基于“玄府-絡脈理論”探討新型冠狀病毒肺炎的辨證論治*

吳夢竹，張 梨，李廷林，張新霞

成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075

近來新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）在全球多個國家迅速蔓延。截止目前，我國為此制定了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行版）》并已歷經了7 版，中醫中藥在此次抗疫中發揮著至關重要的作用?！靶?絡脈”系統是中醫藏象學上最細微的功能和組織結構[1］，古往今來不少醫家運用“玄府-絡脈”理論診治中醫各科疾病，在傳染性非典型肺炎的治療中亦有所應用[2］。新冠肺炎發病與外感寒濕毒邪，致氣機郁閉，濕痰瘀毒交阻有關[3-4］，傷及五臟，損及神機，這與“玄府-絡脈”系統失司，氣血津液宣通不暢，神機輸轉失常的致病規律相對應[2］。因此將恢復“玄府-絡脈”正常運轉作為靶點，可以為新冠肺炎的防治提供思路。

1 玄府-絡脈理論的來源

玄府首見于《黃帝內經》，《素問·水熱穴論篇》云：“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，表現汗空也?！眱冉泴π恼J識始于汗孔，即汗液出入的要道。張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》中提出：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注?！贝擞袃纱笾匾饬x：一是位置，不僅是皮膚，還包括三焦元真之氣所到之處；二是功能，不僅司汗液出入，還是人體血氣流通的要道，依賴血氣灌注營養。金元時期，玄府理論由劉完素逐漸完善成熟。劉完素在《素問玄機原病式》中提出，玄府“無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”“升降息，則氣充孤絕；出入廢，則神機化滅?！闭f明玄府分布于體表、臟腑、骨骼的微小結構，主精血、津液的流通，氣機的升降以及神機的出入運轉[5］。

《靈樞·脈度》篇，最早提出脈絡一詞，認為“經脈為里，支而橫者為絡”，指出絡脈是由經脈別出遍及機體內外的網絡，具有運行氣血、雙向灌注的功效，包括行氣之經絡與行血之脈絡[6］。

玄府-絡脈之間關系緊密：在結構上，玄府與絡脈皆為全身的微小結構單位；在功能上，玄府與絡脈中皆可通行氣血、津液，可謂相伴而行。玄府的實質是絡脈網狀“通絡”的“門戶”[1］，氣液、營衛、精神、津血出入于玄府，流行于絡脈，二者相互補充，共同組成機體微觀結構。玄府閉阻則絡脈中氣血流通受阻；絡脈行氣血、通營衛，濡養玄府，若絡脈空虛或絡脈受阻，脈絡不充而玄府失養[7］。概之玄絡不分家，開玄以通絡，治絡以養玄，令氣血互滲，流于周身。

2 玄府-絡脈與現代醫學微觀結構的關系

現代學者認為肺之玄府-絡脈與現代醫學中的肺泡氣血屏障相吻合[7］。肺氣血屏障由肺泡表面液體層、I 型肺泡細胞與基膜、薄層結締組織、毛細血管基膜及內皮等組成，廣泛分布于肺組織中，是肺泡與毛細血管進行氣體交換的場所。在結構上與玄府的廣泛性、微觀性相對應，功能上與玄府的開闔性、通利性相吻合。而在現代肺系組織里，通氣的細小肺泡與絡脈行氣之經絡吻合，毛細血管與絡脈行血之脈絡對應。肺臟通過肺泡（氣絡）-氣血屏障（玄府）-毛細血管（血絡）的正常功能維系機體氣血的正常轉運與滲灌。另外，董麗等[8］提出腦玄府絡脈-血腦屏障的概念，近年來，對腎臟玄府絡脈[9］、肝臟玄府[10］、眼玄府[11］、心玄府[12］的研究也取得了一定的成果。

3 玄府-絡脈與新冠肺炎的關系

臨床上運用中醫“玄府-絡脈”理論指導治療肺部疾病取得越來越明確的療效[13-16］。王永炎院士認為[2］，既往的嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）為疫毒之邪上受犯肺，肺之玄府郁閉所致，因此開通肺之玄府郁閉，暢達氣血津液運行至關重要。新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2）所致的新冠肺炎已成為重大的全球性公共衛生問題，本次新冠肺炎與SARS在宿主、病毒類型、傳播途徑、臨床表現方面有一定程度的相似性，筆者將從以下幾個方面試析“玄府-絡脈”學說與新冠肺炎的關系。

3.1 病變部位與病理產物根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》公布的尸檢和穿刺組織病理觀察結果顯示，肺臟主要包括兩大病變：一是滲出性病變，可見大量漿液、纖維蛋白性滲出物形成；二是累及肺血管的病變，表現為肺泡血管充血、水腫、血栓形成。據以上解剖結果可知，新冠肺炎在肺部的病變位置累及肺泡與肺泡血管，肺氣血屏障受到破壞，即病變位置可能是肺玄府-絡脈系統。尸檢結果亦顯示，病變累及脾臟、心臟、肝臟、腎臟、胃食管及腦等多器官，這與玄府“無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙”的解釋十分契合。因此，新冠肺炎的主要病變部位在肺玄府-絡脈，也涉及脾胃、心、腦、肝、腎之玄府-絡脈系統。

作為滲泄氣液的孔竅，玄府閉塞致“氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入?！奔礆鈾C升降出入失常，津液不能隨氣敷布，或津停為飲、或聚而為濕，或凝結成痰，發為玄府水液病[16］。葉天士認為：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”氣郁則血液流動不暢，且玄府乃絡脈之門戶，如若開闔不利，絡脈通路也隨之阻滯，長此以往，必定成瘀，即所謂“久病入絡”也[17］。因此，其病理產物為停聚的水液與瘀血，與病理解剖結果之滲出、血管病變相對應。

3.2 病機與證候本次新冠肺炎主要以發熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉疼痛、腹瀉等癥狀。重癥患者表現為呼吸困難或低氧血癥，嚴重者進展為急性呼吸窘迫綜合征、休克甚至多器官衰竭。

目前所知，新冠肺炎屬于“疫病”范疇，“濕”“水飲”等陰邪致病的特征比較明顯[3］。多數學者認為，此病由寒濕裹挾疫毒侵襲人體而發病[4］。寒濕侵襲人體皮毛，使皮膚玄府閉阻，“陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也。”陽氣不能透達，郁結在玄府中，蒸迫水濕而化熱，臨床上以發熱為初起癥狀。陽氣郁結，無以榮養四肢肌肉，表現為乏力。疫毒之邪從口鼻而入，上受犯肺，肺之玄府氣機郁閉，氣不布津，津停為水，集聚為濕，濕凝為痰[16］，氣不行則血不暢，留而為瘀。濕、痰、瘀合毒共閉肺府，肺失宣降，則見咳嗽、氣喘、胸悶等呼吸道癥狀。寒濕之邪直中脾胃，致玄府閉塞，陽氣怫郁，表現為納差、痞滿、嘔惡等；寒勝脾胃陽氣，玄府為寒所閉塞，陽氣不能運化水濕，內、外濕合邪，癥見腹瀉等[18］。據臨床觀察，新冠肺炎患者臨床重癥有神志方面的改變?！端貑枴ば髡摲狡吩疲骸爸^人形精神，與營衛血氣津液，出入流通。故氣血之盈虧，而神為之累矣。”劉完素認為，玄府乃“人之眼、目、耳、鼻、身、意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也?！毙疄樯駲C之要道，玄府受損則神機運轉失常，臨床發為煩躁、譫語、神昏、意識障礙。

3.3 防治在本次新冠肺炎的中醫治療中，開玄通絡、恢復氣機升降的治療法則有所體現，并取得了一定的療效。

3.3.1 多用辛藥 國家頒布的基礎方清肺排毒湯里麻黃、細辛等藥物的使用，體現了劉完素在“辛熱發散”開通玄府的治療理念?！渡褶r本草經百種錄》論麻黃：“輕揚上達，無氣無味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不能到處，此能無微不至，較之氣雄力厚者，其力更大?！眹曳桨钢?，生麻黃在寒濕郁肺、寒濕阻肺、遺毒閉肺證型中均有重要應用，體現其走竄開通玄府，輕發肌膚經絡中的風寒邪氣，深入開通臟腑寒痰瘀互結的效力。

3.3.2 運用下法 張從正言：“下者，推陳致新也”，劉河間主張：“腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”，認為疾病的病機是因玄府郁結、邪氣結聚體內，故強調以通降之法攻逐水飲、結塊、燥屎等從下竅排出，從而調動全身的機能，驅除玄府的郁結，使升降出入道路通暢而陰陽調和[19］。國家建議的防治方案中，在重型疫毒閉肺中應用生大黃泄下驅邪，在普通型濕毒郁肺中采用了藥力較緩的虎杖瀉熱除邪。

3.3.3 顧護脾胃 李東垣在《內外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽證》中記載了公元1232 年大疫流行的情況，將脾胃內傷的病機與疫病流行相聯系[20-21］。他認為脾胃為后天之本、氣血生化之源，又是升降之樞紐，因而脾胃是玄府氣機升降出入的要道。在疫病中，與脾胃功能密切相關癥狀的發生與玄府閉塞、氣液不得宣通、陽熱怫郁關系緊密。

3.3.4 活血通絡藥物的使用《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》提出：“對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者……可靜脈給予血必凈每次100 mL，每日治療2 次。”血必凈注射液主要由活血化瘀類中藥組合而成，被推薦用于治療COVID-19 中、重期的患者，具有顯著的臨床價值，是開玄通絡治法的一大表現。因肺為氣之主而朝百脈，肺之絡脈病變的治療重在“通絡行氣”，使肺之絡脈氣絡得通，血脈以利。絡脈得通，則玄府得以濡養，以助氣血流通互滲[7］。

4 小結

玄府-絡脈學說的核心是以宣通為用，以閉塞為病，因此開通玄府郁閉，暢達氣血津液運行，通利絡脈阻滯至關重要[22］。劉完素、葉天士等不拘泥于單一治法，將玄府-絡脈治法發展為“升降出入”理論指導臨床選方用藥。新冠肺炎是以肺之玄府-絡脈閉塞為主要，累及脾、胃、心、腦等機體全身各部位玄府-絡脈系統的疾病，應以開通為順，宣通氣液，逐玄府之邪，恢復玄府正常功能，令絡脈調達。基于玄府-絡脈學說，筆者提出如下建議。

疫病中，麻黃等辛藥的使用重點并非驅散寒邪，而是以辛散氣味“啟玄通閉”，恢復氣機升降出入。選方用藥方面，辛藥開玄是劉完素的代表治法。值得深挖的是，劉氏雖注重辛溫之品的使用，卻不局限于使用辛熱藥物開通玄府，亦選用辛、苦、寒之品以“使微者、甚者，皆得郁結開通，濕去燥除，熱散氣和而愈。無不中其病，而免加其害，”即針對氣機升降失常所致津停為濕之患，且辛、苦二者辛開苦降亦在玄府幽微處復氣之升降出入，以寒勝陽氣怫郁之熱[18］。龐穩泰等[23］認為，新冠肺炎治以辛味開散、苦味降泄，調暢氣機，可使邪去正復，為我們在疫病中使用辛、苦藥物開通玄府擴大了思路。大黃等藥物亦不僅僅可以滌蕩腸腑，吳氏在《溫疫論》中指出：“注意逐邪，勿拘結糞”“勿拘于下不厭遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也，必侯其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也?！睆娬{治療疫病時使用下法不必拘泥于是否結糞，貴在峻下熱結，使氣機通降下行，以驅除毒素堆積，恢復氣機升降出入，使九竅通利、神機通暢[19］。欽丹萍[24］認為，治療新冠肺炎，當患者未出現大便不通時，亦可使用下法，以通調玄府郁結，從腸道逐邪外出。

葉天士主張“絡以通為用”。他在《臨證指南醫案》[25］中提及了多種治絡方法：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”。主要是應用辛香藥物、蟲類藥物治絡，“疏其血氣令其條達”，與玄府治則不謀而合。

此外，將多種開玄法靈活運用于新冠肺炎的治療中值得進一步探究。劉河間的防風通圣散是開通玄府的代表方，“集發散通玄、通下開玄、滲利開玄、清利開玄及活血開玄于一身……汗、下、清、利四法同用……能開通全身內外之玄府”[25］。王明杰教授[26］以芳香開竅、蟲類走竄、辛散宣發直接開玄，認為治療因虛而導致玄府衰萎自閉者，亦可用通補之法。