血清腦鈉肽、心肌肌鈣蛋白T 及休克指數與急性心肌梗死患者經皮冠脈介入術后主要不良心血管事件的相關性分析

胡夏兵 劉愛軍 張永林 錢文浩▲

1.徐州醫科大學附屬醫院心血管內科，江蘇徐州 221000；2.江蘇省濱海縣人民醫院心血管內科，江蘇濱海 300459

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈自發引起的病變導致的心肌出現急性、持續性缺血、缺氧，繼而導致心肌壞死的一類嚴重冠心病[1-2]。AMI 的治療方式為經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI），能改善患者血管閉塞，促進其微循環恢復，但術后會引發應激反應，進而導致主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發生[3-4]。有研究證實，休克指數（shock index，SI）對膿毒癥、主動脈夾層等危重疾病預后具有良好的預測價值[5]。心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin T，cTnT）可用于AMI 患者早期診斷及術后療效評估，而腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是臨床判斷心功能的一種指標，可反映AMI 患者的預后[6]。本研究探討血清BNP、cTnT 及SI 與AMI 患者PCI 后MACE 的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年11 月1 日至2022 年11 月1 日徐州醫科大學附屬醫院、江蘇省濱海縣人民醫院心血管內科收治的200 例進行PCI 治療的AMI 患者的臨床資料，其中男114 例，女86 例；年齡55～75 歲，平均（64.78±6.56）歲；體重指數（body mass index，BMI）21～25 kg/m2，平均（23.54±1.03）kg/m2；有心肌梗死病史68 例。本研究經徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會審核批準（意見號：XYFY2023-KL201-01）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中相關診斷標準，且經冠脈造影、超聲心動圖以及心電圖輔助檢查確診為AMI；②符合PCI 手術指征；③行PCI 治療；④各項病例資料信息完善；⑤至少完成3 個月隨訪。

1.2.2 排除標準①合并其他心臟病，如心肌炎等；②存在惡性腫瘤；③既往有其他外傷史或手術史；④精神障礙或認知功能異常；⑤合并肝、腎等重要臟器異常；⑥合并甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、心包積液等疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 院內評估與分組 患者入院后均接受PCI 治療，術后均行3 個月隨訪，并統計MACE 發生情況，分為MACE 組（60 例）與無MACE 組（140 例）。MACE 診斷標準包括心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡[8]。

1.3.2 一般資料收集 兩組患者入院后均收集性別、年齡、BMI、手術時間、心肌梗死史、合并疾病（高血壓、高脂血癥、糖尿病）、梗死部位（前壁、下壁、側壁）及血管狹窄程度（Gensini）評分[9]。Gensini 評分：99%～＜100%血管狹窄為32 分、90%～＜99%血管狹窄為16分、76%～＜90%血管狹窄為8 分、50%～＜76%血管狹窄為4 分、25%～＜50%血管狹窄為2 分、0～＜25%血管狹窄為1 分，分值越高，狹窄程度越嚴重。

1.3.3 實驗室指標 兩組患者均在行PCI 后采集空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm，化學發光免疫分析儀（濟南來寶醫療器械有限公司，型號：BKP3000）以電化學發光法測定術前白蛋白、血清BNP、cTnT 水平，以患者住院后第1 次所測心率與血壓計算SI 指數，SI=心率/收縮壓[10]。至少測量2次，間隔2 min，測量結果取平均值。使用全自動血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號：DxH800）以酶法測定總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG），以沉淀法測定低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用非條件logistic 逐步回歸分析影響因素；通過受試者工作特征（receiver operator characteristi，ROC）曲線分析AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的預測價值；采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價模預測能力。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的單因素分析

MACE 組糖尿病占比以及年齡、BNP、cTnT、SI 水平高于無MACE 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的單因素分析

2.2 AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的多因素logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的指標進行賦值，糖尿病（有=1，無=0），年齡、cTnT、SI 均為連續變量，納入多因素logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、糖尿病、cTnT、SI 是AMI 患者PCI 治療后發生MACE的危險因素（P＜0.05）。建立風險預測模型，Logit P=-4.156+0.763×年齡+0.582×糖尿病+0.686×BNP+0.692×cTnT+0.640×SI。見表2。Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗，χ2=13.516，P=0.246，顯示模型擬合觀察數據良好，內部預測準確率為86.00%，外部驗證模型靈敏度為88.00%、特異度為70.00%，模型預測準確率為84.00%。

表2 AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的多因素logistic 回歸分析

2.3 年齡、BNP、cTnT、SI 預測AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的ROC 分析

ROC 曲線分析顯示，年齡、BNP、cTnT、SI 均可用于預測AMI 患者PCI 治療后MACE 的發生，見圖1、表3。通過Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗顯示，模型擬合觀察數據良好，預測效能=86.75%。ROC 曲線分析顯示，風險預測模型發生的曲線下面積0.921，標準誤0.020，95%CI：0.882～0.960，最佳截斷值1.505，靈敏度為82.00%，特異度為88.00%，約登指數0.700，P＜0.05。見圖2。

圖1 年齡、BNP、cTnT、SI 預測AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的受試者工作特征曲線

圖2 風險預測模型的受試者工作特征曲線

表3 年齡、BNP、cTnT、SI 預測AMI 患者PCI 治療后發生MACE 的ROC 曲線分析

3 討論

PCI 是AMI 的主要治療方式，能有效改善患者血管堵塞及預后，因術后局部刺激與炎性反應會進一步增加MACE 的發生風險[11-12]。BNP 作為心臟細胞分泌的一種利尿成分，具備較強的舒張血管作用。cTnT 作為心肌收縮的調節蛋白，可有效反映心肌細胞損傷的敏感指標[13-15]。有研究表明，SI 能有效預測危重疾病的預后，如肺栓塞、創傷等[16]。

本研究結果顯示，AMI 患者MACE 發生率達30.00%，與高麗等[17]研究中的31.20%較接近。另外，本研究發現，MACE 組糖尿病占比及年齡、BNP、cTnT、SI 水平高于無MACE 組，提示上述因素可能是AMI患者PCI 治療后發生MACE 的危險因素。陳鑫森等[18]也提出糖尿病、年齡是PCI 治療后發生MACE 的危險因素，與本研究結論一致。

BNP 作為心室合成的激素，具有利尿、利鈉、擴血管等效應，同時還能抑制機體醛固酮分泌及腎素活性。另外，心肌缺血是刺激BNP 分泌的重要因素之一[19]。本研究中，MACE 組BNP 水平高于無MACE 組，分析可能是AMI 患者心肌缺血致使心室收縮、舒張功能下降，容量負荷過重及心室梗死范圍擴大，導致其心室顯著牽張，再加上梗死心肌及周圍心肌缺血狀態等因素，進一步誘導患者心室肌BNP 基因快速表達，最終引起BNP 水平升高[20]。

有研究表明，cTnT 于心肌損傷后2～8 h 釋放并進入血液，12～24 h 后其水平接近高峰，并在血液中可維持14 d，且最大診斷窗口有效時間可達2 h～14 d[21]。本研究中MACE 組cTnT 水平高于無MACE 組，分析可能是患者心肌細胞受損時，細胞內三磷酸腺苷水平降低，出現酸中毒，進而增加細胞膜通透性，促使cTnT 被釋放入血，導致其水平升高[22]。

SI 是指心率與血壓的比值，且作為左心室功能異常的靈敏標志物，與心輸出量、左心室每搏作功指數及平均動脈壓呈負相關[5,23]。本研究中MACE 組SI 水平高于無MACE 組，分析可能是AMI 患者心肌梗死面積擴大，發生惡性心律失常、泵衰竭等并發癥風險較高。同時患者受疼痛等因素刺激，可刺激其交感神經系統興奮性，并釋放兒茶酚胺，增加心肌耗氧及血中游離脂肪酸的含量，導致其血流灌注不足及代償升高，進而出現低收縮壓、心率加快，致使SI 升高[24]。

綜上所述，AMI 患者PCI 治療后發生MACE 與年齡、糖尿病及BNP、cTnT、SI 水平相關，同時年齡≥63 歲、BNP≥270.780 pg/ml、cTnT≥0.995 ng/ml、SI≥0.720 可用于預測患者MACE 的發生，值得臨床醫師密切關注。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。