原發(fā)性腮腺非霍奇金淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及分析

傅良飛 黃 楠 陳潭輝* 葉秋菊, 孫 微

（1 福建省永安市立醫(yī)院醫(yī)學影像科，福建 永安 366000；2 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350000）

原發(fā)性腮腺非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）是一種相對罕見的惡性腫瘤，僅占所有腮腺惡性腫瘤的5%，其中大多數(shù)是B細胞淋巴瘤[1]。不同病理亞型的腮腺NHL在治療和預后方面存在較大差異，有學者進行了2 000多例腮腺淋巴瘤回顧性隊列研究，表明NHL中黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALTL）較其他亞型的淋巴瘤預后好[2]。本研究回顧分析了19例原發(fā)性腮腺NHL的完整資料，探討腮腺MALTL與非MALTL的MRI圖像特點，以提高其影像診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 2010年2月至2021年12月資料完整、經(jīng)病理證實的原發(fā)性腮腺NHL患者19例，其中男性12例，女性7例。年齡4～78歲，平均年齡（54±17）歲，病程1周～10年，中位病程3個月。所有病例均以耳前腫物就診，僅1例有面部疼痛癥狀，余均無明顯面部麻木或疼痛等臨床癥狀。1例患者就診時已確診Mikulicz綜合征。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Skyra 3.0 T MRI、Prodiva 1.5T CX MRI掃描儀，頭頸部正交線圈。平掃序列包括橫斷位和矢狀位T1WI，采用快速自旋回波（turbospinecho，TSE）序列，TR 589～796 ms，TE 9.3～15.3 ms；橫斷位和冠狀位T2WI，TR 2500～4000 ms，TE 82～88 ms；矢狀位和冠狀位脂肪抑制T2WI，TR 2526～3690 ms，TE 82～83 ms；擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列的b值為0、800 s/mm2，增強掃描的對比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmoL/kg，行橫斷位、矢狀位、冠狀位脂肪抑制T1WI掃描，視野22 cm×22 cm～28 cm×28 cm，層厚4 mm，層間隔0.4～0.8 mm。

1.3 圖像分析 MRI圖像由2名經(jīng)驗豐富的高年資影像科醫(yī)師閱片，單獨觀察病灶的部位、形態(tài)、大小、信號、強化程度、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織侵犯受累情況等特征。當意見不一致時，相互討論至意見一致。以下頜后靜脈與胸鎖乳突肌內(nèi)緣連線為界，劃分為腮腺深葉和淺葉，根據(jù)病灶主體部位區(qū)分位置。

1.4 病理檢查 所有病例標本均行常規(guī)固定、包埋、切片，再分別行HE染色及免疫組化檢查。病理診斷以 最新版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類為標準[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學采用SPSS 25.0軟件進行，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 本組19例NHL中，黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（MALTL）7例（36.8%），非黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（非MALTL）12例（63.2%）：包括濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）5例（26.31%）（圖1a～b），彌漫型大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）4例（21.05%）（圖2a～c），Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）1例（5.26%），T細胞淋巴瘤（T-cell lymphoma，TCL）2例（10.53%）。

圖1 兒童型FL

圖2 DLBCL

Ki-67指數(shù)表達范圍10%～95%，中位表達水平60%，因此以60%為界分成高、低表達組。其中MALTL組高表達1例，低表達6例。非MALTL組高表達10例，低表達2例。

2.2 MRI表現(xiàn) 19例原發(fā)性腮腺NHL患者中，MALTL組7例：單側(cè)4例，雙側(cè)3例，位于淺葉2例，跨深、淺葉5例。腫塊型4例，結(jié)節(jié)型3例中1例為單發(fā)，2例多發(fā)。非MALTL組12例：單側(cè)10例，雙側(cè)2例，位于淺葉7例，跨深、淺葉5例；腫塊型4例，結(jié)節(jié)型8例中4例為單發(fā)，4例多發(fā)。

7例MALTL中，3例呈囊實型（圖3a～d），4例呈實性（包括結(jié)節(jié)型、腫塊型），其中共有5例出現(xiàn)囊變；12例非MALTL中僅1例出現(xiàn)囊變。

在19例NHL病例中，16例T1WI信號呈等信號，3例呈高信號；18例T2WI呈高信號，1例呈低信號，其中4例可見囊變影（MALTL 3例，非MALTL 1例）；增強掃描中，輕度強化9例，中度及以上強化8例，其中5例增強后信號不均。

19例腫瘤中14例邊界清楚，5例邊界不清，其中MALTL組3例，非MALTL組2例，侵犯頜下腺2例，包繞下頜后靜脈2例，侵犯腮腺及面頰部皮膚2例。

2.3 統(tǒng)計學結(jié)果見表1。

表1 MALTL與非MALTL組間的MRI征象及Ki-67指數(shù)

3 討論

原發(fā)性腮腺NHL按免疫表型可分為B細胞源性與T/NK細胞源性，大多數(shù)為B細胞NHL，其最常見病理亞型有MALTL、DLBCL及FL。Feinstein 等[4]研究表明，這3種病理亞型占腮腺惡性淋巴瘤的比例大致相似。有研究表明，MALTL屬于結(jié)外基質(zhì)原發(fā)淋巴瘤，比其他組織病理學分型的NHL 預后好[5]。由此本研究將19例腮腺NHL分為MALTL及非MALTL兩組進行討論，探討二者的影像學差異。本研究中非MALTL包括FL、DLBCL、BL及T細胞淋巴瘤。

大部分腮腺NHL臨床表現(xiàn)常不具特征性，多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的惰性腫塊，影像上常被誤診為Warthin瘤、多形性腺瘤、淋巴增生性病變等良性疾病或需要手術(shù)切除的其他惡性腫瘤，而淋巴瘤的治療方案以放化療為主，所以術(shù)前正確診斷對腮腺NHL認識對治療決策非常重要[6-8]。

本研究中3例結(jié)節(jié)型MALTL邊界清楚，4例腫塊型MALTL中3例邊界不清，考慮MALTL惡性度較低，發(fā)病早期侵及能力弱，隨病程發(fā)展腫瘤增大，而后期可逐漸侵及周圍組織。非MALT組有10例邊界清楚，占83%（10/12），有文獻報道[9]，不同病理類型的腮腺原發(fā)性淋巴瘤由于其腫瘤侵襲性不同，其影像學表現(xiàn)存在一定的差異。通常非MALTL的惡性度較MALTL高，本研究中前者邊界清楚的病例數(shù)所占比例較高，但無明顯統(tǒng)計學差異，考慮病灶邊界與淋巴瘤的惡性度無明顯相關(guān)性。

本組MALTL大部分為多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫腫塊，與其病理來源相關(guān)，MALTL屬于邊緣區(qū)的惡性淋巴瘤，由淋巴結(jié)外的淋巴組織發(fā)展而來，更易多中心起源。這與劉國順等報道的觀點相似[10]。另外腫塊型多表現(xiàn)為塑形生長，局限于腮腺內(nèi)者，其長軸與腮腺的長軸保持一致，沿腮腺輪廓呈塑形性生長，較有特征性。這反映了腫瘤在病理上質(zhì)地較細膩，彌漫性浸潤生長，基本保持原腮腺形態(tài)的特點[11]。2例較大者超出腮腺輪廓，向下沿咬肌間隙彌漫性浸潤生長，呈“見縫就鉆”（圖4）。腫塊內(nèi)可見血管包埋其中，走行自然，呈漂浮征，結(jié)合病理，推測與NHL的腫瘤細胞圍繞血管呈袖口樣浸潤性生長有關(guān)[12]。本組非MALTL的外形較小，結(jié)節(jié)型占多數(shù)，信號均勻，其中12例病例僅出現(xiàn)1例出現(xiàn)囊性變（1/12），占8.33%，與Zhu等的研究相符[13]，其原因可能與病灶短期內(nèi)迅速生長、易被察覺的臨床特點相關(guān)。

圖3 57歲MALTL患者MRI及病理圖片

圖4 78歲MALTL患者圖片

正常腮腺組織中幾乎不含有黏膜相關(guān)性淋巴組織（MALT），但腮腺內(nèi)發(fā)生自身免疫性疾病（如淋巴上皮病）或慢性炎癥時，因淋巴組織聚集并增生，從而形成了獲得性黏膜相關(guān)性淋巴組織，后者可在T細胞誘導下引起B(yǎng)淋巴細胞異常增生，并演變成 MALTL。本研究7例MALTL中有5例呈淋巴上皮病變基礎（圖3a～d），其中2例結(jié)節(jié)型可見多發(fā)小囊狀改變，3例腫塊型病灶內(nèi)部表現(xiàn)為多發(fā)小囊狀或蜂窩狀長T2信號。非MALTL組病例圖像中僅1例出現(xiàn)單發(fā)較大的囊變，均未見淋巴上皮病變背景，文獻報道[14]MALTL的囊變比例較非MALTL淋巴瘤組高，本研究MALTL病灶中囊變（5/7，71.43%），非MALTL（1/12，8.33%），二者具有統(tǒng)計學差異。病灶內(nèi)或周邊伴葡萄狀小囊變是兩組病例的影像鑒別要點。淋巴上皮病的病理特征是腮腺實質(zhì)被不同程度的淋巴細胞和網(wǎng)狀細胞所替代，腮腺導管末梢受壓迫而導致淋巴上皮囊腫，在廣泛分布的淋巴細胞內(nèi)可見散在的上皮-肌上皮島[15]。因此，唾液腺淋巴上皮病和 MALTL均可表現(xiàn)為彌漫散在的多個小囊狀異常信號區(qū)、囊性與實性相間的軟組織腫塊、實性多結(jié)節(jié)性或多腫塊性表現(xiàn)等[16]，二者MRI表現(xiàn)具有一定的相似性，在常規(guī)MRI掃描難以鑒別，但有研究表明，1H-MRS評價這兩種疾病在含膽堿化合物上有顯著差異，MALTL顯著大于淋巴上皮病[17]。

兩組病例中所有病灶實性成分均呈等T1、等或長T2信號，增強掃描程度大部分為均勻輕中度強化，二者并無明顯統(tǒng)計學差異。在兩組病例中均出現(xiàn)1例病灶呈輕度環(huán)形強化，有學者[12]認為環(huán)狀強化是由于淋巴瘤的包膜強化與瘤內(nèi)細胞及纖維成分強化程度存在差異，并非中央壞死所致。

Ki-67指數(shù)是腫瘤增殖活性的重要指標，其高低與腫瘤的惡性程度及預后密切相關(guān)。本研究中MALTL組Ki-67指數(shù)高表達病例1例（1/7），低表達6例（6/7）；非MALTL組Ki-67指數(shù)高表達10例（10/12），低表達2例（2/12）。二者具有顯著統(tǒng)學計差異。徐鵬程等人的研究[18]中MALTL的Ki-67指數(shù)均呈低表達，與本研究結(jié)果相似，考慮與MALTL的惡性度較低有關(guān)。

腮腺NHL呈多發(fā)囊實型時應與淋巴上皮病變鑒別，淋巴上皮病變常呈單側(cè)或雙側(cè)彌漫腫大，信號增高，呈多發(fā)囊實狀改變。由于大多數(shù)MALTL系由淋巴上皮病轉(zhuǎn)變而來，所以二者常規(guī)MRI表現(xiàn)鑒別診斷困難。有研究表明，1H-MRS評價這兩種疾病在含膽堿化合物上有顯著差異，MALTL顯著大于淋巴上皮病[17]。

腮腺NHL呈多發(fā)結(jié)節(jié)時應與Warthin瘤進行鑒別，Warthin瘤是最常見的腮腺良性腫瘤之一，其好發(fā)于老年男性，并與吸煙史密切相關(guān)，病程相對較長，常常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)病灶，病灶呈圓形、橢圓形腫塊或結(jié)節(jié)狀，邊界清，與皮膚無粘連，可伴有囊變及腫塊消長史。

腮腺NHL呈弧立結(jié)節(jié)或腫塊時應與腮腺的惡性腫瘤相鑒別，腮腺惡性腫瘤以黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌最為常見，在MRI上其軟組織腫塊邊界不清，且可伴有周圍骨質(zhì)的破壞。部分黏液表皮樣癌可表現(xiàn)為較大的低信號囊腔，其內(nèi)并有分隔，為較特征性的影像表現(xiàn)[19]；而腺樣囊性癌有嗜神經(jīng)傾向的特點，在發(fā)病早期可出現(xiàn)疼痛、面癱等癥狀，MRI上可表現(xiàn)為低信號“篩樣”改變，并可伴有鄰近骨質(zhì)破壞，病變周圍肌肉組織受浸潤常呈“蟹鉗”狀表現(xiàn)[20]。

不足之處：由于本研究系回顧性，樣本量較少，可能存在一定的選擇偏移，另外部分病例未進行動態(tài)增強掃描及功能影像檢查，可在此方面進一步研究。

總之，MALTL的MRI圖像特點：呈結(jié)節(jié)型病灶大部分邊緣光滑，內(nèi)部信號均勻，而腫塊型多呈塑形生長伴多發(fā)小囊狀變，兩類病灶中均可伴有淋巴上皮病背景；非MALTL通常體積較小，邊界清，信號均勻，囊變較少，無淋巴上皮病變背景。MRI檢查在診斷原發(fā)性腮腺NHL具有一定價值，對于臨床診斷與治療能提供較有意義的輔助信息。