早期行血管介入栓塞術在顱內動脈瘤患者中的應用效果

孫彥龍 李百升 肖勝輝 付劍

華南理工大學附屬第六醫院（佛山市南海區人民醫院）神經外科，廣東佛山 528200

顱內動脈瘤是因動脈壁老化、結構發育不良等原因造成局部動脈壁向外呈瘤體突出，當患者出現血壓驟升、顱內壓增高等高危因素時，瘤體破裂，若不能及時干預或治療不當，則直接誘發諸多不良并發癥，如腦血管痙攣，增加致殘與病死風險[1]。現階段，顱內動脈瘤有效治療方案包括藥物與手術，其中藥物主要致力于降顱壓、解痙等，但預后難達預期，故手術治療是有效且常用的治療方案[2]。血管介入栓塞術屬于外科手段，具有微創術式典型優勢，幫助患者改善臨床癥狀，緩解病情進展，但血管介入栓塞術在臨床開展時間尚短，明確的介入時機尚處于探尋階段[3-4]。故本研究將重點觀察不同時間開展血管介入栓塞術的患者整體獲益的差異性，以期正確指導臨床相關疾病治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年4 月至2021 年6 月華南理工大學附屬第六醫院收治的35 例延期行血管介入栓塞術（發病至手術時間＞72 h）的顱內動脈瘤患者的病歷資料納入A 組，回顧性選取同期華南理工大學附屬第六醫院收治的35 例早期行血管介入栓塞術（發病至手術時間≤72 h）的顱內動脈瘤患者的病歷資料納入B 組。A 組中，男19 例，女16 例；年齡42～58 歲，平均（52.12±1.42）歲；病灶直徑3～9 mm，平均（6.23±1.05）mm；病灶部位：前交通動脈7 例，后交通動脈10例，椎基底動脈9 例，大腦中動脈9 例；Hunt-Hess 分級[5]：Ⅰ級10 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級7 例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級17 例。B組中，男18例，女17例；年齡42～60歲，平均（52.115±1.45）歲；病灶直徑3～10 mm，平均（6.25±1.07）mm；病灶部位：前交通動脈5 例，后交通動脈12 例，椎基底動脈9 例，大腦中動脈9 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7 例，Ⅳ級7 例；ASA 麻醉分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級15 例。兩組患者年齡、性別、病灶直徑、病灶部位、Hunt-Hess 分級、ASA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：顱內動脈瘤診斷符合文獻[7]中相關內容，且經臨床CT、血管造影等影像學檢查明確為顱內動脈瘤；②ASA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③均為首次發病；④Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅳ級；⑤本研究所需患者病歷資料均保存完善。排除標準：①合并顱內血管畸形者；②既往合并頭顱手術史者；③凝血功能異常或服用抗凝藥物者；④合并治療不理想的感染性疾病；⑤合并顱內其他腫瘤患者；⑥重要臟器功能失功患者；⑦依從性差無法配合研究者。本研究設計思路嚴格遵照醫學倫理委員會規定（倫理審批號：2021025）。

1.2 方法

血管介入栓塞術：完善術前準備，麻醉成功后，患者仰臥位，行股動脈穿刺，通過數字減影血管造影檢查了解病灶信息，如部位、大小等，并據此選擇合適彈簧圈栓塞，全程肝素化操作，盡可能將彈簧圈致密填滿整個瘤腔，之后再次通過數字減影血管造影檢查填塞情況，顯示瘤腔消失則視為填塞成功，拔管后加壓包扎穿刺點，且24 h 嚴格制動。術后常規皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，生產批號：20210324，規格：1.0 ml︰5 000 AXa×20 支，注射劑）5 000 U，2 次/d，治療5 d。術后24 h，口服100 mg 阿司匹林腸溶片（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20113013，生產批號：20210322，規格：100 mg×60 片），1 次/d，75 mg 硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20193160，生產批號：20210318，規格：瓶裝75 mg×14 片），1 次/d，連續口服3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①神經功能：分別于治療前、治療結束1 周，采用美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[8]評分評估。NIHSS 包括共濟失調、意識、構音障礙等11 個條目，滿分42 分，所得分值越高提示神經功能受損越嚴重。評估標準：NIHSS評分＜5 分提示神經功能優，NIHSS 評分5～14 分提示神經功能良，可：NIHSS 評分15～24 分提示神經功能可，NIHSS 評分≥25 分提示神經功能差。②日常生活活動能力（Barthel 指數）[9]分別于治療前、治療結束1周評估。Barthel 指數包括穿衣、進食、控制二便等10 項內容，滿分100 分，分值越高提示日常生活能力越強，評估標準：Barthel≤40 分為重度依賴，Barthel 41～59分為中度依賴；Barthel 60～99 分為輕度依賴，Barthel 指數100 分為無需依賴。③預后分析。所有患者均于治療結束2 個月時隨訪，納入對象均完成有效隨訪，并采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）[10]評價預后質量。評估標準：1 分：患者病死；2 分：植物生存；3 分：重度殘疾，患者意識清醒，但日常生活需被照料；4 分：中度殘疾，患者生活基本自理，但是需在外界保護下方可進行工作；5 分：良好，患者工作及日常生活均可自理。GOS 評分≥3 分時被視為預后良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療結束1 周時神經功能恢復情況的比較

治療結束1 周時，B 組神經功能恢復情況優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療結束1 周時神經功能恢復情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前和治療結束1 周時Barthel 指數的比較

治療前，兩組患者Barthel 指數的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療結束1 周時，兩組患者Barthel 指數均高于治療前，且B 組Barthel 指數高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前和治療結束1 周時Barthel 指數的比較（分，）

表2 兩組患者治療前和治療結束1 周時Barthel 指數的比較（分，）

2.3 兩組患者治療前和隨訪結束時GOS 評分的比較

治療前，兩組患者GOS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪結束時，兩組患者GOS 評分均高于治療前，且B 組GOS 評分高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前和隨訪結束時GOS 評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前和隨訪結束時GOS 評分的比較（分，）

注 GOS：格拉斯哥預后評分

3 討論

顱內動脈瘤一旦破裂，致殘率與病死率極高，部分動脈瘤破裂患者可在機體自身凝血機制作用下，停止出血，但因各種因素干擾，會再次出現血凝塊溶解，引發二次出血，嚴重影響生命安全[11]。故積極探尋高效治療方案與治療時機，對改善患者結局，促進良性預后尤為關鍵。

血管介入栓塞術作為微創術式之一，是通過將微導管與栓塞材料置入動脈瘤，通過阻礙血液流動，加速瘤內血栓形成，其目的在于早期關閉瘤腔，減少出血量，糾正血管痙攣等現狀，不僅可增強流體穩定性，還可降低再破裂風險，繼而最終改善神經功能[12-13]。血管介入栓塞術治療優勢明顯，主要體現在：①手術操作過程中，不受腦組織粘連、病灶周邊血管、顱內壓、腦積水等因素的影響；②手術創傷小，減少瘤體周邊血管、組織等的機械性損傷，利于促進術后恢復[14]。雖血管介入栓塞術治療優勢及效果明顯，但手術介入時機卻尚未得到臨床完全統一。研究指出[15]，顱內動脈瘤發病初期，尤其是破裂發生后的72 h 內，紅細胞未完全溶解，此時微導管介入治療阻力較少，不會影響介入治療效果，但當病情延期超過72 h 后，紅細胞完全溶解，增加微導絲置入難度，另外伴隨病情進展，血流動力學因血管壁擴張而明顯改變，腦組織缺血嚴重，影響治療效果。本研究結果顯示，治療結束1 周時，B 組患者神經功能恢復情況優于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療結束1 周時，兩組患者Barthel 指數均高于治療前，且B 組Barthel 指數高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨訪結束時，兩組患者GOS 評分均高于治療前，且B 組GOS 評分高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示早期開展血管介入栓塞術，利于促進顱內動脈瘤患者神經功能恢復，提高日常生活活動能力，促進良性預后。分析原因可能為，首先早期開展介入栓塞術，可在短時間內改善腦組織血供，降低血栓發生風險；其次該術式將彈簧圈填充動脈腔，阻斷瘤體血供，保留載瘤動脈，避免影響正常穿支血管；再者該種術式完全在血管內實施，減少對瘤體周圍組織的影響，利于患者術后神經功能修復[16]。由此可見，早期開展血管介入栓塞術利于提高顱內動脈瘤患者整體獲益。

綜上所述，顱內動脈瘤患者早期開展血管介入栓塞術治療，利于神經功能恢復，增強日常生活活動能力，促進患者良性預后。