1例陰道分娩后恥骨聯合分離患者的治療

冷曉輝 翟劍霜 薛萌 馮薇 徐靜

【摘要】目的：探討產后恥骨聯合分離（pubicsymphysisdiastasis，PSD）患者的治療方法，分享康復經驗。方法：本院1例經產婦經陰道分娩后出現恥骨聯合分離5cm，采用臥床制動、骨盆外固定、心理疏導及手法功能康復等治療措施。結果：通過神經肌肉刺激生物反饋治療儀進行恥骨聯合處局部電生物治療配合按揉曲骨、中極、氣海、關元等穴位理療10次后分離縮小至1.8cm，后轉為家庭治療，包括正確體態及日常生活功能鍛煉，筋膜球按摩梨狀肌及內收肌等，產后1年復查恥骨聯合上緣分離1.16cm，下緣分離1.62cm，訴久坐久站或陰雨天仍覺不適，未嘗試劇烈運動。結論：恥骨聯合分離治療可結合患者臨床表現及影像學依據采用非侵入性的個體化治療性鍛煉方案，專注于深部核心肌肉功能正常化及功能活動的穩定，將院內治療及家庭康復鍛煉相結合以達到最佳治療效果。

【關鍵詞】恥骨聯合分離；手法功能康復；核心肌肉訓練

基金項目：江蘇大學臨床醫學科技發展基金項目（JLY2021015）

Treatment of a case of pubic symphysis separation after vaginal delivery

LENG Xiaohui， ZHAI Jianshuang， XUE Meng， FENG Wei， XU Jing

JiangsuZhenjiang Maternal and Child Health Care Hospital， Zhenjiang， Jiangsu 212001， China

【Abstract】Objective：To explore the treatment of postpartum pubic symphysis separation and share the rehabilitation experience. Methods：A case of pubic symphysis separation 5cm after vaginal delivery in our hospital was treated with bed rest braking，pelvicexternal fixation，psychological counseling and manual function rehabilitation.Results：Local electrobiological treatment of pubic symphysis was carried out through neuromuscular stimulation biofeedback therapeutic instrument，combined with physical therapy of acupoints such as kneading qugu，zhongji，qihai and guanyuan for 10 times，and the separation was reduced to 1.8cm，later，they were transferred to family treatment，including correct posture and daily life function exercise，massage piriformis and adductor with fascia ball，etc.One year after delivery，the upper edge of pubic symphysis was separated by 1.16cm and the lower edge was separated by 1.62cm.Saying that she felt unwell after sitting and standing for a long time or in rainy days and did not try strenuous exercise.Conclusion：Pubic symphysis separation treatment can adopt anon-invasive individualized therapeutic exercise program according to the clinical manifestations and imaging basis of patients，focus on the normalization of deep core muscle function and the stability of functional activities，and combine hospital treatment with family rehabilitation exercise to achieve the best therapeutic effect.

【Key Words】Separation of pubic symphysis； Manual functional rehabilitation； Core muscle training

妊娠期恥骨聯合分離屬妊娠并發癥，常見于孕后期、產時，有些于分娩后加重，造成局部劇烈疼痛等一系列臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。圍產期女性因為內分泌因素，導致骨盆韌帶松弛，引起產婦活動障礙。目前臨床上該病非常少見，原因至今不明，發病率雖較低，但對孕產婦生活質量造成很大影響。本文報道1例恥骨聯合分離產婦的臨床康復療效及隨訪情況，探討產后恥骨聯合分離的康復鍛煉方法。

1 臨床資料

患者，女，32歲，于2020年9月14日因“停經37+2周，陰道流水1h”入院，既往體健，曾于2015年順產一活嬰，孕產期無恥骨聯合疼痛等癥狀，專科檢查：宮高33cm，腹圍100cm，估計胎兒大小3400g，胎方位：左枕前，胎心146次/min，先露頭，位置（-2），淺入盆，胎膜已破，羊水清，宮口開2cm，宮縮間隔6～8min，持續15～20s，骨盆外測量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm，入院后Bishop評分5分，孕婦于2020年9月14日09：48順娩一女嬰，體重3640g，Apgar評分9～10分，羊水清，量約600mL，無臍帶繞頸，胎盤胎膜自然娩出完整，產時出血200mL，會陰兩度裂傷常規縫合，產時經過順利，10：09產婦訴恥骨聯合處疼痛影響活動，X線提示，恥骨聯合分離5cm（圖1），確診恥骨聯合分離癥，指導產婦臥床，使用骨盆帶，減少活動，口服鈣片、止痛藥等對癥治療，產后第5d患者自覺疼痛略好轉，無法下地行走，要求出院。

產后第20d的X線復查：恥骨聯合分離2.14cm（圖2），疼痛癥狀減輕，但仍無法翻身及下地行走，產后第50d開始下地鴨步行走，產后第55d復查X線：恥骨聯合分離2.14cm（圖3），遂于產后康復MDT門診就診。體格檢查：患者坐輪椅推入，神志清，呼吸平穩，聽診：雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，脊柱無畸形，活動度正常，腰骶部脊柱壓痛、叩痛，四肢無畸形，肌張力正常，肌力5級，關節正常，未見紅腫、強直、肌肉萎縮。能自行翻身坐起，側臥不能，行走過程中重心移動慢，步態呈特殊性鴨步態，伴下腹痛，腰背痛，恥骨聯合上方存在明顯固定壓痛，恥骨聯合處能觸及增寬的間隙，壓痛明顯，右側腹股溝區疼痛，左大腿內側壓痛，主動直腿抬高試驗（+），左側髖關節伸展試驗（+），站立位屈曲（+），坐立位屈曲（-），stork測試（+）。

2 治療

2.1 運用神經肌肉刺激生物反饋治療儀對患者恥骨聯合處進行局部電生物治療，通道A1+A2+接50cm×50cm的電極粘貼在兩側大腿內收肌群的運動點上，通道A1+A2+用50cm×90cm的電極粘貼于兩側大腿內收運動神經前部的肌肉附著點；通道B1+B2+用50cm×50cm的電極粘貼于恥骨聯合疼痛區。A通道是頻率1Hz、脈寬300us的無調制雙向電流；B通道為頻率80/120/80 Hz，脈寬80/120/80us，通過促進相應區域的血液循環，緩解骨盆環的充血水腫，起到緩解疼痛的作用[2]。治療前囑平臥，腳同肩寬，解小便，剃陰毛。每30min/次，隔天1次，持續治療10次，

2.2 個體化手法松解及深部核心肌肉功能訓練治療師通過按揉曲骨、中極、氣海、關元等穴位，并配合腹式呼吸，起到經絡調理臟腑和氣血平衡功效，個體化手法松解腹直肌起始、閉孔膜、腹股溝、臀部及大腿內外側肌群，同時通過前后髂骨調整扭轉，收緊恥骨，治療全程配合給予心理疏導。家庭訓練深部核心肌群功能，改善肌肉運動能力，前5次重點干預腹部穩定和肌肉力量增強，后5次更側重于上床，下床活動和步行訓練。第6次產婦自述：行走時間長，步態穩，疼痛緩解，側臥仍痛，第10次產婦訴：情緒好，步態平穩，生活自理，側臥翻身疼痛均減輕。復查X線示：恥骨聯合分離1.8cm（圖4）。

3 追蹤

患者因家庭原因拒絕第二療程治療，囑繼續家庭康復訓練，配合正確體態及日常生活功能鍛煉，配合使用筋膜球按摩梨狀肌及內收肌等。2021年2月22日產后5個月復查X線示：恥骨聯合分離1.4cm（圖5），訴：日常生活無影響；2021年11月5日產后13個月+復查X線示：恥骨聯合分離上緣1.16 cm，下緣1.62cm（圖6），訴：久坐久站或者陰雨天會不舒服，未嘗試劇烈運動。

4 討論

4.1 正常情況下恥骨聯合之間有著4～6mm的間隙[3]，孕期隨著激素水平的變化，該間歇可以增寬2～3mm。如果間隙超過10mm時或恥骨發生錯位時，即出現恥骨聯合分離的臨床癥狀[4]，經產婦與初產婦發病率基本相同[5]。造成圍產期恥骨聯合分離癥的主要因素包括：先天性恥骨聯合構造薄弱或病理性解剖關系異常；妊娠期不斷升高的激素水平改變；異常分娩如：新生兒體重較大、胎頭持續不入盆、陰道分娩時手術助產等，分娩時產婦屈髖過度、第二產程延長，胎兒壓迫骨盆環時間長；也有個別產婦因恥骨聯合構造與健康人相比相對薄弱等。臨床表現以骨盆前區局部疼痛為主，嚴重者行走無力伴鴨步樣步態、翻身困難或臥床不能行走。產傷性恥骨聯合分離是因急性外力損傷，造成骨盆、大腿內側的肌肉韌帶撕裂，甚至血管斷裂形成血腫。目前臨床報告雖不多，但因疼痛劇烈和活動障礙，嚴重影響產后生活質量，甚至致殘，應引起高度重視。

4.2 圍產期恥骨聯合分離的發生率低（1/600～1/30000）[6]，近幾年卻有逐漸升高趨勢，其原因考慮為產婦營養過剩，正能量不足，胎兒普遍營養充足、雙頂徑偏大等。由于傳統坐月子理念靜養和缺乏有效的骶髂關節手法復位，多數患者仍采取居家自行修養及佩戴骨盆帶物理矯正等常規治療，錯過最佳康復期。本例患者產后第30d才能翻身，第40d在家人協助下方可下床如廁，情緒崩潰，中度抑郁，夜不能眠。因此，盡早告知注意事項，孕期產時產后及早干預，可以明顯改善患者癥狀和生活質量，減輕對產后睡眠、休息、哺乳等的影響[7-8]。

4.3 目前恥骨聯合分離癥的治療主要有手術和手法復位兩種，前者創傷大，后者復位過程復雜。既往推薦采用臥床休息、制動、止痛等保守治療[9-10]，而大多數非創傷性恥骨聯合分離癥，雖通過保守治療成功，但關于功能康復的臨床數據很少，并且尚無標準化的治療方案可用于臨床物理治療，我們目前嘗試一種個體化治療性鍛煉計劃，作為恥骨聯合分離癥的一種非侵入性功能治療方法，重點關注核心肌群穩定性和功能鍛煉。該例患者通過物理矯正、低頻電刺激治療、骶髂關節穩定性及深部核心肌群的功能鍛煉，上述治療方案具有簡單易懂、無創、安全等特點，實用性強，值得推廣。

參考文獻

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