藥食同源理念下農產品處方的健康促進策略

寇麗紅，牛璐玢，朱瑞芳，馮耀清，呂亞茹，張 珺，陳雨露，韓世范

隨著我國老齡化的加深、疾病模式及飲食結構的改變，慢性病已經超越傳染病，躍居疾病譜前位，因其病程長，疾病負擔重，已成為威脅健康的主要疾病[1]。科學研究表明不合理的膳食結構即不健康的飲食是慢性病的首要危險因素，合理膳食是遏制營養相關慢性病發展的主要方式[2]。在預防營養相關疾病方面，美國首先采取了農業與衛生并行的辦法，開展“食物即藥物”項目[3]，收到了令人欣喜的效果?！笆澄锛此幬铩庇媱澟c我國傳統中醫理念下的藥食同源理論不謀而合。我國素有“藥食同源”之說，唐朝《黃帝內經太素》中所說的“空腹食之為食物，病人食之為藥物”就充分反映出“藥食同源”的思想[4]，此后不斷發展，至今已公布了110種藥食同源物質[5]。

近年來隨著飲食相關慢性病蔓延全球，越來越多的國家也開始嘗試實施“食物即藥物(food is medicine)”的干預措施來幫助病人和醫生更好地控制和管理疾病。“食物即藥物”的干預措施包括醫療定制餐(治療餐)、醫療定制食品和農產品處方[6]。有研究顯示，依據社會人口統計學，針對關鍵的高風險人群，例如老年人、殘疾人和低收入人群，開出一系列健康農產品處方可明顯提高醫療體系的成本效益甚至為其節省成本[7]。基于此，農產品處方作為“食物即藥物”計劃的一部分，其創立和發展也正契合了藥食同源的理念，因此不論是降低醫療成本還是提高全民健康水平，亦或是預防飲食相關慢性病，農產品處方都是一種低成本高效益的公共衛生策略[3]。

1 農產品處方概述

1.1 定義 農產品處方(Rx)即為有飲食相關健康風險、糧食不安全或其他記錄在案的且符合一定條件的病人提供醫療或預防服務，服務由醫療保健提供者或健康保險計劃轉介。這些處方通過食品零售來實現，使病人能夠以低廉或免費的成本獲得不添加脂肪、糖或鹽的健康農產品。在劑量適當情況下，農產品處方計劃旨在改善醫療保健結果，縮減醫療支出，并提高病人參與度和滿意度[8-9]。

1.2 特點 這是一個通過醫學飲食處方改善參與者整體健康的計劃。農產品處方與醫療處方有一定相似性，即以處方的形式向病人傳達了食物與藥物一樣重要的信號，健康飲食在病人護理中起著至關重要的作用，這是當前醫療保健系統中的一個新信息，可以改變病人對健康飲食的態度和信念[10]。

不同的是，接受處方的對象為獲取健康食品有挑戰和/或有飲食相關健康風險(如糖尿病、高血壓和肥胖癥)的參與者。開具處方的內容為平時不需要處方即可獲得的新鮮蔬菜和水果，通常描述為免費或打折農產品的代金券，由醫療保健提供者分發。實施這項計劃的通常是與醫療保健組織合作的非營利組織，醫療保健提供者分發購物券或借記卡，病人可在多個地點領取免費或打折的農產品，以此來提高病人對飲食建議的依從性，實現飲食相關健康指標有所變化，病人自我管理能力增強，從而降低醫療成本，緩解病人經濟壓力。

1.3 分類 根據“處方”(即代金券)兌換地點的不同可分為5種，兌換地點包括發生醫患互動的聯邦資質健康診所或社區健康診所的現場農貿市場[11]、當地參與的農產品市場、社區花園[12]、雜貨店[13]、移動市場[14]。農貿市場是研究參與者兌換優惠券的主要地點來源。根據開具處方的醫療保健專業人員工作性質的不同可以分為全科醫生或初級臨床醫生、注冊營養師、兒科醫生、執業護士、助產士、社區衛生工作者處方等[15]。不同地區運用不同的運營模式，目的都是為低收入病人提供水果和蔬菜處方。

2 農產品處方國內外研究現狀

2.1 國外研究現狀

2.1.1 實施國家 農產品處方計劃大多在美國實施，還有一些在其他國家，如澳大利亞[16]、加拿大[17]、英國[18]、法國[19]等。林肯醫療中心、紐約哈萊姆醫院中心以及華盛頓特區的上層卡多佐健康中心共同啟動了水果蔬菜健康處方工程[20]，從2002年實施至今已成為美國實用的公共衛生干預措施。2011年—2015年Wholesome Wave在10個州發起了農產品處方計劃，2014年對其計劃進行評估發現紐約市水果蔬菜消費量增加了70%，94名完成倡議的參與者中超過40%的參與者降低了體質指數(BMI)。2015年俄亥俄州實施了生產高血壓處方(PRxHTN)，2017年超過550例高血壓病人接受了該處方。2018年北卡羅來納州也開發了一個名為RP Rx的農產品處方計劃，該計劃提供了在線注冊門戶可以幫助參與者更加輕松地獲得農產品；截至2020年1月，RP Rx已與38個縣的17家診所合作，為1 350例病人提供服務[21]。目前已知的2010年—2020年開始的108個項目中有94個項目截至2020年12月仍處于活躍狀態[22]。在澳大利亞，喬治全球健康研究院支持的食品處方計劃正在悉尼開展，在皇家阿爾弗雷德王子醫院和哈里斯農場進行試點，以測試食品處方計劃是否可以作為澳大利亞醫療系統的一部分有效運作。該計劃正在幫助血糖控制不佳的2型糖尿病(T2DM)病人改善他們的飲食和健康，尤其是其中糧食不安全的病人[23]。加拿大也正在進行一些新鮮食品處方試點，由健康社區聯盟領導的安大略省社會處方試點發現，轉診到非臨床社會支持的病人改善了健康狀況，減少了孤立，并建立了更具彈性的社區。社會處方已準備好廣泛擴展，以支持更加綜合的衛生系統并建立更加互聯的社區[24]。而英國以增加水果蔬菜消費量為目標，使用“水果和蔬菜處方”計劃作為初級保健中的簡短干預措施，使參與者提高對關鍵飲食相關健康信息的認識[18]。此外，英國國家食品戰略也希望全科醫生嘗試開水果和蔬菜處方來鼓勵健康飲食[25]。

2.1.2 干預程度 農產品處方計劃實施的干預程度有所不同。Marcinkevage等[26]對華盛頓州衛生部與其他組織機構合作的水果和蔬菜處方計劃進行研究，在給予不同人群基本健康處方的基礎上增設了疾病預防和管理類別計劃(包括糖尿病預防計劃和慢性病自我管理計劃)，并進行了社區活動和營養教育課程活動。在持續2年的研究中，使用混合方法進行過程及結果評價，處方的兌換率和滿意度較高。而“終身農業”試點項目證明了水果蔬菜處方在沒有教育和/或管理成分的情況下對拉丁裔T2DM成年病人的影響。此研究向拉丁裔成年T2DM病人(未經胰島素治療)僅提供有機蔬菜醫療處方12周，病人血壓和體重有明顯改變，表明向心血管代謝疾病高風險人群提供有機蔬菜的醫學處方是可行的[27]。盡管文獻表明農產品處方計劃可能會對參與者產生積極影響，但同時進行其他干預措施，如營養教育、烹飪示范和飲食計劃等，不僅可以為參與者提供健康飲食決策及健康食品融入飲食中所需的知識[28]，而且還有利于改變參與者健康飲食的態度及長期健康習慣的養成。Oliveira等[29]在佛羅里達州南邁阿密進行的為期4個月的食品處方計劃研究也表明，定期的健康教育有可能促進參與者對水果和蔬菜等食物的健康態度，這種態度的改變會影響行為，從而產生預期的行為變化。此外，一些研究也指出未來農產品處方計劃的教育課程里也應適當融入常規的體育鍛煉[29-30]。

2.1.3 適用范圍 從理論上講，相較于其他兩種“食物即藥物”的干預措施，不論為了預防疾病還是控制疾病，農產品處方的適用范圍都是最為廣泛的。Bryce等[31]在聯邦合格健康中心進行了針對成年非妊娠血糖控制不良的T2DM病人的水果蔬菜處方計劃，65例符合條件的參與者在項目開始前和干預后3個月進行了血壓、體重、糖化血紅蛋白的測定，結果表明糖化血紅蛋白干預前后比較差異有統計學意義，表明該計劃可能有助于改善不受控制的2型糖尿病病人的健康效果。Trapl等[32]通過對來自3個社區診所的224例高血壓病人實施生產高血壓處方(PRxHTN)，包括每月1次總共3次的血壓測量、有針對性的營養咨詢和水果蔬菜處方，改變了高血壓病人的飲食行為，鈉鹽攝入減少的同時水果蔬菜消費量顯著改善。Saxe-Custack等[33]研究了兒科水果和蔬菜處方計劃(FVPP)對兒童飲食模式、食品安全和體重狀況的影響，為兒科FVPP的有效性提供了依據。此外，還有一些研究[13,34]針對孕婦、兒童低收入家庭運用不同的模式實施農產品處方計劃干預。近年來，有關農產品處方計劃干預措施的研究趨于更大的取樣規模和更全面深入的研究方式[6]。

隨著農產品處方展現出來的潛在益處，水果和蔬菜消費明顯增加，改善了膳食對健康的影響，減少了個人和家庭糧食不安全，減少了醫療保健使用和相關成本。一項微觀模擬研究對健康食品處方在醫療保健中的健康影響和成本效益進行了證實，使用經過驗證的微觀模擬模型(CVD-PREDICT)評估兩種政策情景(對蔬菜水果補貼30%、對幾種健康食品補貼30%)，結果顯示在大型政府醫療保健計劃中實施健康食品處方以促進更健康的飲食可以產生較大的健康收益和很高的成本效益[7]。美國新的政策正在出臺，允許營養干預措施(例如農產品處方)通過醫療保健薪酬流提供資金。通過聯邦政策變化，支持利用農產品處方計劃作為飲食相關疾病的預防和干預手段，并進一步將這種有效模式嵌入醫療保健和社區食品系統[35]。

2.2 國內研究現狀 目前，關于農產品處方在我國的試點尚未發現。近年來，我國對慢性非傳染性疾病的防治集中于與營養膳食因素的關聯，如營養素、營養活性成分與慢性病防控[36]、跨界融合干預，多部門多學科交叉合作，推動“營養+”創新干預模式[37]。涉及農產品處方健康促進模式的相關研究較少，如何結合醫療保健與當地農業使社區健康和當地經濟都受益的探討相對缺乏。我國農產品主要以傳統售賣方式或電子商貿流動，以消費者個人購買意愿為主，有地域特色的農產品影響范圍有限，地理標志農產品實證研究相對較少，健康益處不明確[38-39]。藥食同源理念下的食藥兩用物質，作為農產品銷售對象，對于豐富飲食、健康養生、防病治病都有重要的價值，在“健康中國”戰略的實施下面臨著良好的機遇和條件[40]。

3 現存問題

雖然諸多針對農產品處方計劃的研究和探索已經展現了其積極作用，但要將農產品處方計劃發展壯大也要考慮許多因素。在美國醫學協會(AMA)倫理學雜志中，Swartz[15]研究的預防飲食相關慢性病的農產品處方計劃旨在探索生產處方計劃的倫理和政策影響。他指出，農產品處方計劃在使用伙伴關系護理模式的預防性干預措施中是獨一無二的，在這種情況下，醫生激勵并積極加強病人反復的尋求健康行為。病人的經濟激勵與醫患關系的相互作用是農產品處方結構的核心，必須要考慮相關利益者的不同觀點和計劃的倫理影響。通過對符合條件的19篇文章進行分析，由6個利益相關群體和3個倫理考慮因素組成了倫理矩陣。其中6個利益相關群體包括青少年病人、成年病人、病人家屬、醫療保健專業人員、當地參與的農民、政府援助。3個倫理因素分別是福利、自主性和公平。對于青少年病人而言，農產品處方計劃在保護的同時限制了食物的選擇，容易導致抵觸行為。對于成年病人和家庭，農產品處方計劃必須限制參與者兌換農產品的地點，這會局限他們的選擇。對于醫療保健人員，農產品處方計劃提供的非藥物干預中可與病人進行更深入、個性化的接觸以提高醫患信任度，同時還可獲得伙伴關系護理模式的第一手經驗。當地參與的農民受計劃的成本影響最大，如運輸和儲存成本。而由于農產品處方尚未形成從聯邦到市級的政策凝聚力，政府援助執行的復雜性依然存在。同時，資金問題、更大規模的研究設計問題、參與者的隱私數據問題也不容忽視[8]。

4 對我國實施農產品健康促進模式的啟示及對策

通過梳理國內外農產品處方計劃相關研究發現，各國農產品處方的實施是政府、行業組織、醫療機構等多方共同努力的結果，這啟示我國需要多方力量綜合作用從而實現農產品健康促進，尤其需進一步探討適合我國國情的實施形式。

4.1 “醫農結合”發展地理標志的特色健康農產品 通過分析有關農產品處方的運行實踐發現，大多數農產品處方計劃允許代金券僅用于新鮮農產品——水果蔬菜，若同時加入我國地理標志農產品或藥食同源兩用物質，因地取材，在促進鄉村振興同時，可進一步增加農產品飲食整合，更好地實現健康促進。在“健康中國與鄉村振興戰略”支持下，“醫農結合”開啟了健康農業新模式，青島市萊西市的面食材料在選用富硒小麥的基礎上外加了當地種植的菊芋提取物，菊芋能有效增加人體內雙歧桿菌、降低血脂、改善脂質代謝、提高人體免疫功能，是治療糖尿病的良藥，被廣泛應用于醫藥、保健領域?！案晃箴G餑”已成為集功能化、營養化、健康化于一體的面食產品。在吸取國外農產品處方模式基礎上借鑒青島市萊西市“醫農結合”健康農業新模式，我們可以先進行試點項目實施，例如農貿市場與社區組織合作形成社區支持農業，農貿市場種植當地特有的地理標志農產品或藥食兩用物質，保持其生物活性成分，發揮其獨特優勢，生產對人體具有健康益處或預防疾病的健康農產品，社區人群飲食習慣將更趨健康進而對身體產生積極影響。如將特色農產品與醫療保健相結合形成包含飲食、運動、生活方式等的綜合干預措施，對預防與控制疾病則大有裨益。具體到山西省而言，藥食兩用物質苦蕎富含黃酮類物質，具有降低毛細血管脆性、改善微循環的作用，在臨床上主要用于糖尿病、高血壓、高血脂的輔助治療[41-42]，其營養成分遠遠優于豆類、玉米等普通農產品。若通過科技手段糾正其苦蕎茶本身的偏性，為不同季節使用苦蕎茶的不同人群提供全季節時令可以選擇的農產品，其經濟及健康效益將不可估量。農貿市場種植提供苦蕎茶產品，社區人群享用的同時社區醫療保健機構針對人群具體狀態給予建議，提供膳食健康教育及生活方式教育，這樣在促進山西省鄉村農業發展的同時，為營養相關慢性病人群提供了全新的健康選擇。將營養教育融入公共衛生干預中，可使全民真正接受飲食營養理念，使農產品健康促進獲得持續性健康收益。

4.2 政產學研跨界融合助推農產品健康促進策略實施 《“健康中國2030”規劃綱要》指出：“健康是促進人全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件”，強調“推進健康中國建設，要堅持預防為主”，“十四五”時期，“全面推進健康中國建設”寫入規劃綱要，立足國情，把健康擺在優先發展的戰略地位，以農村和基層為重點，通過提升健康管理事業的發展，減少疾病發生，促進全民健康[43-44]。在鄉村振興戰略與健康中國戰略的雙重驅動下，農產品健康促進策略有強大動力。以“發展食品工業助力鄉村振興”為主題的中國藥食同源產業發展研討會成功舉辦[45]，特別是藥食同源產業發展面臨著良好的機遇和條件，借此發展藥食同源理念下的農產品健康促進策略有重要價值。據報道，天津市將符合條件的中藥飲片等納入市醫保支付范圍，天津市醫療保障局、天津市衛生健康委員會、天津市藥品監督管理局發布了《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的措施》，對中成藥帶量采購、動態調整中醫藥醫保支付范圍做出進一步明確[46]。若山西省將藥食兩用物質苦蕎等特色農產品納入醫保支付范疇，實施農產品健康促進策略，可在促進全民健康的同時振興鄉村農業發展，達到互利共贏、全面發展的目標。在創制地理標志農產品的過程中，始終以新發展理念為指導，以科技進步為支撐，加大開發深度和廣度。依托科技中心、農業大學、醫科大學，從種植技術到加工技術不斷進行研發和創新，加快建立特色農產品品種繁育體系，培育特色農產品新品種，提高產品質量和效率[47]，與循證醫學中心、附屬醫院等開展合作，驗證臨床試驗效果，從而達到人群飲食調控健康促進的目的，助推我國農產品健康促進策略的實施。

綜上所述，國外農產品處方計劃在不斷地發展和完善，具有較高成本效益的潛力。國內對國民營養問題的重視程度也在持續提高，指導城鄉居民的食品消費結構由“溫飽型”向“營養型”轉變。近年來慢性疾病患病人數的增多，進一步凸顯了飲食與慢性病的相關問題；而飲食調整是治療慢性病的有效方式，《“健康中國2030”規劃綱要》也凸顯了健康飲食的重要性。將農產品處方與醫療保健相結合，同時契合我國傳統“藥食同源”的思想，不但可以滿足當前人們的健康飲食需求且有助于提高生活質量，為我國農產品健康促進模式的構建提供了借鑒意義，助力鄉村振興和健康中國兩大戰略的有效銜接。