HIV/AIDS病人營養支持管理研究進展

龔貝貝，韋彩云，黃海妹，玉明柳，韋柳迎

根據聯合國艾滋病規劃署(UNAIDS)統計，截至2020年全球約有3 770萬人感染人類免疫缺陷病毒(HIV)，約有68萬人死于艾滋病(AIDS)相關性疾病[1]。國內外多項研究報道，人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)病人存在不同程度的營養缺乏[2-3],營養不良已成為影響HIV/AIDS病人生存質量的主要因素之一。本文從HIV/AIDS病人的營養不良現況、營養不良的影響因素、營養風險評估、營養干預現狀等方面進行綜述，為減輕HIV/AIDS病人營養不良負擔，提高HIV/AIDS病人的抗病毒治療效果及生活質量，促進病人免疫重建等方面提供參考。

1 HIV/AIDS病人營養不良現狀

營養不良是指由于吸收不良或利用障礙而導致能量和營養物質供應不足[4]。營養不良仍然是HIV/AIDS病人面臨的挑戰。研究報道，HIV/AIDS病人的營養風險發生率在34%～57%[5-6]，發展中國家或農村地區的HIV/AIDS病人營養不良的發生率高于發達國家和城市地區[7]。國內一項針對196例老年HIV/AIDS病人的調查研究顯示，36%的住院老年HIV/AIDS病人存在營養風險，20%～61%的老年HIV/AIDS病人存在營養不良[8]。營養不良的主要表現為鈣鐵鋅等微量元素、維生素(VitA、D、E)、蛋白質能量缺乏以及三酰甘油異常升高、糖脂代謝異常等[9-11]。營養不良在一定程度上加快HIV感染的進程及相關疾病進展的易感性。感染與營養不良之間的負向強化關系使機會性感染的風險增加，AIDS進一步惡化，影響治療效果及病人生活質量。

2 HIV/AIDS病人營養不良的影響因素

HIV/AIDS病人出現營養不良的原因較為復雜，受多種因素影響，主要包括以下幾個方面。

2.1 食物攝入減少 由于機體免疫系統遭受破壞，HIV/AIDS病人常伴發口腔炎、消化道感染、胃腸道腫瘤等各類機會性感染，病人可出現吞咽困難等癥狀。在治療過程中，病人可伴發精神神經癥狀、社會壓力等，也可出現食欲減退，從而導致營養物質攝入減少。一項對270例HIV/AIDS病人膳食營養素攝入量的研究發現，HIV/AIDS病人奶制品食物攝入不足的比例均>90%，蛋類攝入不足的比例>80%[12]。

2.2 營養物質及能量需求增加 由于HIV/AIDS病人出現持續的抗病毒反應和炎癥導致病人基礎能量消耗增加，支持和改善脆弱的免疫系統需要攝入更多的蛋白質和微量營養素。研究報道，與健康人相比，HIV/AIDS病人的靜息能量消耗增加了10%，無癥狀期熱量需要量可增至15%～20%，隨著病情發展，AIDS期的熱量需要量可增至25%～40%[13]。

2.3 營養物質吸收障礙、排出增加 HIV病毒破壞病人腸道屏障，病毒侵害CD4+T細胞后破壞機體細胞免疫功能，導致發生胃腸道機會性感染。同時在抗病毒藥物治療過程中，藥物副作用引起的嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀使病人飲食量下降，營養素吸收利用障礙及排泄增加，最終造成營養不良。

2.4 代謝功能紊亂 由于HIV/AIDS病人進食嚴重減少、長期慢性感染引起的全身炎癥反應、高效抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)均可導致機體代謝亢進及蛋白質分解代謝增加，病人可出現代謝功能異常[14]。

2.5 社會因素 HIV/AIDS病人由于疾病因素會出現一系列心理社會問題，常因營養宣教不足、缺乏社會支持、受教育程度偏低、貧窮等社會因素導致營養攝入失衡而引起營養不良[15]。

3 HIV/AIDS病人營養風險評估

3.1 人體測量學指標 人體測量學指標主要包括體質指數(body mass index,BMI)、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、握力等。BMI根據病人的身高及體重比值來對病人營養狀況進行評價，簡單易行，是臨床上最常使用的營養指標。研究顯示，BMI低值與CD4+T淋巴細胞計數下降相關，說明BMI降低更易導致HIV/AIDS病人機會性感染風險增加[16]。肱三頭肌皮褶厚度可用于評價機體脂肪貯備及消耗狀況。上臂肌圍=上臂圍-3.14×肱三頭肌皮褶厚度，其與上臂圍可用于評價骨骼肌肉含量[17]。握力在臨床中應用較為廣泛，其操作簡便易行，可通過電子握力計測定獲得，臨床常用來評價病人上肢肌肉力量。文獻報道，對于病人進行營養不良和營養風險預測，人體測量指標更具有敏感性，其可直觀地顯示病人的營養狀況[18]，但由于受到病人臥床和水腫等因素影響，往往存在偏差，在危重病人應用過程中存在一定的局限性。

3.2 實驗室檢測指標 臨床中可描述營養狀況的實驗室檢測指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白等。血清白蛋白是臨床上常用于評定病人營養狀況的客觀實驗室指標，其特點是半衰期較長，不利于反映機體短期營養狀況，常用于評估機體恒定的蛋白質儲備狀況[19]。前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白由于半衰期較短[20-21]，對營養支持的反應比血清白蛋白快，具有更高的靈敏度，可用來檢測早期營養不足，為臨床各類營養措施的落實及飲食調整提供依據。實驗室指標能從分子水平、細胞水平及組織水平全面客觀地反映病人的營養狀況，對營養風險有一定的預警作用，是目前評價HIV/AIDS病人營養狀況常用的較為客觀的營養指標評估方法。單獨應用某一指標進行營養評價具有一定的局限性，應結合病人的攝食量、體格情況等進行綜合評估，同時，進行實驗室相關指標的測量需要對HIV/AIDS病人進行采血等有創侵入性操作以獲取標本，會對病人帶來損傷，并存在醫護人員職業暴露的風險。

3.3 人體成分分析 人體成分分析是基于生物電阻法的工作原理，使用特殊設備在細胞水平上分析體內的水、蛋白質和體脂，以確定身體的成分和營養狀況的技術[22]。人體成分分析因其具有簡單、快捷、無創、安全、有效等多方面優勢，已經逐漸成為研究的熱點和營養風險評價指標[23]。近年來，基于生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)的人體成分分析已經廣泛應用于慢性腎病[24]、慢性阻塞性肺疾病[25]、血液透析[26]等領域，可通過BIA測量計算出相位角(phase angle,PhA)。國外研究報道[27]，PhA與HIV/AIDS病人營養不良呈獨立相關性，其預測營養不良敏感性和特異性均>70%，是HIV/AIDS病人營養不良簡單有效的預測指標。由于HIV/AIDS病人存在傳染性強、血管條件差、凝血功能異常等疾病特點，無創、便攜、有效的人體成分分析方法值得進一步在HIV/AIDS病人營養管理領域研究和應用。

3.4 營養評估量表

3.4.1 營養風險篩查量表2002(NRS 2002) NRS 2002是從人體測量、體重變化、食物攝入和疾病嚴重程度4個方面對住院病人進行營養風險評估的營養風險篩查工具。該量表已在128項臨床隨機對照研究中獲得驗證[28]，是目前臨床應用較為廣泛的營養風險篩查工具。評估操作簡單易行，在進行營養不良篩查的同時，可預測病人的營養風險。既往文獻報道，NRS 2002在HIV/AIDS病人營養風險篩查中有良好的適用性，建議定期對HIV/AIDS病人進行1次營養風險篩查，以盡早發現病人存在的營養風險，有利于營養治療的及時開展[29]。

3.4.2 病人主觀整體評估(PG-SGA) PG-SGA是基于主觀整體評估(subjective global assessment,SGA)發展而來的營養狀況評估方法[30]。該量表被廣泛用于評估癌癥病人的營養狀況，其靈敏度高于NRS 2002，但特異度低[31]。由于內容多且操作復雜,病人自評部分易受病人文化水平及理解力影響，容易出現偏倚而影響評估結果，臨床實施評估過程中存在一定難度。張勇湛等[32]在對100例HIV/AIDS病人進行營養篩查分析發現，相對于NRS 2002，PG-SGA更適用于發現已經存在營養不足的HIV/AIDS病人。

3.4.3 營養不良通用篩查工具(MUST) MUST是由英國腸外腸內營養協會(British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN)于2004年提出用于篩查社區人群營養不良發生率的一種營養不良篩查工具，量表包括BMI、體重改變及急性疾病影響三部分。目前研究認為，MUST量表約登指數、靈敏度、特異度均高于NRS 2002及PG-SGA，具有較好的表面效度和內容效度[33]。量表操作簡單易行，臨床醫護人員可操作性強，但若病人因疾病因素影響BMI測量以及意識不清時，MUST的使用可能會受到限制。

由于上述營養評估方法均受到獨立于營養狀況的許多因素影響，這些方法均有其局限性，可能存在一定偏倚，不能完整地反映病人的狀態和變化。目前還沒有國際公認的、簡單而準確的營養狀況評估標準。早期營養篩查的實施有利于盡早評估HIV/AIDS病人的營養風險，通過營養篩查和評估系統的建立及實施，可及時識別有營養不良風險的HIV/AIDS病人，有利于制訂針對性的營養治療計劃，并使用綜合工具及時進行營養咨詢，以改善病人臨床結局。

4 HIV/AIDS病人營養干預現狀

4.1 口服營養補充(oral nutritional supplement,ONS) 經口攝入補充營養是最經濟和科學的營養支持方式。ONS的有效實施有利于機體恢復、減少體重丟失、減少并發癥的發生，以改善病人生活質量。《艾滋病病人營養指導專家共識》建議為HIV感染的各個階段制定飲食指南[34]。世界衛生組織(WHO)建議，嚴重營養不良的HIV/AIDS病人應接受治療性食物治療，中度營養不良的HIV/AIDS病人可以通過補充食品進行治療，應盡早對HIV/AIDS病人開展全面準確的營養狀況評估，并及時采取營養措施，以改善病人的臨床結局[35]。

4.2 腸內營養 腸內營養(enteral nutrition,EN)是通過胃腸道輸送代謝所需的營養物質的營養供給方式[36]。有充分的科學證據表明，腸內營養治療較腸外營養治療更有益于病人[37-38]。腸內營養治療的有效實施可保護消化系統的腸道黏膜屏障，維護胃腸道功能，優化免疫系統功能，恢復腸道微生態，降低感染風險[39]。近年來，對HIV/AIDS病人腸內營養干預的研究不斷深入，Geng等[40]通過給予HIV/AIDS病人預消化型蛋白質腸內營養補充劑進行營養干預治療，病人的體重、BMI、血清白蛋白、血紅蛋白等營養指標與干預前相比顯著增加，干預后的CD4+T、CD8+T細胞計數、白細胞和中性粒細胞計數較干預前顯著增加，與既往研究結果一致[41]，說明充足的腸內營養有助于改善HIV/AIDS病人營養狀態和免疫功能，幫助病人免疫重建，從而達到輔助治療AIDS的目的。

4.3 腸外營養 腸外營養(parenteral nutrition,PN)是指通過靜脈輸注氨基酸、葡萄糖、脂類、電解質、維生素、微量元素等營養物質的一種營養治療方法[42]。目前已成為危重病人重要的輔助治療措施之一。腸外營養作為一種有效的營養支持手段，一定程度上可改善病人的營養狀況，降低并發癥發生率及病死率，目前廣泛應用于臨床。HIV/AIDS病人因機會性感染及HAART治療副作用等因素，易并發胃腸道腫瘤、消化道出血等并發癥，導致病人出現吞咽障礙，胃腸道不能滿足身體的營養需求，不能耐受腸內喂養。如果腸內營養供給量不能達到50%～60%的目標需要量，應在3～7 d內開始腸外營養治療[43]。一項隨機對照試驗顯示，在接受腸外營養支持治療后，不能直接通過口腔進食或胃腸道反應嚴重的HIV/AIDS病人的BMI、血紅蛋白、CD3+/CD4+等指標升高[44],顯示短期腸外營養支持治療可改善HIV/AIDS病人的營養狀況。腸外營養作為營養治療的重要手段之一，在臨床中得到廣泛應用，然而在腸外營養液配制及臨床使用等方面仍存在諸多問題，臨床實施過程中應正確選擇輸注靜脈通道，加強腸外營養液配制及輸注過程的質量管理控制，預防導管感染、堵塞、血栓、代謝紊亂等相關并發癥發生[45]，保證腸外營養輸注過程的安全性及有效性。

4.4 其他營養干預 除腸內腸外營養干預措施的實施，其他針對AIDS營養支持的相關研究仍見報道。一項前后對照試驗研究報道，基于HAART治療的HIV/AIDS病人口服查木古爾片劑，干預后病人營養狀況及免疫指標升高，臨床癥狀體征的出現頻率減少，病人體能狀態均得到一定改善[46]。多篇文獻報道，在腸內營養治療基礎上補充谷氨酰胺和微量元素，可有效提高HIV/AIDS病人體內谷氨酰胺水平，保持氮的平衡，提高機體免疫力，提高HAART藥物的有效性和安全性[47-48]。在中醫干預方面，也有文獻報道在對HIV/AIDS病人進行營養支持治療基礎上聯合壯藥復方合劑干預，干預后病人血清白蛋白、血紅蛋白、CD4+T細胞水平較單純抗病毒治療病人升高，提示營養素與壯藥聯合治療對改善HIV/AIDS病人的營養狀況和減輕抗病毒藥物的毒副反應有協同作用[49]。

4.5 營養教育 目前世界上絕大多數國家都已建立針對不同疾病的健康教育體系，但對于HIV/AIDS病人這一特殊群體，還沒有得到足夠重視。國外一項對270例HIV/AIDS病人的橫斷面研究報道，41.1%的HIV/AIDS病人對營養知識缺乏了解[50]。而國內研究顯示，通過對345例HIV/AIDS病人的調查發現，HIV/AIDS病人的整體營養意識水平只有35.4%，65.2%的HIV/AIDS病人沒有接受過營養相關知識的培訓，而約69.3%的HIV/AIDS病人有接受營養相關知識培訓的需求[51]。目前國內對HIV/AIDS病人的營養教育普遍欠缺，病人及醫護人員缺乏對營養管理的重視，對HIV/AIDS病人的營養評估、護理和支持力量薄弱，不能滿足HIV/AIDS病人的營養知識需求，影響抗病毒治療順應性和耐受性，從而降低療效[52]。因此，多維度提高醫護人員的營養干預能力，治療期間采用簡明易懂、多形式的宣教方式對HIV/AIDS病人加強營養教育，有利于提高HIV/AIDS病人的營養支持治療效果。

5 總結與展望

HIV/AIDS病人由于機體免疫系統受損，營養物質消耗增大，營養需求增加，食物消化吸收能力下降等特殊的代謝特點，導致病人營養不良風險升高。規范的營養風險篩查和合理的營養支持治療是阻止營養不良和免疫功能低下惡性循環的重要措施。在HIV/AIDS病人抗逆轉錄病毒治療中，不僅要關注抗逆轉錄病毒治療方案，還要關注病人的營養狀況。近年來，國內外均有關于HIV/AIDS病人營養支持治療具體方案和策略的報道，并取得了一定進展。腸內和腸外營養支持可以為病人提供足夠的熱量和蛋白質，以維持病人良好的營養狀態，減少免疫風險和機會性感染，提高和維持抗逆轉錄病毒治療的療效和耐受性，減緩HIV感染的進展，改善HIV/AIDS病人預后，具有良好的臨床應用潛力。目前尚缺乏高質量證據支持的用于HIV/AIDS病人營養不良風險的專項評估方法，我國HIV/AIDS營養不良病人的營養支持率低，對營養風險的篩查未納入常規診療流程，營養方式的選擇仍較為單一，存在一定的局限性。HIV/AIDS營養不良風險預測模型的構建有利于早期篩查出存在營養風險的HIV/AIDS病人，從而為病人盡早提供營養支持。為HIV/AIDS病人提供營養支持管理，改善其營養狀況、提高生存質量，有待于在HIV/AIDS病人的臨床治療中進一步研究和驗證。