缺血性腦卒中治療前后血栓彈力圖參數變化與病情程度、復發缺血相關性分析

賀揚欣，張 萌，梁珊珊，許亞莉，萬春晶，王寶燕

急性缺血性腦卒中(AIS)多發生于中老年群體，是臨床常見腦卒中類型，其患病率占全部腦卒中的69.6%～70.8%，是獲得性長期殘疾的主要原因[1-2]。近年來，AIS病死率呈降低趨勢，但其復發率仍居高不下，復發缺血可導致患者神經功能損傷加重，嚴重影響患者生活質量，應積極進行預防和管理[3]。研究顯示，AIS的病情進展和預后轉歸與凝血功能障礙密切相關，臨床多采用凝血功能指標反映AIS病情[4-5]。但常規凝血功能指標如纖維蛋白原等僅能評價部分凝血功能，在評估AIS病情及轉歸方面存在一定局限性[6]。血栓彈力圖(TEG)是評估活動性出血患者凝血狀態的常用方法，能動態反映人體凝血功能狀態[7]。有報道指出TEG參數可作為AIS患者高凝狀態的敏感指標[8]。基于此，本研究重點探究AIS治療前后TEG參數變化與病情程度、復發的相關性，旨在為AIS病情評估及預防復發提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2020年1月—2022年1月收治的AIS 235例的臨床資料，男158例，女77例；年齡42～79(60.11±8.85)歲。患者入院后常規服用抗血小板藥物，給予阿替普酶靜脈溶栓，總劑量0.9 mg/kg(最大劑量≤90 mg)，總劑量的10%于1 min內靜脈推注完畢，剩余部分加100 ml生理鹽水靜脈滴注，60 min內完成。溶栓24 h后檢查無出血后，給予常規治療。根據出院后6個月內復發缺血情況分為復發組和未復發組。

1.2病例選擇標準 納入標準：確診為AIS[9]；發病時間≤4.5 h，接受靜脈溶栓治療[10]；治療及隨訪期間無死亡病例；首次接受靜脈溶栓治療，無顱腦創傷及手術史；臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：嚴重心血管疾病或肝、肺、腎功能障礙；神經系統疾病；血液系統疾病；惡性腫瘤；腦出血或有出血傾向者；未能完成出院后6個月隨訪者。

1.3TEG檢測方法 所有患者于入院時(治療前)采集血液標本3 ml行TEG檢測，儀器為5000型TEG儀(美國GE公司)，自動描記TEG參數：血細胞凝集塊形成時間(K值)、凝血反應時間(R值)、最大血塊強度(MA值)、血凝塊形成速率(α角)。所有患者于出院時(治療后)復查TEG參數。

1.4觀察指標 ①出院后通過電話和門診隨訪6個月，統計復發缺血情況，出院后再次發生AIS[9]判定為復發缺血。②比較復發組和未復發組一般資料、治療前后TEG參數。③比較不同病情程度患者治療前TEG參數。根據治療前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估AIS病情程度，總分0～42分，<4分為輕度，4～15分為中度，>15分為重度[11]。④評估治療后TEG參數對復發缺血的預測價值。

2 結果

2.1復發缺血情況 本研究共納入235例AIS患者，隨訪6個月有25例復發缺血(復發組)，210例未復發缺血(未復發組)，復發率為10.64%。

2.2復發組和未復發組一般資料、治療前后TEG參數比較 2組一般資料及治療前K值、R值、MA值、α角比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組K值、R值均較治療前升高，但復發組低于未復發組(P<0.05，P<0.01)；治療后，2組MA值、α角均較治療前降低，但復發組高于未復發組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 復發組和未復發組AIS一般資料、治療前后TEG參數比較

2.3不同病情程度患者治療前TEG參數比較 K值、R值重度患者低于中度和輕度患者，且中度患者低于輕度患者(P<0.05)；MA值、α角重度患者高于中度和輕度患者，且中度患者高于輕度患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情程度AIS患者治療前TEG參數比較

2.4治療前TEG參數與AIS病情程度的相關性 治療前K值、R值與AIS病情程度呈負相關(r=-0.715、-0.748，P<0.01);MA值、α角與AIS病情程度呈正相關(r=0.727、0.768，P<0.01)。見圖1。

圖1 治療前TEG參數與AIS病情程度的相關性

2.5治療后TEG參數對AIS復發缺血的預測價值 以復發組為陽性樣本，未復發組為陰性樣本，繪制治療后TEG參數預測AIS復發缺血的ROC曲線，結果顯示，治療后K值、R值、MA值、α角預測AIS復發缺血的曲線下面積(AUC)分別為0.719、0.739、0.751、0.803，聯合預測AUC最大，為0.954。見表3、圖2。

3 討論

AIS是一種發病機制較復雜的腦血管急性病變，目前多采用靜脈溶栓和抗血小板藥物治療，可獲得良好療效，但仍有部分患者治療后復發缺血，導致預后不良[12-13]。國外研究報道，AIS復發率為5.7%～51.3%[14]，國內學者報道，AIS復發率約為13.2%[15]。本研究結果顯示，AIS患者出院后6個月內缺血復發率為10.64%，略低于國內AIS復發率，可能與本研究患者病情程度較輕或隨訪時間較短有關，但復發缺血發生率仍處于較高水平，加強防治非常有必要。

圖2 TEG參數預測AIS復發缺血的ROC曲線

表3 TEG參數對AIS復發缺血的預測價值

相關研究指出，凝血和纖溶系統功能障礙與AIS抗血栓療效密切相關，而TEG可模擬AIS患者治療和病情轉歸過程中凝血-纖溶的動態變化過程，從而反映機體凝血和纖溶狀態[16]。本研究結果顯示，治療前復發組K值、R值、MA值、α角與未復發組比較差異無統計學意義，治療后2組各參數值均得到明顯改善，但復發組改善情況較未復發組差。由此可見，AIS患者治療后K值、R值、MA值、α角與復發缺血有關。TEG參數中K值是反映血細胞凝集塊形成時間的指標，R值能反映凝血反應時間，MA值反映纖維蛋白原及血小板質量和數量，α角代表血栓形成速度，機體處于血液高凝狀態時血液凝集時間縮短，血小板和纖維蛋白原凝集，表現為K值、R值降低和MA值、α角增高[17-19]。有研究表明，AIS患者靜脈溶栓后凝血功能障礙越嚴重預后越差[20]。因此復發缺血患者治療后K值、R值更低，MA值、α角更高。相關研究指出，復發與未復發AIS患者初入院時K值、R值、MA值、α角相近，治療2周后復發患者K值、R值明顯低于未復發患者，MA值、α角高于未復發患者[21]。本研究結果與文獻報道一致。

雖然治療前TEG參數與AIS復發缺血無明顯關系，但本研究發現不同病情程度患者治療前TEG參數存在明顯差異，具體表現為病情程度越高治療前K值、R值越低，MA值、α角越高。與李麗娜和林允斌[22]研究結果一致，進一步說明治療前TEG參數與AIS患者病情程度有關。考慮原因為隨著AIS病情加重，患者腦組織細胞受損程度增高，導致機體釋放大量凝血因子，并迅速激活凝血和纖溶系統，引起并加重凝血功能障礙和纖溶系統紊亂，最終導致K值、R值降低和MA值、α角增高。本研究相關性分析發現，治療前K值、R值、MA值、α角與AIS病情程度密切相關，說明治療前TEG參數能反映AIS病情程度，有助于臨床評估患者病情。

此外，金冠等[21]研究發現，K值、R值、MA值、α角均是AIS患者靜脈溶栓治療后復發缺血的影響因素，可作為復發缺血的預測參數，但其研究并未明確TEG參數預測復發缺血的具體價值。本研究通過ROC曲線分析發現，治療后TEG參數K值、R值、MA值、α角預測AIS復發缺血的AUC均>0.7，最佳截斷值分別為2.03 min、7.08 min、62.31 mm、62.77 deg，均具有一定預測效能，特別是各參數聯合預測的AUC為0.954，預測效能較高，進一步說明TEG在預測AIS復發缺血方面具有較高臨床價值，可為臨床預測AIS復發風險提供可靠參考依據，從而指導相關預防和干預措施的制定。

綜上，AIS患者復發缺血發生率較高，TEG參數不僅能反映治療前AIS病情程度，還能預測治療后復發缺血風險，可為臨床評估AIS病情、復發缺血提供可靠參考依據。但本研究仍存在一定不足，如隨訪時間較短、復發樣本量較少，一定程度限制了研究結果的泛化，未來工作中仍需通過大樣本的前瞻性研究進一步驗證。