腦室-腹腔分流術聯合同期顱骨修補術在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者中的應用效果

王登

江西省萍鄉市人民醫院神經外科，江西萍鄉 337000

顱骨缺損屬于一種開放性顱腦損傷，外傷性腦積水（posttraumatic hydrocephalus，PTH）為顱骨缺損常見的并發癥。目前，PTH 合并顱骨缺損患者主要采用開顱手術以緩解顱內高壓，清除積水，對挽救患者生命具有重要影響[1]。傳統手術治療PTH 合并顱骨缺損往往首先進行腦室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流術，將積水清除后再擇期行顱骨修補術，但術后可能會出現過度分流、硬網膜下積液及血腫等并發癥，影響患者術后恢復[2]。近年來，V-P 分流術聯合同期顱骨修補術方案逐漸在臨床應用，但關于分期手術及同期手術治療PTH 合并顱骨缺損尚未形成統一標準[3]。鑒于此，本研究通過探討V-P 分流術、顱骨修補術聯合使用在PTH 合并顱骨缺損患者中的應用效果，以期為V-P 分流術、顱骨修補術聯合使用手術時機的選取提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年6 月萍鄉市人民醫院的84 例PTH 合并顱骨缺損患者作為研究對象進行前瞻性研究，采用隨機數字表法將其分為分期組（42 例）與同期組（42 例）。分期組中，男22 例，女20例；年齡22～68 歲，平均（41.09±5.31）歲；積液體積15～28 cm3，平均（20.68±1.83）cm3；致傷原因：高處墜落傷8 例，暴力打擊10 例，擠壓6 例，交通事故傷18 例。同期組中，男25例，女17例；年齡21～69歲，平均（40.86±5.22）歲；積液體積13～29 cm3，平均（20.80±1.79）cm3；致傷原因：高處墜落傷9 例，暴力打擊10 例，擠壓7例，交通事故傷16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲萍鄉市人民醫院醫學倫理委員會批準（批號：SKJP220200819），患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》[4]的PTH 合并顱骨缺損診斷標準，均具有明確外傷史；②均經磁共振、CT 檢查確診；③年齡≥18 歲；④能夠耐受V-P 分流術、顱骨修補術治療。排除標準：①精神行為異常，依從性較低；②合并顱內感染或顱腦腫瘤；③既往顱腦手術史；④重要臟器功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

同期組采用V-P 分流術聯合同期顱骨修補術治療，患者取仰臥位，采用全身麻醉，于對側側腦室前角作一個長1.5～2.0 cm 的切口并作為穿刺部位，穿刺成功后，將7～9 cm 中壓抗虹吸管置入腹腔端，保持留置長度約30 cm，于枕部放置分流泵，釋放腦脊液，膨出腦組織回落至相平于骨緣處，分流閥置于皮瓣下；隨后進行顱骨修補術，沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，分離頭皮與顳肌或假性硬腦膜，暴露顱骨缺損邊緣，其次分離皮瓣與顳肌，充分暴露缺損顱骨顳緣基底部，止血后選擇鈦合金網顱骨修補材料，并經電腦塑形處理，將塑形鈦網覆蓋于缺損顱骨，采用鈦釘固定，放置鈦合金網時，對假性硬腦膜進行懸吊處理，術后加壓包扎頭皮。

分期組于V-P 分流術后3～6 個月行顱骨修補術治療，手術操作步驟同上。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 比較兩組患者的手術效果 術后30 d 時評估手術效果[5]，其中顱骨損傷完全修復、腦積水清除和臨床癥狀消失為顯效；顱骨損傷修復、腦積水清除和臨床癥狀有所改善為有效；顱骨損傷未完全修復，腦積水部分清除和臨床癥狀未改善為無效。總有效率=（有效+顯效）例數/總例數×100%。

1.3.2 比較兩組患者的神經功能 術前、術后30 d 時采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）量表[6]進行評估，評分范圍0～42 分，神經功能與評分呈負相關。

1.3.3 比較兩組患者的日常活動能力 術前、術后30 d時采用日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）量表[7]進行評估，評分范圍0～100 分，日常活動能力與評分呈正相關。

1.3.4 比較兩組患者的預后 采用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分[8]標準進行評估，評分范圍1～5 分，其中死亡計1 分；昏迷時間＞3 個月，植物生存計2 分；重度殘疾，需由他人照料計3 分；輕度殘疾，工作受限，但生活可自理計4 分；生活、工作均恢復正常計5 分。

1.3.5 比較兩組患者并發癥發生情況 并發癥包括分流過度、血腫、腦積液、感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果的比較

同期組患者的治療總有效率高于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術前后NIHSS 評分、ADL 評分的比較

兩組患者術前的NIHSS 評分、ADL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；同期組患者術后的NIHSS評分低于分期組，ADL 評分高于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后的NIHSS 評分均低于術前，ADL 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后NIHSS 評分、ADL 評分及GOS 評分的比較（分，）

表2 兩組患者手術前后NIHSS 評分、ADL 評分及GOS 評分的比較（分，）

注 NIHSS 評分：美國國立衛生研究院卒中量表評分；ADL 評分：日常生活活動能力評分；GOS 評分：格拉斯哥預后量表評分

2.3 兩組患者術后GOS 評分的比較

同期組術后GOS 評分為（3.54±0.71）分，高于分期組的（2.76±0.79）分，差異有統計學意義（t=4.759，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發癥總發生率的比較

同期組患者的并發癥總發生率低于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷會累及神經系統，具有較高的致殘及致死率，而PTH 與顱骨缺損是顱腦損傷常見的臨床表現。顱腦組織受損后會大量分泌腦脊液，由于其吸收、循環、回流功能障礙，極易導致腦積水[9]。目前，開顱手術為治療顱腦損傷的重要術式，可降低顱內壓，將血腫清除，但其對患者腦組織損傷較大，且可能會導致腦脊液循環失調、腦組織移位或變形，故采取一種安全有效的治療方案以促進患者恢復顯得尤為重要[10-11]。

V-P 分流術為處理腦積水的重要術式，顱骨修補術可對開顱手術或腦外傷所致的顱骨缺損進行修補。目前，臨床中主要采用V-P 分流術與顱骨修補術治療PTH 合并顱骨缺損，但針對兩種手術使用時機的選擇還存在較大爭議[12-13]。本研究結果顯示，同期組患者的治療總有效率高于分期組，術后的NIHSS 評分低于分期組，ADL 評分、GOS 評分高于分期組，并發癥總發生率低于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。杜吳杰等[14]的研究對比同期和分期V-P 聯合顱骨修補術治療腦積水的臨床效果，結果顯示，與分期組（V-P 分流術后2～3 個月后進行顱骨修補術治療）相比，V-P 分流術聯合顱骨修補術同期治療腦積水的效果更佳，可提高患者的日常活動能力和運動能力，改善患者預后，且并發癥較少，與本研究結果較為相似，提示與V-P 分流術后延期行顱骨修補術相比，V-P分流術聯合同期顱骨修補術治療PTH 合并顱骨缺損患者可提高治療效果，促使患者神經功能、日常活動能力得以改善，且并發癥少，可改善患者預后。既往針對PTH 合并顱骨缺損患者，首先采用V-P 分流術治療，術后3～6 個月后進行顱骨修補術治療，但分期手術治療可能會導致局灶性腦組織移位，對患者神經功能造成影響，且去骨瓣減壓術后3 個月內是患者恢復的最佳時期，分期手術治療可能會對患者恢復造成影響[15]。V-P 分流術聯合同期顱骨修補術可發揮協同效應，V-P 分流術能使腦膨出組織回落至骨窗平面，采用顱骨修補術可將顱腔形態復原，以緩解顱內壓，恢復腦生理功能，避免分流過度，降低并發癥發生率[16]。同時兩種手術同期開展可降低麻醉風險，減少麻醉使用劑量，避免二次手術給患者帶來的風險。V-P 分流術聯合同期顱骨修補術治療可使顱腔形態恢復，調節腦組織血流動力學，維持內環境平衡，保障營養供應，以恢復患者神經功能，改善預后[17]。但本研究僅納入84 例PTH 合并顱骨缺損患者，樣本量較小，還有待臨床開展大樣本研究以進一步評估V-P分流術與顱骨修補術選擇時機對PTH 合并顱骨缺損的應用效果，以期為PTH 合并顱骨缺損患者V-P 分流術與顱骨修補術手術時間的確定提供更為科學的指導。

綜上所述，V-P 分流術聯合同期顱骨修補術治療PTH 合并顱骨缺損的效果良好且安全性高，可改善神經功能及日常生活活動能力，減少并發癥，降低致殘、致死風險，改善預后。