陳 娟，程艷峰，許玉峰

安徽省淮北市人民醫(yī)院兒科，安徽淮北 235000

缺血缺氧性腦病(HIE)為新生兒常見的中樞神經系統(tǒng)疾病，多見于足月兒，多由胎兒在圍生期出現窒息導致腦組織缺氧缺血性損傷所致，其致殘、致死率較高，即使經有效治療也會出現神經系統(tǒng)后遺癥，預后較差[1-2]。新生兒HIE目前尚無特效治療方法，臨床多以改善腦血液循環(huán)、改善內環(huán)境、促使受損神經元恢復為主要治療目標，傳統(tǒng)的“三支持”“三對癥”為常用治療方案，但整體治療效果欠佳[3]。亞低溫治療為新生兒HIE的新型治療方式，研究證實，亞低溫治療可對神經系統(tǒng)發(fā)揮保護作用，降低新生兒HIE病死率及嚴重傷殘發(fā)生率[4]。血清內源性激活素A(ACTA)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)均在腦損傷發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，可作為腦損傷病情嚴重程度及預后評估的重要參考指標[5-6]。當前臨床關于亞低溫治療新生兒HIE的研究多側重于對患兒癥狀改善的影響，較少研究亞低溫治療對上述血清指標水平的影響。基于此，本研討探究了新生兒HIE采用亞低溫治療前后血清ACTA、GFAP、HMGB1的水平變化情況及與新生兒行為神經能力的關系，以期為新生兒HIE腦保護治療研究提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年1月至2021年12月本院收治的84例HIE新生兒作為研究對象，按照治療方法不同分為觀察組、常規(guī)組，各42例。兩組胎齡、性別、出生體質量、5 min Apgar評分、分娩方式、病情嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)符合新生兒HIE診斷標準，即滿足以下3個條件，存在新生兒窒息證據，存在胎兒宮內窘迫證據，新生兒出生6 h內存在HIE表現(呼吸不規(guī)律、昏迷、驚厥、肌張力異常等)或振幅整合腦電圖腦功能監(jiān)測異常[7]；(2)為足月、單胎新生兒；(3)能配合完成相關檢查、治療；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)存在全身感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病；(2)先天性心臟畸形、腦膜炎、心臟病；(3)非產傷史及窒息造成的頭顱血腫；(4)出生6 h內入院；(5)有自發(fā)性出血傾向；(6)對本研究涉及藥物過敏。

1.3方法

1.3.1常規(guī)組治療方法 采用“三對癥”“三支持”治療。“三對癥”為消除腦干癥狀、降顱壓、控制驚厥。“三支持”為維持器官血液灌注，保持血壓、心率在正常范圍；維持良好的通、換氣功能，確保血氣分析指標處于正常范圍；維持血糖在正常高值，并輔以促進神經細胞生長的藥物治療。

1.3.2觀察組治療方法 在常規(guī)組基礎上加用亞低溫治療。在HIE患兒出生6 h內予以亞低溫治療，亞低溫治療儀由杭州沃克醫(yī)療器械有限公司提供，患兒平躺于紅外線輻射臺上，將頭部使用降溫帽包裹，冰毯覆蓋軀干及大腿，同時在前額正中放置溫度探頭，啟動降溫儀器，控制各部位溫度，鼻咽部控制在33.5～34.0 ℃，直腸控制在34.5～35.0 ℃，體表控制在33.5～34.0 ℃，連續(xù)降溫72 h再恢復至正常體溫，復溫速度控制為0.5 ℃/h。治療期間密切監(jiān)測患兒皮膚顏色、血糖、心率、血氧飽和度、呼吸、血壓、體溫等。

表1 兩組一般資料比較

1.3.3觀察指標 (1)比較兩組療效。2組均在治療28 d后評估療效，療效評估標準：肌張力恢復，驚厥、意識障礙消失，新生兒行為神經測定(NBNA)評分≥35分為顯效；肌張力明顯改善，驚厥、意識障礙明顯改善，NBNA評分30～<35分為有效；不符合上述標準為無效[8]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)比較兩組癥狀改善/恢復時間，包括肌張力、意識、反射恢復時間及驚厥改善時間。(3)比較兩組治療前、治療28 d后炎癥因子[白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。取約4 mL肘靜脈血，離心(轉速3 000 r/min，時間10 min，半徑8 cm)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。(4)比較兩組治療前、治療28 d后氧化應激指標[超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)]水平。上述指標采用比色法檢測，試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供。(5)比較兩組治療前、治療28 d后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評分。采用ELISA檢測血清ACTA、GFAP、HMGB1水平。NBNA評分共20項，每項0～2分，總分0～40分，<35分為異常。(6)分析觀察組治療前、治療28 d后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評分差值的相關性。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率為95.24%，高于常規(guī)組的總有效率(78.57%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.126,P=0.024)，見表2。

2.2兩組癥狀改善/恢復時間比較 觀察組肌張力、意識、反射恢復時間及驚厥改善時間均較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療28 d后兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組療效比較[n(%)]

表3 兩組癥狀改善/恢復時間比較

2.4兩組氧化應激指標水平比較 治療前兩組血清MDA、GSH-Px、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療28 d后兩組血清GSH-Px、SOD水平較治療前升高，MDA水平較治療前降低，且觀察組血清MDA水平低于常規(guī)組，GSH-Px、SOD水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評分比較 治療前兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療28 d后兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平較治療前降低，NBNA評分較治療前升高，且觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平低于常規(guī)組，NBNA評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表4 兩組炎癥因子水平比較

表5 兩組氧化應激指標水平比較

表6 兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評分比較

組別nHMGB1(μg/L)治療前治療28d后NBNA評分(分)治療前治療28d后觀察組428.44±2.013.87±0.77a25.26±4.1237.94±5.84a常規(guī)組428.19±2.144.25±0.84a24.27±4.8634.15±4.52at0.5522.1611.0073.326P0.5830.0340.3170.001

2.6治療前與治療28 d后觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評分差值的相關性 Pearson相關分析結果顯示，治療前與治療28 d后觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評分差值均呈正相關(r=0.668、0.727、0.633，P<0.05)。

3 討 論

部分新生兒HIE經治療后仍可遺留癲癇、智力障礙、腦癱等神經系統(tǒng)后遺癥，嚴重影響患兒生長發(fā)育及日常生活[9]。新生兒大腦代謝旺盛，腦耗氧量占全身耗氧量的50%左右，對氧氣比較敏感，因此大腦一旦缺氧，會出現無氧代謝增加、腦細胞水腫，造成細胞內腺苷三磷酸(ATP)快速被消耗，產生大量酸性代謝物，這些代謝物可加重血管收縮，影響神經系統(tǒng)代謝，從而使神經系統(tǒng)功能障礙；若治療不及時，在6～15 h神經細胞會由于嚴重缺氧而凋亡，引發(fā)神經元死亡，導致遲發(fā)性驚厥[10-11]。因此，采取有效治療措施減輕腦組織及神經功能損傷極為重要。針對新生兒HIE治療臨床尚無特效方案，多以對癥治療的綜合方案為主。研究指出，身體體溫降低1 ℃，大腦代謝率會降低6.7%，且在體溫降至33 ℃時，大腦耗氧量可降低33%左右[12]。亞低溫治療作為一種發(fā)展前景較好的新型治療方式，可通過人工操作將人體體溫降至33 ℃左右，可減少大腦能量消耗，從而減輕腦部缺血缺氧狀態(tài)，減少神經細胞凋亡，當前其已成為缺氧缺血性腦損傷疾病有效的治療措施之一，且在國內已有多項研究證實亞低溫治療可降低新生兒HIE的病死率及致殘率[13-14]。因此，本研究在常規(guī)對癥治療的基礎上對HIE患兒采用亞低溫治療，結果顯示，觀察組療效較常規(guī)組明顯提升，亞低溫治療可有效改善患兒癥狀，減輕其大腦神經功能損傷。分析原因如下：(1)亞低溫治療可減輕大腦缺氧缺血性損傷，表現為抑制腦細胞氧及葡萄糖代謝速度，降低腦細胞能量代謝，從而避免發(fā)生繼發(fā)性能量衰竭，有助于保護線粒體功能，確保機體能量維持平衡；(2)亞低溫治療可減少細胞毒素在神經介質中的傳遞，從而減少有害物質在腦組織中蓄積，減輕細胞毒性水腫，減少腦神經細胞凋亡；(3)亞低溫治療還可改變腦細胞活性，防止腦部結構蛋白被破壞，發(fā)揮血腦屏障保護作用，從而減輕腦水腫；(4)亞低溫治療可減少遲發(fā)性神經元凋亡[15-16]。因此，通過亞體溫治療可在對癥治療的基礎上減輕腦損傷，從而改善神經功能，有助于促進恢復，提升治療效果。

既往研究指出，新生兒HIE損傷機制有原發(fā)性、缺血再灌注性兩種，腦組織發(fā)生缺氧缺血后的6～24 h會出現腦血流再灌注，這一過程會造成神經元能量缺乏、線粒體氧化損傷、自由基過量產生、細胞內鈣離子超載，從而加重大腦應激損傷，同時產生大量炎癥因子使炎癥反應加重，加重腦細胞損傷[17]。因此，缺血再灌注導致的炎癥反應及神經細胞凋亡為新生兒HIE的主要發(fā)病機制，氧化應激反應是造成損傷的主要原因[18]。本研究通過分析炎癥因子及氧化應激指標水平發(fā)現，治療28 d后觀察組血清IL-1β、IL-6、TNF-α、MDA、GSH-Px、SOD水平改善較常規(guī)組更加顯著(P<0.05)。GSH-Px屬于過氧化物分解酶，可使過氧化物轉化為羥基化合物，減輕機體氧化損傷；SOD為氧自由基清除酶，可反映氧自由基清除能力；氧化應激反應可使細胞膜脂質化，而MDA為脂質化過氧反應的產物，氧化應激反應越嚴重，MDA水平越高，其可反映機體氧化應激程度[19]。IL-1β、IL-6、TNF-α均為常見的炎癥因子，且在大腦炎癥反應損傷中發(fā)揮重要作用[20]。本研究結果提示，亞低溫治療可通過減輕大腦氧化應激及炎癥反應來降低大腦神經功能損傷，改善神經癥狀。為進一步探究亞低溫治療新生兒HIE減輕氧化應激及炎癥反應的相關作用機制，本研究對治療前后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平變化情況進行了分析。HMGB1為新型促炎因子，是炎癥反應關鍵調控分子，可介導、參與炎癥反應，在腦損傷發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用；GFAP為大腦特異性分子標志物，腦損傷發(fā)生時，其水平明顯升高，參與神經系統(tǒng)損傷及修復，可反映腦損傷嚴重程度；ACTA屬于β超轉化生長因子，與氧化應激損傷程度具有一定關系，通過抑制其水平可降低氧化應激損傷[21-22]。本研究顯示，治療28 d后觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平較常規(guī)組降低，由此推測亞低溫治療可通過調節(jié)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平來減輕機體氧化應激及炎癥反應，從而提高治療效果，且經相關性分析發(fā)現，觀察組治療前、治療28 d后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評分差值呈正相關(P<0.05)，進一步說明亞低溫治療可能通過調節(jié)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平來發(fā)揮治療效果，但具體機制尚未完全明確，可作為后續(xù)研究的重點。

綜上所述，亞低溫治療新生兒HIE的效果顯著，可有效改善患兒癥狀，減輕機體炎癥反應、氧化應激損傷及大腦神經功能損傷，治療前后HIE患兒ACTA、GFAP、HMGB1水平變化與其行為神經能力變化具有明顯關系，調節(jié)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平可能是亞低溫治療新生兒HIE的作用機制。