慢性淋巴細(xì)胞白血病向B淋巴母細(xì)胞白血病Richter轉(zhuǎn)化一例

尹霜梅,王 進(jìn),朱 瑩,詹學(xué)良,高曉玲,姚昔友

(玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,云南 玉溪 653100)

慢性淋巴細(xì)胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia,CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(Small lymphocytic lymphoma,SLL)是具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤,其主要特征為成熟B淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴瘤、脾臟聚集[1]。急性B淋巴母細(xì)胞白血病(Acute B lymphoblastic leukemia,B-ALL)是起源于前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞的惡性血液腫瘤,具有高度侵襲性。1928年,Maurice Richter 首次報(bào)道1例CLL向惡性組織細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化,在短時(shí)間內(nèi)全身淋巴結(jié)及肝脾進(jìn)行性腫大并死亡。1964年,Lortholary等把CLL向惡性淋巴瘤的類似轉(zhuǎn)化正式命名為Richter綜合征(Richter syndrome,RS)。CLL為惰性白血病,其發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化的概率為2.2%～8.0%。CLL發(fā)生的Richter轉(zhuǎn)化絕大多數(shù)以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)[2]常見,霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)[3]少見,其它血液腫瘤如毛細(xì)胞白血病(Hairy cell leukemia,HCL)、伯基特淋巴瘤(Burkit lymphoma)、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)、急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia,ALL)亦有報(bào)道。總之,CLL/SLL向B淋巴母細(xì)胞白血病Richter轉(zhuǎn)化的概率極低,本文就該罕見病診斷過程作報(bào)道。

1 臨床資料

患者,女,51歲,既往“CLL2年”病史。2022年03月因腰痛至玉溪市人民醫(yī)院就診,MRI及 CT示多處多發(fā)腫大淋巴結(jié),較前明顯增多、增大;貧血影像。B超示脾腫大。WBC 202.99×109/L,Hb 76g/L,PLT 23×109/L,乳酸脫氫酸(Lactic dehydrogenase,LDH) 12384mmol/L,BUN 9.4mmol/L,Cr 135umol/L,UA 727umol/L。

2 病理資料

淋巴結(jié)活檢:CD 45(+),CD 20(+),CD 79a(+),CD 3(部分+),CD 45R0(部分+),CD 10(部分+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),CD 21(+),CD 23(+),末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(Terminal deoxynucleotidyl transferase,TDT)(-),ki67(約40%+),CD 68(+),ALK(-)。淋巴結(jié)活檢診斷為SLL。

3 細(xì)胞形態(tài)學(xué)與細(xì)胞化學(xué)染色

3.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

外周血(Peripheral blood,PB)涂片和骨髓(Bone marrow,BM)涂片經(jīng)瑞士染色可見一類細(xì)胞,該細(xì)胞體積大小不等,胞漿量中等或偏少,呈藍(lán)色或淡藍(lán)色,可見核周淡然區(qū),胞核呈圓形或類圓形,可見凹陷、折疊、扭曲,少部分可見核穿孔,核染色質(zhì)不均勻疏松,可見1至數(shù)個(gè)明顯核仁。根據(jù)細(xì)胞形態(tài),考慮原始、幼稚淋巴細(xì)胞,見圖1、圖2。

圖1 PB,瑞士染色(10×100)

圖2 BM,瑞士染色(10×100)

3.2 細(xì)胞化學(xué)染色

骨髓涂片過氧化物酶(Peroxidase,POX)染色陰性,見圖3,特異性酯酶(Naphthol acid AS-D chloroacetate esterase,NAS-DCE)染色陰性,見圖4,糖原(Periodic acid-schiff ,PAS)染色彌散性弱陽(yáng)性或陰性,見圖5,非特異性酯酶(Naphthol acid AS-D acetate esterase,NAS-DAE)染色點(diǎn)塊狀陽(yáng)性且不被NaF抑制,見圖6、圖7。根據(jù)細(xì)胞化學(xué)染色,進(jìn)一步佐證該類細(xì)胞為原始、幼稚淋巴細(xì)胞。

圖3 BM,過氧化物酶染色(10×100)

圖4 BM,特異性酯酶染色(10×100)

圖5 BM,糖原染色(10×100)

圖6 BM,非特異性酯酶染色(10×100)

圖7 BM,非特異性酯酶染色+NaF(10×100)

圖8 PB,瑞士染色(10×100)

圖9 BM,瑞士染色(10×100)

3.3 2年前骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

淋巴細(xì)胞形態(tài):胞體中等大小,圓形或類圓形,胞漿量中等或偏少,呈淡藍(lán)色,胞核圓形,核染色質(zhì)聚集呈點(diǎn)塊狀,具有幼稚感,無(wú)核仁,考慮成熟淋巴細(xì)胞。結(jié)合流式、病理診斷為CLL。

4 流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果

異常細(xì)胞表達(dá)CD 19、CD 38、HLA-DR、CD 22和胞漿CD 79a,部分表達(dá)CD 20,不表達(dá)CD 10、CD 5、CD 34、CD 117、CD 13、CD 33、CD 16、CD 65、CD 14、CD 56、CD 14、CD 11b、CD 7,流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果為B細(xì)胞來(lái)源,診斷為B淋巴母細(xì)胞白血病。

5 討論

CLL發(fā)病率低,僅少部分會(huì)發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化,極少部分轉(zhuǎn)化為ALL。CD 34-CD 10-的B-ALL屬于B-ALL的罕見類型。CLL向CD 34-CD 10-的B-ALL Richter轉(zhuǎn)化在國(guó)內(nèi)外未有報(bào)道。CLL發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化的警示有:淋巴結(jié)直徑>5cm;淋巴結(jié)短期內(nèi)迅速增大;結(jié)外病灶;B癥狀(發(fā)熱、盜汗、消瘦);LDH明顯升高;出現(xiàn)貧血和PLT減少。本例患者CLL病史2年,局部淋巴結(jié)增大,LDH顯著升高,中度貧血,PLT明顯減少,考慮CLL發(fā)生Ritcher轉(zhuǎn)化。細(xì)胞形態(tài)、組化染色及流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果均支持Richter轉(zhuǎn)化為B-ALL的診斷。

CLL表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞標(biāo)志,單克隆表達(dá)κ或λ。研究表明,CLL的預(yù)后與免疫球蛋白重鏈基因可變區(qū)(Immunoglobulin heavy chain gene variable region,IgVH)是否突變、zeta鏈相關(guān)蛋白-70(Zeta-associated protein-70,ZAP-70)、CD 38、p53、CD52具有相關(guān)性[4]。CD38可見于CLL、濾泡淋巴瘤(Follicular lymphoma,FL)、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)及其它少數(shù)淋巴細(xì)胞增殖性疾病中,CD38+的CLL預(yù)后不良。CLL發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化后,完全緩解率很低,中位生存期很短。然而,CLL發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化的機(jī)制并不清楚,可能認(rèn)為免疫球蛋白重鏈可變區(qū)如IGHV4-39,13q缺失、經(jīng)典模式B細(xì)胞受體、CD 38陽(yáng)性及低密度脂蛋白相關(guān)蛋白4均是其高危因素。該患者入院第五天發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭,經(jīng)搶救無(wú)效-死亡。CLL患者發(fā)生Ricther轉(zhuǎn)化為B-ALL的概率很低,CD 34-CD 10-的B-ALL也很罕見。所以,該病例CLL向CD 34-CD 10-的B-ALL轉(zhuǎn)化在臨床上是及其罕見的。患者發(fā)病后可能在短時(shí)間內(nèi)病情迅速惡化,形態(tài)學(xué)[5]及流式細(xì)胞術(shù)結(jié)合病史能對(duì)該病作出早期診斷,為患者搶救爭(zhēng)取時(shí)間。