保證內部控制體系的高效運轉。

（三）加大資金支持力度，形成強有力的資金保障體系

將大數據技術應用于理賠業務內部控制之中，并及時補充專業人才，相應工作均需要大量資金的支持。因此，保險公司應積極制定專項資金扶持計劃，明確具體扶持項目及相應配套資金，保證相應工作的順利開展。同時，定期組織開展資金應用審查，確保資金得到充分應用。此外，保險企業應進一步完善內部考核體系，明確不同業務環節考核指標設定，加強對各環節人員的考核評價，以充分調動其積極性，助力內部控制體系的有效運轉。