DIP付費方式下提升公立醫院運營效益的策略

席先富，蘇 新，何雨馨

（南充市中心醫院，四川 南充 637003）

醫保支付方式改革是新醫改的重要內容之一，是合理配置醫療資源，提高醫保基金使用效率，不斷提升醫保科學化、規范化、精細化管理水平的重要手段，它直接涉及政府、醫院和患者三方，是在醫療服務過程中所涉及各方面經濟利益的最直接、最敏感、最重要的環節，也是我國最為關注的民生工程之一。

一、DIP支付方式實施背景

我國醫保支付方式的發展大致歷經三個階段。第一階段：改革開放初期，全額公費醫療時代，即由“公家”或者單位承擔醫療費用。第二階段：1998年，社會醫療保險統籌時代。此外，各地探索中，有上海的總額預付分級管理、淮安的按病種結算、柳州的“總額包干”結算、牡丹江和濟寧的單病種付費等。第三階段：按人頭、按病種、DRG付費等方式。2009年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出探索按人頭、按病種付費、總額預付等。2021年，國家醫保局《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》指出，全面完成DRG/DIP付費方式改革。

2021年3月，國家醫保局召開醫改試點推進視頻會，部署DRG、DIP付費試點工作，要求30個DRG試點城市和71個DIP試點城市在2021年全部實現實際付費。南充市是本次DIP付費的試點城市，并于2021年9月全市共609家醫療機構已實施DIP付費。南充市醫療集團是2011年6月成立的醫療聯合體，其共有70家成員單位，含7家市級醫院、21家縣級醫院、31家鄉鎮醫院（社區）及11家民營醫院。

本文以南充市醫療集團為研究對象，梳理相關文獻，結合衛生專家訪談，研究南充市在DIP付費試點下，如何不損害政府與患者的利益前提下，提高公立醫院運營效益，為政府開展醫保支付方式改革提供借鑒意義。

二、DIP支付方式實施的影響

DIP付費實施，醫院收入增長幅度被嚴格管控，加之疫情的長期影響，老百姓就醫支付能力下降，導致不少公立醫院的醫療總收入不增反降。如某三甲醫院，2022年1—8月醫療收入僅下降0.6%。這就推動公立醫院從粗放型、規模擴張型發展向注重降低成本、精細化管理發展，優化醫療收入結構，加快技術進步，努力開展學科建設，注重提升服務質量。

（一）降低了次均費用，緩解了就醫矛盾

DIP是病種分值法，通過構建的基于分值的比較體系，將以往各個醫院的醫療行為從“不可比較”變得有“可比性”，醫院具體收治了多少病例、是哪些病組、難度大小，一目了然，使得同一病組在不同醫院的治療水平可量化比較，降低了政府對醫院監管的難度。同一病組的付費標準既定，促使醫院控制不必要的檢查、控制高價藥材，降低次均費用。

醫院須提升自身診療水平，在保障醫療質量前提下，主動優化臨床路徑，降低一些效果較低的治療方式，控制一些非必要的檢查與檢驗，減少就診、治療與手術的準備、等待時間，努力降低醫療成本，用國產藥料替代進口藥料，以“日間手術”替代非必要的住院治療，積極服務更多的病人，進而緩解“看病難、看病貴”的問題。

（二）通過DIP付費，倒逼實施分級診療

以前按醫療項目付費，醫院要獲得更多的醫保基金，需要多開展醫療項目、多做檢查。而級別高的醫院，治療手段多，檢查設備多，次均費用就高；級別低的醫院，治療手段少，檢查設備少，次均費用就低。級別低的醫院不敢看大病或重病，主動轉診病人，導致級別高的醫院病人越多，次均費用越高，醫保支付的費用就越多，反過來擠占低級別醫院的醫保額度。

DIP是病種分值法，醫院治療的簡單病種越多，分值就會降低；復雜病種越多，分值會相應升高。針對不同級別的醫院的分值，可以設置最低標準值,低于標準值被處罰，高于標準值得到獎勵。醫院為了提高分值，就需要借助醫聯體，減少簡單病種。此外，醫保局也可先打包付給醫聯體，由醫聯體內部分配，實現了利益共享，提高整體醫療水平，實現醫院—政府—患者三方共贏。

（三）DIP付費實施，推動醫院內部管理優化

藥品和耗材零加成實施，疫情影響長期存在，DIP付費推行，收入增長受限。這使醫院必須加強內部管理，壓縮運行成本，提高服務效率，提升醫療質量，向內部管理要效益。

1.推動醫院落實病種成本核算。DIP付費的實施，針對不同的病組，設置有付費標準，超過標準無法得到支付。這就使醫院必須主動開展病種成本核算，核算病種的收入、支出總額，是否有盈余？收入構成情況，成本構成情況，收入結構是否可優化？成本是否可控制？進行精細化的成本管控，減少非必要的支出，才能獲得較高的收益。

2.促進醫院提升服務能力。DIP付費的實施，針對相同的病組，遵循“同病同價同治同質”原則，不再明確各醫院的醫保預算，鼓勵區域內醫院相互競爭，促使醫院主動開展學科建設，努力提升醫療服務能力，積極轉變服務態度，用優質技術和良好的服務留住患者。在一定程度上也抑制了過度醫療、過度檢查、過度用藥行為的發生，規范醫療行為，優化費用結構，降低醫療成本，控制醫療費用不合理增長。

3.迫使醫院加快信息化建設。DIP付費的實施，按病組付費，病案首頁的主診斷是結算的重要依據，病案的完整率決定是否能入組；物價收費標準一致，編碼統一，方便了醫保局對醫院的監管，也對HIS收費信息、物價執行信息、購銷存信息等提出了新要求。此外，醫院的管理決策也需要高質量信息進行支撐，進而推動了醫院的信息系統一體化、智能化、可視化的建設。

三、提高公立醫院運營效益的策略

DIP付費的實施，使醫院的發展面臨新的壓力，也為醫院管理帶來了新的挑戰。為了適應DIP的付費方式，公立醫院可具體從以下幾個方面著手。

（一）開展全面預算管理

當前，大多數公立醫院編制收支預算時，主要采用增量預算與項目疊加結合進行編制，編制層級僅包括院級與科室級。DIP付費推行后，醫院必須拓展預算的廣度與深度，將病種成本、項目成本和服務量等納入全面預算。具體包括：第一，完善預算編制的機構，編制機構必須包括醫院運管、財務、物價、醫保、病案、采購、藥品、資產、裝備、信息、醫務、護理等部門，并明確各部門在預算編制中的職責，分析診斷分組，把握收費標準，改進收費結構，保證醫療質量，進行成本管控。第二，開展醫院內外部環境調研，分析各部門當前的狀態，明確優勢病組與潛力病組，合理配置各項資源，發展優勢病組，挖掘潛力病組。第三，建立和完善的預算監管反饋機制，達到事前有規劃、事中有監管、事后有考核，實現全方位、全過程、全覆蓋的預算管理。

（二）加大成本控制的力度

DIP付費的實施后，醫院的成本控制目標不是降低成本數額，而是選取最為有效的成本控制方案，保持病組成本與分值增幅的相匹配，達到適宜的成本。具體包括：第一，強化成本管理理念，健全成本管控體系，借助信息化手段，使醫院成本控制在預期的范圍之內，提高成本管理水平。第二，開設成本調整機構，結合醫院實際狀況、患者情況及預算編制數據，尋找成本控制差異點及其原因，進行控制或整改，降低成本管理中的風險。第三，開展精細化全成本管控，精細化成本管理，如藥品購銷控制、低耗定額管理、材料條碼跟蹤管理、采購談判壓價控費、設備收益分析，使用節能設備等。

（三）加強醫療質量管理

DIP的分組是對臨床循證的有效檢驗，其主要依據包括主要診斷和相關手術操作。要在DIP付費中，獲得較高的醫保支付就必須做到：第一，加強數據質量管理，特別是病案首頁的編碼質量，如主診斷、其他診斷和手術操作的名稱及編碼規范完整填寫。第二，開展醫院績效考核指標管理，如開展三四級手術比例、疑難危重病例占比、低風險死亡率，CMI值、RW值等指標的管理。第三，優化臨床路徑管理，結合醫院各科室情況和患者的情況，制定標準化的路徑。第四，加強住院服務效率評價工作，包括評價同類疾病的次均費用和治療時間，評價結果納入績效考核。第五，加強醫療安全評價工作，指標包括感染控制、抗菌藥物使用率、服務態度等，并將評價結果納入績效考核。此外，還可以通過患者來對醫療技術、醫德醫風、工作態度、滿意度等進行評價。

（四）推動薪酬制度改革

當前，不少醫院的績效考核體系，采用“院科二級、醫護統一分配”的考核流程，實行“平衡計分卡、醫療項目點值法”的考核模式。這種考核體系無法細化到各醫療組，不能體現各崗位的差異，也不利于開展精細化管理。DIP付費的實施后，加強了政府的監管和考核,醫院必須建立以DIP付費為導向的，按臨床、醫技、護理、醫輔、行后不同序列不同考核方案的，針對醫生直接考核到醫療組的多維度績效考核體系。績效指標制定中，可以增加一些公立醫院績效考核指標，例如CMI值、科研執行數、四級手術率、低風險死亡率等，保障醫院發展與國家要求一致。

（五）開展精細化運營管理

DIP付費實施后，首先，醫院應提升其內部管理水平，設立由單位主要負責人牽頭的，包括政策與質量監督、財務成本核算、信息、病案統計與編碼等部門及部分臨床專家的運營管理體系，明確工作制度，厘清各部門的具體責任，開展精細化管理，優化醫療流程，提高運營效率。其次，加強學科建設，運用波士頓矩陣模型，按技術與效率指標區分，弄清醫院的“明星”科室、“問題”科室、“金牛”科室、“瘦狗”科室，分類管理，不同類別制定不同措施，減少“問題”科室，控制“瘦狗”科室。再次，醫院應制定DIP付費相應的醫療質量監管制度，對醫療過程中可能出現的不良現象，進行專項監管。此外，建立DIP支付影響分析與預警機制，掌握真實、可靠的成本數據，通過橫向與縱向比較，積極探索建立醫院與醫保局間的協商談判機制。

（六）大力推動信息化建設

加大醫院信息化投入，完善醫院信息管理體系，建立健全醫院信息共享大數據平臺，做到財務成本數據與HIS收入信息、工資薪酬信息、資產信息、電子病歷信息、物流信息等共享，實現“業財融合”。隨著以“新基建”為代表的數字經濟蓬勃發展，帶來了衛生行業的革新與重構。SaaS云軟件對醫院優化資源配置、創新運營模式、提高運營效率、降低醫療成本等起到積極推動作用。公立醫院應以智慧醫院建設為契機，加大信息化投入，提升信息化水平，實現數據互聯互通，為推進公立醫院全面改革與建成健康中國提供信息保障。

總之，目前，我國鼓勵積極探索多種醫保支付方式，推動了DIP試點工作的開展。本文結合作為試點城市的南充市在DIP支付過程中的探索實踐，通過關注DIP支付方式實施背景，分析DIP支付方式實施影響，進而提出提高公立醫院運營效益的措施，為醫保支付方式改革探路。