手術時機對兒童先天性拇指多指畸形手術的效果體會

韋顯高 王照卿 韋萬勉 饒遠勇 楊家林 程勇 藍耿亮 覃廣央 何永恒

河池市第一人民醫院，河池 546300

先天性多指畸形是兒童高發的一種手部畸形疾病，該疾病類型較多，結構比較復雜，其中又以拇指畸形最為多見［1］。據相關資料統計，在多指畸形中拇指畸形患兒占2/3，由于多余畸形部分無其他功能，且會影響患兒手部功能和美觀度，需通過手術切除畸形部分，但如果手術時機未選擇好，可能給手術功能恢復帶來不利影響［2］。目前，關于先天性拇指多指畸形手術時機臨床尚無統一定論，本研究特收集河池市第一人民醫院50 例先天性拇指多指畸形手術患兒，對不同手術時機效果進行分析，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2017年5月至2021年5月期間在河池市第一人民醫院接受先天性拇指多指畸形手術的患兒50 例，其中男26 例，女 24 例，年齡（1.6±0.4）歲（0.3 個月～3 歲），患病部位：22 例為左側，19 例為右側，9 例為雙側；病變類型：WasselⅠ型為遠節指骨分叉型共計7 例，WasselⅡ型為遠節指骨重復型共計9 例，WasselⅢ型為近節指骨分叉型共計10例，WasselⅣ型為近節指骨重復型共計12例，WasselⅤ型為掌骨分叉型共計5 例，WasselⅥ型為掌骨重復型共計4例，WasselⅦ型為三節指骨型共計3例。

2、手術方法和手術時機

WasselⅠ型和Ⅱ型：選擇在患兒1.5 歲左右時接受手術治療，如果患兒屬于雙拇指畸形發育不均，如果術中可以保留拇指比健側＞65%，但比健側＜75%，手術過程中可全部切除多指指甲、指骨、甲床，對皮瓣進行充分保留，擴大保留指寬度，以便外形二期改進。如果保留拇指大小＞健側75%，可以直接將多指切除。如果患者多指為均等發育，可以楔形切除患兒患指掌側皮膚、末節背側、指甲、指骨，采取Bilhaut-Cloquert 氏法進行縫合，切除遠側指間關節囊和患指肌腱止點。如果患者僅患指兩側末節存在不對稱情況，拇指保留大小大于健側2/3，可以直接切除發育不良側拇指，并對拇指側進行保留，做好皮瓣修復，使拇指形狀進行重建。雖該手術類型保留的拇指指骨比健側小，但功能、外觀更好。

WasselⅢ型和Ⅳ型：選擇在患兒1.0 歲左右時接受手術治療，一般情況下，患兒多指多在橈側，直接切除發育不良的多指，手術過程中對橈側多指皮膚進行剝離，將伸、屈肌腱游離后再切斷，使用蚊式鉗鉗夾做好固定，使末節指骨、近節元充分暴露，并將其切除。分離魚際肌，將掌指關節囊切開，把多指向橈側翻開并切除，使關節面充分暴露，近節指骨從軟骨和骨膜處剝離、切除，保護好魚際肌、周圍附著組織和掌指關節橈側關節囊。修整好掌骨頭部，把拇指近節指骨向橈側推開并保護好，使用細克氏鋼針做好固定。將掌指關節橈側關節囊和魚際肌固定在殘留指近節指骨底橈側，保護好魚際肌張力。如果指間關節偏斜至橈側，可以通過截骨術進行糾正，但如果患者偏斜程度較輕，可以不做處理，切除指橈側多指皮瓣覆蓋。

WasselⅤ型和Ⅵ型：選擇在患兒2.5 歲左右時接受手術治療，這類畸形患兒橈側多指發育多比較差，可以直接將橈側多指切除。如果患兒掌骨軸線，可以先矯正好斜型截骨，將拇指末節指骨附著伸肌腱切除。參考血管造影，將多指帶血管神經蒂向橈側移植，做好保留措施，將固定拇短展肌縫合在近節指骨，對皮膚進行修剪，縫合好創面。

WasselⅦ型：選擇在患兒2.5 歲左右時接受手術治療，該類型手術操作難度較高。尺橈側多指發育不良患兒，為提高手術成功率，可以對二指進行合并。如果患兒多指大于不良，但一側肌腱發育好，多側神經、血管發育好，可以直接切除肌腱發育好的部分，把肌腱轉移至到保留拇指，提高患指伸屈功能，并判斷患兒是否需要接受關節切除術和截骨矯形。

結 果

通過改良Tada評分法對患兒關節活動度、拇指力線、穩定性、家庭主觀評價等內容進行評估，判斷患兒治療效果［3］。50 例患兒中 31 例為優，12 例為良，5 例為中，2 例為差，優良率為86.00%（43/50）。1 年后對患兒手術情況進行隨訪，1 例患兒患指出現成角畸形，1 例患兒出現患指掌功能障礙，2 年后對患兒手術情況進行隨訪，1 例出現患指掌指關節殘留骨骺，再次對以上患兒進行手術后，患兒拇指外觀、伸屈功能恢復良好，位置滿意度高，對日常生活完全無影響。

討 論

在小兒先天性疾病中先天性拇指多指畸形發病率相對較高，先天性拇指多指畸形單側發病較多，在先天性拇指多指畸形占90%，雙側畸形相對少見，畸形部位多集中于拇指，發病原因多與環境、遺傳等因素相關［4］。據相關資料統計，先天性拇指多指畸形中2/3 患兒存在家族遺傳病史，還存在隔代遺傳史，而環境因素則多與放射性物質、外傷、病毒性感染、藥物刺激等有關［5］，特別是近年來，隨著現代經濟不斷發展，工業污染加劇，導致先天性拇指多指畸形發病率明顯升高，另外，孕婦在妊娠期中抽煙、酗酒也可能導致先天性拇指多指畸形，患兒拇指外胚層頂嵴發育出現異常，拇指側頂嵴延長至近位，退縮變得遲緩［6］。目前，臨床根據多指組織結構分成WasselⅠ型、WasselⅡ型、WasselⅢ型、WasselⅣ型、WasselⅤ型、WasselⅥ型、WasselⅦ型7種類型，而根據病理解剖形狀異常又可以分為掌指關節型、指骨型、掌腕型、指關節型、漂浮拇指，但總的來說，Wassel分型更加通俗易懂，且更為詳細［7］。

目前，針對先天性拇指多指畸形臨床多以手術治療為主，但目前關于兒童先天性拇指多指畸形手術時機還存在較多爭議。如果手術時機把握不當可能會影響患兒拇指功能發育，導致拇指功能障礙，影響患兒終身生活［8］。以往傳統觀念認為4～6 歲學齡前是糾正畸形最佳時間，一般情況下，兒童在2.5歲左右是會逐漸注意到自己肢體外形，因此，日本、歐美國家認為，越早糾正畸形，不僅患兒解剖結構更加清晰，且患兒不會存在不良記憶，還能減輕患兒心理壓力，6 個月～3 歲時期，是手部基本功能建立重要時期，在此階段進行手術，能更好保護手部功能［9］。本研究中WasselⅠ型和Ⅱ型患兒在1.5 歲左右時接受手術，WasselⅢ型和Ⅳ型患兒在1.0 歲左右時接受手術，WasselⅤ型、Ⅵ型、Ⅶ型患兒在2.5 歲左右時接受手術，手術類型包括單純多指切除術、關節囊修復術、皮瓣成形術、截骨矯形、肌腱移位、移植、韌帶重建，分別在術后1年和2年進行隨訪，結果發現，31例為優，12例為良，5例為中，2例為差，優良率達到86.00%，雖1 例出現成角畸形，1 例患兒出現患指掌功能障礙，1 例出現患指掌指關節殘留骨骺，但再次手術后，患兒拇指外觀、伸屈功能恢復良好，位置滿意度高，由于WasselⅠ型畸形多指多為肌腱、骨組織等“肉贅”皮膚軟組織組成，而Ⅱ型多指包含發育不良的指骨、肌腱、指甲，功能缺陷，Ⅲ型組織結構已經與正常手接近，具備指骨、指甲、肌腱、神經血管，且外形、功能良好［10］。拇指遠節指骨在1歲6個月時會開始骨化，而近節指骨在1 歲時開始骨化，第一掌骨在2 歲6 個月時開始骨化，因此，臨床認為應根據患兒具體情況合理選擇手術時機［11］。一般情況下，WasselⅠ型和Ⅱ型手術最佳時機多為1.5 歲左右，WasselⅢ型和Ⅳ型1 歲以后就可以接受手術，WasselⅤ型、Ⅵ型、Ⅶ型則可以在2.5 歲左右時接受手術，雖然WasselⅦ型指骨已完全重復，但由于一指屬于三節指骨，結構相對復雜，需保留三節指骨，因此，患兒多在2.5歲左右時接受手術［12］。而手掌骨、指骨骨骺縱向生長僅1 個，第一掌骨、指骨骨骺均為近端生長，其他掌骨骨骺屬于遠端生長，因此，針對WasselⅠ型和Ⅱ型手術患兒在切除多指時應和遠節指骨近端保持一定距離，而WasselⅢ型和Ⅳ型患兒則需和近節指骨近端保持距離，WasselⅤ型、Ⅵ型手術過程中需保護好第一掌骨近端骨骺，Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型截骨過程中應保護好骨骺［13］。另外，在先天性拇指多指畸形手術中還應預估好預留皮瓣大小，避免皮瓣過小導致張力增大，在截骨時根據患兒情況，合理選擇微型器械，以免關節軟骨受損，韌帶、拇短展肌重建時，應盡量擴大張力，以免術后患兒掌指關節穩定性下降，拇指外展，導致肌力下降［14］。如果患兒肌腱在次拇指，需通過肌腱移植、移位重建主拇指肌腱，截骨前，需要通過影像學檢查及常規檢查確認復位和截骨程度，方能提高截骨準確性［15］。

綜上所述，先天性拇指多指畸形手術需根據患兒拇指骨化中心出現時間、畸形結構、嚴重程度合理判斷手術時機，結合不同患兒情況，制定個性化治療方案，提高手術操作精細度，加強術后隨訪，方能更好確保手術效果。