乳腺癌術后化療病人健康相關生活質量的研究進展

孫雪琪，吳培香，馮小瑩

乳腺癌(breast cancer,BC)是我國女性常見的癌癥之一，也是癌癥死亡的主要原因，近年來發病率呈持續增長態勢。據統計，我國女性每年約有42萬例BC確診病例和11萬死亡病例[1]。BC的治療已經從外科手術治療為主轉變到綜合治療的新模式，即使早期BC病人進行了規范化的手術，仍有30%～40%的病人會出現復發及轉移[2]，因而術后化療是重要的治療手段。據報道，術后化療促使我國早期BC病人5年總生存率>80%[3]，但受化療影響，部分病人長期處于焦慮、擔憂狀態，無法正常回歸社會，其生活質量(quality of life,QOL)受到嚴重影響。因此，評估和改善BC術后化療病人健康相關生活質量(health-related quality of life,HRQOL)迫在眉睫。HRQOL是指健康或治療因素對生活質量的影響，已成為當前眾多臨床研究的預后評價指標。為此，本研究就BC術后化療病人HRQOL的概念、評估工具、影響因素及干預措施進行綜述，為我國開展相關研究、制訂系統化干預方案、提高護理質量提供依據。

1 健康相關生活質量概念

QOL是一個主觀的、多維的和動態的概念，包括身體、情感、社會和功能健康。世界衛生組織(WHO)給出QOL的定義為個體在其所處的文化和價值體系的背景下，由生存的目標、期望、標準所決定的對其目前社會地位及生存情況的認識和滿意程度。HRQOL是一個以健康為中心的QOL概念，是指個人對他或她在生活中所處地位的看法，涵蓋獨立性、身體、心理、社會關系、環境和精神方面，已被公認為是測量癌癥病人臨床結局的一個重要指標[4]。

2 BC術后化療病人健康相關生活質量的評估工具

2.1 通用健康相關生活質量評估量表 健康調查簡表(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)由美國波士頓研究所與蘭德公司合作研制，是一種通用的、易于管理、易于理解的問卷[5]。完整版共36個條目，包括8個維度(身體功能、身體健康問題導致角色受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒問題導致角色受限、心理健康)和1項健康變化指標。該量表Cronbach′s α系數為0.70～0.91。李魯等[6]2002年進行SF-36中文版研制及性能檢測，除活力、社會功能維度外，該量表其余各維度Cronbach′s α系數為0.72～0.88。2周重測信度Pearson相關系數為0.66～0.94，為SF-36在我國的使用提供依據。目前，該量表已被翻譯成多國版本，因其具有良好的信效度，已成為最廣泛的HRQOL測量工具。

2.2 特異性健康相關生活質量評估量表

2.2.1 歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌特異性生活質量問卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer,the Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module,EORTC QLQ-BR23) 由歐洲癌癥研究與治療組織于1995年—1997年研制[7]，是目前評估BC術后化療病人HRQOL最常見、最完善的工具[8]。該量表常與歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer,the Quality of Life Questionnaire-Core 30,EORTC QLQ-C30)聯合使用[9]。EORTC QLQ-BR23完整版共23個條目，包括功能量表和癥狀量表，適用于不同疾病階段和治療方式的BC病人HRQOL的評估。唐政等[10]將其譯為簡體中文版本，并在我國進行信效度檢驗，Cronbach′s α系數均在0.8以上。然而，Bjelic-Radisic等[11]指出EORTC QLQ-BR 23未充分涵蓋BC病人重要生活質量、新療法潛在副作用問題，歐洲癌癥研究與治療組織生活質量小組[12]對EORTC QLQ-BR23進行更新，引入EORTC QLQ-BR45(增加2個多項目量表，包括目標癥狀量表20項，滿意度量表2項)，以彌補現有空白，并在多國研究中進行預測試，目前正在進行進一步心理測試。EORTC QLQ-C30完整版共30個條目，包括全球健康狀況量表、功能量表、癥狀量表，鑒于其簡潔、可靠，已被翻譯成100多種語言，并應用于全球3 000多項研究。

EORTC QLQ-BR23和EORTC QLQ-C30的簡體中文版通常稱為EORTC QLQ-BR53，采用該量表評估我國BC術后化療病人HRQOL時發現，大多數維度的Cronbach′s α系數高于0.70、重測可靠系數均大于0.80，具有良好的信效度[13-14]。EORTC QLQ-BR53已在我國得到驗證與應用，對BC術后化療病人HRQOL的評估較為全面且有針對性，是一種多維、可靠、有效且臨床上比較推薦的評估工具。

2.2.2 癌癥治療功能評估表-乳腺癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer,FACT-B) 該量表由Cella在1993年研制，1997年進行重新修訂并驗證信效度[15]，目前已被翻譯成阿拉伯語[16]、波斯語[17]、中文[18]等24種語言。完整版共44個條目，包括6個維度(身體健康、社會/家庭健康、情感健康、功能健康、與醫生的關系、其他問題)。該量表Cronbach′s α系數為0.90。Ng等[18]在新加坡納入271例BC病人驗證中英文版FACT-B的測量特性及可比性，并證實中英版本FACT-B對于BC術后化療病人HRQOL的評估具有針對性，推薦臨床使用。FACT-B適用于不同臨床階段的BC病人，通過對其HRQOL的測評，方便醫護人員對病人實施針對性管理方案，消除睡眠障礙、疼痛等影響因素，改善病人的HRQOL。

3 BC術后化療病人健康相關生活質量的影響因素

3.1 社會人口學因素 BC術后化療病人的HRQOL與病人的年齡、教育程度、經濟收入有關[19-21]。Arvidsdotter等[19]指出，年齡與BC術后化療病人的HRQOL密切相關，年輕婦女(<50歲)的HRQOL較老年婦女(≥50歲)偏好，可能隨著年齡的增長，機體會出現生理功能的退行性變化，容易受到慢性疾病的困擾，也更容易患有合并癥。一項前瞻性研究結果顯示，病人受教育程度越高，其HRQOL越高[20]，可能原因是文化程度高者有更多的途徑了解BC相關知識，如疾病診斷、預后、癥狀等，并能夠更好地配合醫護人員。此外，有研究指出財務困難是BC術后化療病人HRQOL受損的強有力預測因素[21]。BC病人家庭經濟收入越低，經濟狀況越差，經濟壓力越大，經濟壓力會給BC病人帶來一定的心理負擔，進而影響其HRQOL。

3.2 疾病治療相關因素

3.2.1 手術類型 BC術后化療病人HRQOL與手術類型有關，手術類型包括乳房切除、腫瘤切除、乳房重建[22]。研究發現，不同手術類型對病人HRQOL的影響已成為治療方式選擇的一個重要因素。Rautalin等[22]對1 065例BC病人隨訪2年發現，與其他手術類型相比，接受腫瘤切除術的病人在恢復過程中身體形象評分最高，HRQOL達最高水平所需時間最短(術后12個月)，接受乳房重建者次之(術后24個月)，而接受乳房切除術的病人在術后整個恢復過程中HRQOL都處于最低水平。

3.2.2 化療不良反應 化療不良反應被認為是與BC術后化療病人HRQOL相關的因素[23]，包括惡心、味覺障礙、周圍神經病變、食欲缺乏、肌痛、頭痛、腹痛、黏膜炎、周圍水腫等毒性反應。Prieto-Callejero等[24]研究表明，惡心、味覺障礙、食欲缺乏可能會通過誘發BC病人出現營養不良、肌肉質量下降影響HRQOL。除此之外，相關研究也揭示了BC術后化療病人HRQOL與周圍神經病變、肌痛、頭痛、腹痛、黏膜炎之間的關系。有研究發現上述不良反應可以通過影響病人日常活動、自我護理，進而引發病人出現焦慮、抑郁等不良情緒，影響病人HRQOL[23]。BC病人化療相關的一系列不良反應不可忽視，因此有必要提高醫療保健專業人員對化療不良反應重要性的認識，加強對BC術后化療病人營養不良、焦慮、抑郁的管理。

3.3 負性情緒 影響BC術后化療病人HRQOL的負性情緒主要包括焦慮和抑郁。美國一項調查研究發現，BC術后化療病人焦慮發生率為6%～74%，抑郁發生率為24%～54%[25]。Phoosuwan等[26]通過Pearson相關分析和線性回歸分析發現，負性情緒是病人HRQOL差的影響因素之一。與Fatiregun等[27]研究結論相一致。負性情緒可能是BC術后化療病人精神、身體衰竭的先兆，因此給予BC病人治療及護理干預時應積極關注其心理狀況，及時了解病人存在的心理問題，并采取有效的干預措施消除BC術后化療病人的負性情緒，如通過開展心理健康教育、放松訓練、音樂療法等提高BC術后化療病人的心理健康水平，進一步提高其恢復健康和幸福的能力。

3.4 家庭和社會支持 社會支持具有緩解壓力和直接影響病人身心健康和社會功能的作用，同時可減輕個體對生活事件所產生的焦慮、抑郁情緒。為BC術后化療病人提供良好的社會支持可最大限度地減少化療副作用，改善BC病人心理彈性，提高病人自我護理水平，對HRQOL具有積極影響[28]。Tran等[29]研究發現，同對照組比較，有家庭成員關懷支持的病人在身體疼痛評分、社會功能評分、角色情緒評分和心理健康評分方面均表現出明顯優勢。提示醫護工作者和家庭照顧者對BC術后化療病人的支持至關重要，需為病人提供充足的信息、情感支持，創造一個積極的關懷環境，以提高BC術后化療病人的HRQOL。

3.5 認知障礙 BC術后病人在接受化療時會經歷高度的身體和心理壓力，使病人容易發生認知障礙。化療后認知障礙主要表現為記憶、注意力、執行功能和信息處理速度方面的問題，這可能會影響病人的社交活動，與病人的負性情緒、日常生活能力下降等不良健康結局密切相關[30]。研究表明，15%～50%接受化療的BC術后病人報告出現不同程度的認知功能障礙，另外16%～75%的病人會在治療過程中出現中到重度認知功能損害，35%的病人報告在治療后數月甚至數年內這種損害持續存在[31]。化療后認知障礙對病人的治療依從性、重返工作崗位和HRQOL有負面影響。此外，化療后認知障礙還可能會影響病人的心理健康。

3.6 睡眠障礙 睡眠對健康至關重要，高質量、高效率的睡眠有助于增進智力，提高免疫能力，維護心理健康。睡眠障礙會引發多種疾病，包括冠心病、高血壓、雙相障礙、精神分裂癥，甚至會導致猝死。BC術后化療病人睡眠狀況不容樂觀。有調查發現，BC術后化療病人睡眠障礙的發生率為58%，睡眠障礙與生活質量的多個方面存在密切聯系，包括身體和心理健康、疲勞、活動能力和自我照顧[32]。Maqbali等[33]指出，BC術后化療病人的睡眠質量直接影響其HRQOL，病人的睡眠質量越高，其HRQOL越高。負責BC術后化療病人的醫護人員在臨床治療中要注重評估病人睡眠質量情況，通過心理輔導、睡眠教育等多種途徑提高病人的睡眠質量，進而提高病人的HRQOL。

3.7 癌因性疲乏 癌因性疲乏是一種與癌癥或癌癥治療有關的疲倦、疲憊、厭倦勞累感甚至惡心反胃等一系列的機體主觀感受，是常見的不良反應之一，在接受術后化療的BC病人中更為普遍和嚴重[34]。姚秋愛等[35]研究結果顯示，BC術后化療病人癌因性疲乏發生率為60.49%，以中度疲乏(63.27%)為主。癌因性疲乏嚴重影響BC術后化療病人機體正常的免疫功能和日常生活，甚至部分病人因難以適應癌因性疲乏最終導致無法順利完成既定診療計劃或病情進一步惡化，從而對康復效果、HRQOL產生嚴重負面影響。

4 BC術后化療病人健康相關生活質量的干預研究

目前，國內外有關BC術后化療病人HRQOL的干預研究較少，大部分以現況調查為主。林燕梅等[36]通過為BC術后化療病人提供撳針治療(取足三里、合谷及內關穴)降低了惡心、嘔吐等化療不良反應的發生率，縮短了嘔吐持續時間，進而提高了HRQOL。Yi等[37]對納入的7項研究進行系統回顧和薈萃分析發現，瑜伽能夠降低BC術后化療病人焦慮、抑郁和睡眠障礙的發生率，改善病人HRQOL，但長期效果仍需大樣本多中心試驗進行探討。任璇等[38]使用以正念為核心的正念減壓療法，即通過身體掃描、正念呼吸、正念冥想等方法來規避BC術后化療病人消極應對行為，緩解睡眠障礙、癌因性疲乏，改善HRQOL。姚倩等[39]依托醫院微信公眾號、微信病人群、抖音視頻、移動通信短信等流行的多媒體網絡平臺交流方式，結合特色的社會化支持活動提高了BC術后化療病人的HRQOL和自我管理效能。以上研究均表明干預會對BC術后化療病人HRQOL產生積極影響，但針對BC術后化療病人HRQOL的干預研究多為單一方案，國內外學者應進一步探討影響BC術后化療病人HRQOL的多種因素，在對HRQOL進行有效評估的基礎上，給予病人更加科學、系統的干預支持。

5 小結

隨著醫學技術的進步及醫學模式的轉變，對于BC術后化療病人而言，生存已不再是治療的唯一終點，HRQOL的提高將成為其終極目標之一。目前，國內對BC術后化療病人HRQOL的研究尚處于起步階段，國外對BC術后化療病人HRQOL的研究主要局限在評估工具、影響因素等橫斷面研究，少見高質量干預研究。

基于上述文獻回顧，對我國今后BC術后化療病人HRQOL的研究提出以下幾點建議：①現有干預研究以單一措施為主，需要開展系統化干預方案；②參考國際上成熟的護理干預措施，開展科學、嚴謹的研究設計；③鑒于影響BC術后化療病人HRQOL的因素繁冗，在臨床工作中需根據BC術后化療病人實際需求采取針對性干預措施，提高病人的依從性和HRQOL；④倡導多學科協作，由專科醫生、護士、心理醫生等共同參與BC術后化療病人HRQOL的管理；⑤基于“互聯網+”的干預可擴大干預對象范圍，后續研究可關注電子衛生干預在提高BC術后化療病人HRQOL中應用的合理性、有效性。