內鏡下胃食管閥瓣套扎術對難治性反流性食管炎的臨床研究

易 健 桂 冠 張善金 吳裕文 范惠珍

江西省宜春市人民醫院消化內科，江西宜春 336000

反流性食管炎為臨床常見疾病，多由胃酸性內容物反流至食管所致，可引起食管黏膜損害，誘發胃灼熱、胸痛、噯氣等一系列癥狀，降低患者生活質量[1-2]。質子泵抑制劑是目前治療反流性食管炎主要手段，通過抑制胃酸分泌可改善胃內環境，降低反流物酸性，以減輕食管黏膜組織損害，緩解患者病情。然而難治性反流性食管炎病情更為復雜，通常經質子泵抑制劑大劑量治療8～12 周后仍存在反流癥狀，且即使加用促胃動力藥物也難以取得理想效果，已成為臨床治療難點[3-4]。隨著臨床對難治性反流性食管炎的深入研究，發現胃食管閥瓣在抗反流機制中具有重要作用，若能在內鏡輔助之下進行胃食管閥瓣套扎，則有助于重新構建抗反流屏障，阻止胃內容物反流[5]。但臨床關于胃食管閥瓣套扎相關研究較少，其具體療效還需進一步研究。鑒于此，本研究旨在分析內鏡下胃食管閥瓣套扎術治療難治性反流性食管炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月宜春市人民醫院收治的44 例難治性反流性食管炎患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（22 例）和觀察組（22 例）。觀察組中，男14 例，女8 例；年齡28～63 歲，平均（43.25±4.17）歲；體重指數18～28 kg/m2，平均（23.85±1.47）kg/m2；病程1～7 年，平均（4.21±0.46）年。對照組中，男13 例，女9 例；年齡29～62 歲，平均（43.22±4.14）歲；體重指數18～28 kg/m2，平均（23.79±1.42）kg/m2；病程1～7 年，平均（4.19±0.48）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《2014 年中國胃食管反流病專家共識意見》[6]中難治性反流性食管炎診斷，經內鏡檢查明確診斷；②伴有典型反酸、胃灼熱、噯氣等癥狀；③年齡18～65 歲；④反流癥狀持續6 個月以上；⑤經雙倍劑量質子泵抑制劑治療8～12 周后癥狀無改善。排除標準：①伴吞咽困難；②合并胃十二指腸潰瘍；③胃底閥瓣Hill 分級為Ⅰ級；④存在食管或胃底靜脈曲張；⑤伴有消化道腫瘤；⑥存在腹部重大手術史；⑦食管裂孔疝＞3 cm 或食管裂孔旁疝。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2019104），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規藥物治療，口服埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20161203，生產批號：20190425）治療，20 mg/次，2 次/d；口服伊托必利（遼寧新高制藥有限公司，國藥準字H20163183，生產批號：20190511）治療，50 mg/次，3 次/d。

觀察組采用內鏡下胃食管閥瓣套扎術治療，術前常規禁食禁水6 h，予以丙泊酚靜脈麻醉，常規劑量為1.5～2.5 mg/kg，若年齡超過55 歲則適當減少劑量，麻醉維持時可按6～12 mg/kg 劑量用藥；待麻醉成功后，在內鏡前端安裝套扎器，置入食管下段，于胃食管交界處胃底閥瓣區域利用套扎環套黏膜，引起黏膜折疊，依據患者具體情況使用2～5 環，以重建皺褶屏障。術后常規禁食、禁水，并予以埃索美拉唑口服治療。

兩組患者均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的胃食管反流健康相關生命質量問卷（health related quality of life questionnaire for gastroesophagealrefluxdisease，GERD-HRQL）評分、胃食管反流癥狀診斷問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERDQ）評分、癥狀控制滿意度、食管炎分級、閥瓣Hill 分級、質子泵抑制劑使用情況及不良反應發生情況。①GERD-HRQL 評分[7]：治療前及治療6 個月后，采用GERD-HRQL 評分評價兩組患者的生活質量，量表包括10 個項目，每項0～5 分，0 分為無癥狀，5 分為非常嚴重，總分50 分，得分越高則生活質量越差。②GERDQ 評分[8]：治療前及治療6個月后，采用GERDQ 評分評價兩組患者的反流癥狀，量表包括陽性癥狀、陰性癥狀及陽性影響3 類，共6 個項目，每項0～3 分，總分18 分，得分越低越好。③癥狀控制滿意度[7]：治療6 個月后評價兩組患者的癥狀控制滿意度，其中反流癥狀消失，對生活無影響為滿意；反流癥狀明顯減輕，對生活影響輕微為尚可；反流癥狀仍反復出現，影響日常生活為不滿意。總滿意度=（滿意+尚可）例數/總例數×100%。④食管炎分級[7]：于治療前及治療6 個月后比較兩組患者的食管炎分級，通過內鏡下黏膜損傷程度進行食管炎分級，其中食管黏膜內鏡下表現正常（可有組織學改變）為0 級；黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑＜5 mm為A 級；黏膜皺襞表面黏膜破損直徑≥5 mm，但破損間無融合為B 級；黏膜破損相互融合，但尚未環繞食管壁四周為C 級；黏膜破損有融合，至少達到75%的食管周徑為D 級。⑤閥瓣Hill 分級[7]：治療前及治療6 個月后，比較兩組患者的閥瓣Hill 分級變化，通過內鏡檢查患者閥瓣Hill 分級情況，其中組織脊邊緣明顯，沿小彎側緊密包繞內鏡為Ⅰ級；組織脊邊緣不及Ⅰ級明顯，但跟隨呼吸動作偶有松放為Ⅱ級；組織脊不明顯，而且不能緊密包繞內鏡為Ⅲ級；不存在組織脊，胃食管區域開放，食管上皮易見為Ⅳ級。⑥質子泵抑制劑使用情況[7]：記錄兩組患者治療6 個月后的質子泵抑制劑使用情況，分為完全停用、用藥減少＞50%、用藥減少≤50%。⑦不良反應：記錄兩組患者治療期間的上腹痛、咽痛、吞咽困難、食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評分及GERDQ評分的比較

兩組患者治療前的GERD-HRQL 評分及GERDQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的GERD-HRQL 評分及GERDQ 評分均低于治療前，且觀察組治療后的GERD-HRQL 評分及GERDQ 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評分及GERDQ 評分的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評分及GERDQ 評分的比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；GERD-HRQL：胃食管反流健康相關生命質量問卷；GERDQ：胃食管反流癥狀診斷問卷

2.2 兩組患者治療前后食管炎分級的比較

兩組患者治療前的食管炎分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的食管炎分級優于治療前，且觀察組治療后的食管炎分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后食管炎分級的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后閥瓣Hill 分級的比較

兩組患者治療前的閥瓣Hill 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的閥瓣Hill 分級優于治療前，且觀察組治療后的閥瓣Hill 分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后閥瓣Hill 分級的比較[n（%）]

2.4 兩組患者癥狀控制總滿意度的比較

觀察組的癥狀控制總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者癥狀控制總滿意度的比較[n（%）]

2.5 兩組患者質子泵抑制劑使用情況的比較

觀察組的質子泵抑制劑使用情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組質子泵抑制劑使用情況的比較[n（%）]

2.6 兩組患者不良反應總發生率的比較

對照組出現1 例惡心，1 例嘔吐，不良反應發生率為9.09%（2/22）；觀察組出現1 例上腹痛，1 例咽痛，1例吞咽困難，1 例食欲不振，不良反應總發生率為18.18%（4/22）。兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.193，P=0.380）。

3 討論

反流性食管炎發病機制復雜，臨床認為涉及抗反流功能降低、食管清除能力低下、胃排空延遲等多個方面[9-10]。正常情況下，食管存在抗反流機制，可阻止胃內容物向食管反流，避免食管黏膜損傷；當食管下括約肌異常或出現食管裂孔疝時，可引起食管下段括約肌靜息狀態壓力降低，從而無法阻止胃內容物逆流，造成食管黏膜損傷[11-12]。同時，食管清除能力降低后，可致使食管內反流物清除速度減慢，導致胃內容物持續損害黏膜組織，誘發局部炎癥反應，且食管黏膜損傷后防御屏障功能會降低，即使正常反流也會促使反流性食管炎發生[13-14]。

質子泵抑制劑是治療反流性食管炎的重要手段，埃索美拉唑較為常用，其通過抑制H+K-ATP 酶活性，可阻斷胃酸分泌，從而降低胃內酸度，促使胃內pH 值升高，以減輕反流物對食管黏膜組織造成的損害，加快損傷黏膜修復[15-16]。伊托必利則為促胃動力藥物，具有多巴胺D2受體阻斷劑乙酰膽堿酶抑制雙重作用，能拮抗多巴胺對胃十二指腸運動的抑制，加快胃腸動力恢復正常，并可刺激內源性乙酰膽堿釋放，以增強胃腸平滑肌收縮作用，從而促進胃腸內容物排空[17]。但對于難治性反流性食管炎患者而言，質子泵抑制劑+促胃動力藥物聯用亦難以取得理想療效，仍有部分患者癥狀反復發作[18]。本研究結果顯示，兩組患者治療前的GERD-HRQL 評分及GERDQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的GERD-HRQL 評分及GERDQ 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的GERD-HRQL 評分及GERDQ 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的食管炎分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的食管炎分級優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的食管炎分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的閥瓣Hill 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的閥瓣Hill 分級優于治療前，且觀察組治療后的閥瓣Hill 分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的癥狀控制總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的質子泵抑制劑完全停用率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；提示內鏡下胃食管閥瓣套扎術治療難治性反流性食管炎的效果確切，能改善食管炎及閥瓣Hill 分級，增強反流癥狀控制效果，減少質子泵抑制劑使用，且不良反應少。胃食管閥瓣是位于胃食管連接部下方、賁門上部胃底側的黏膜皺襞組成的一個180°扁半環形的功能性閥瓣，由抗反流屏障的His角延伸形成，一旦胃食管閥瓣肌性黏膜明顯松弛，則會降低抗反流作用，導致食管酸暴露，造成食管黏膜損害[19-20]；而內鏡下于胃食管交界處胃底閥瓣區域利用套扎環套黏膜能引起黏膜折疊，快速重新構建皺褶屏障，以增強機體抗反流作用，阻止胃內容物反流至食管，從而減輕食管黏膜損害。同時，內鏡下視野清晰、操作簡單，可避免對其他組織造成損害，安全性高。但本研究尚缺乏大樣本研究，所得結果可能存在一定偏倚，后續還需增加樣本量，延長觀察時間，開展多中心、大樣本、雙盲隨機等研究，以進一步論證本研究觀點。

綜上所述，內鏡下胃食管閥瓣套扎術治療可降低難治性反流性食管炎患者的食管炎及閥瓣Hill 分級，提高癥狀控制滿意度，減少質子泵抑制劑使用，且安全性高。