以乳房膿腫起病誤診為哺乳期乳腺炎的乳房結核1例

周柄宇 胡平平

1青島大學附屬威海市中心醫院乳腺外科，威海 264400；2青島大學附屬威海市中心醫院醫學檢驗科，威海 264400

臨床資料

患者，女，25歲，哺乳期5個月，因“發現左乳腺腫物1個月”于2021年6月入住威海市中心醫院乳腺外科，來院時訴自己及家人無傳染病史。患者1個月前無意中發現左乳有一腫塊，約“龍眼”大小，無胸痛、胸悶、咳嗽，伴有低熱，最高燒至37.5℃，20余天前于當地衛生院就診，診斷為急性乳腺炎并膿腫形成，給予靜滴青霉素抗感染治療，癥狀無好轉，腫物逐漸增大，為求進一步診治，前來青島大學附屬威海市中心醫院就診。入院查體：體溫（T）：37℃；脈率（P）：70次/min；呼吸（R）：20次/min；血壓（BP）：110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙乳房對稱，皮膚無紅腫及橘皮樣外觀，乳頭無內陷，未見溢液，左乳可觸及1個約4 cm×3 cm大小質韌腫物，有波動感，邊界不清，活動度差，輕壓痛，右乳未觸及腫物，雙腋窩未觸及腫物。患者入院診斷為哺乳期乳腺炎并膿腫形成？入院經驗用藥給予頭孢唑林抗感染治療，入院后行血常規檢查：白細胞數、中性粒細胞絕對值正常，超敏C-反應蛋白：7 mg/L（正常值0～3.00）。粗針穿刺膿腫，留取膿液細菌培養+藥敏，結果示：經培養無細菌生長。患者入院行3 d頭孢唑林抗感染治療，膿腫無明顯縮小，仍伴有低燒。再次詢問患者是否有結核病史，患者訴同住弟弟患有肺結核病史，遂給予患者行結核桿菌抗體-IgG、抗核抗體、結核菌涂片檢查、結核菌素試驗（PPD）結果均為陰性，請我院感染性疾病科會診，建議行膿液結核分枝桿菌培養，患者于文登區皮膚病醫院行結核分枝桿菌培養示3+，陽性。于青島大學附屬威海市中心醫院行結核及非結核分支桿菌感染快速診斷，結果示：結核分枝桿菌（MTB）DNA為陽性；結核T-SPOT：陽性；T-SPOT（CFP-10）>120（參 考 范 圍0～5）；T-SPOT（EAST-6）>120（參考范圍0～5）。再次請我院感染性疾病科會診，診斷為乳房結核，建議行胸部CT檢查，除外肺部結核，行胸部CT檢查未見異常（圖1）。后給予規范化抗結核治療，具體方案：異煙肼片0.3 g po qd、利福平膠囊0.45 g po qd、吡嗪酰胺片1.5 g po qd、乙胺丁醇片1.0 g po qd，并配合多次膿腔穿刺抽膿后膿腔消失，持續治療近半月，體溫恢復正常，通知出院。出院繼續給予HRZE方案全身抗結核治療半年，患者恢復良好，隨訪半年，無復發。抗結核治療后乳房膿腫如圖2所示。

圖1 患者，女，25歲，哺乳期5個月，乳房結核，抗結核治療前乳房膿腫CT

圖2 患者，女，25歲，哺乳期5個月，乳房結核，抗結核治療后乳房膿腫CT

討 論

乳房結核是指乳房的結核桿菌感染，其國內發病率約占乳腺疾病的1.5%～2.8%［1］。文獻報告其誤診率可達57.0%～80.0%，根據發病機制分為原發性乳房結核和繼發性乳房結核［2-3］。原發性乳房結核較少見，繼發性乳房結核較常見［4-6］。乳房結核多繼發于肺結核、腸結核或腸系膜結核等，大多是經血行傳播至乳房所引起的結核，乳房結核以經產、多產及哺乳期等女性多見，青春期以前及年長女性等少見，而男性乳房結核則更為罕見［7-9］。處于哺乳期女性乳房結核的發生率較高，主要是由于處于哺乳期的女性乳腺導管處于擴張狀態，乳頭因嬰兒吸乳損傷，容易受結核桿菌侵襲，更容易感染和播散結核分枝桿菌［1］。

該患者為年輕哺乳期患者，入院時有低熱、乳腺膿腫等癥狀，皮膚無破潰或竇道形成，故早期容易被誤診為哺乳期急性乳腺炎并膿腫形成。由于該病發病率較低，缺乏診斷的特異性，容易造成誤診、漏診，所以早期乳房結核的診斷比較困難。

乳房結核的早期臨床癥狀多表現為局部形成硬塊，很少發生全身結核的癥狀，隨著病情的不斷發展，壞死物可逐漸軟化，形成膿腫，嚴重者可引起皮膚的破潰。對于懷疑乳房結核的患者，不僅要完善各項結核相關檢查，必要時可行細針穿刺活檢病理學檢查，彩超、鉬靶檢查在診斷結核缺乏特異性，因此診斷價值不高，但彩超在細針穿刺定位過程中也有不可替代的作用［10-11］。對該病的治療，除必要的抗結核治療外，還應注意保持充分的休息和充足的營養支持，對局限的病灶可手術切除病灶，對形成的膿腫，可以粗針穿刺抽膿，若病變范圍很大，也可考慮將整個乳房一并切除，國內外的文獻均有報道乳房結核和乳腺癌共存的情況［12-13］。如果乳房結核伴隨乳腺癌發病，則可行乳腺癌根治術［14］。

本病例誤診原因主要有以下兩方面：（1）由于該病發生率較低，故對本病認識不足；（2）該患者為年輕哺乳期女性，以乳房膿腫為首發臨床癥狀，并伴有低熱，與哺乳期乳腺炎有相似之處，患者的臨床癥狀不是很典型，容易造成誤診、漏診。從該病例的誤診提示我們臨床醫師尤其是乳腺外科醫師應加強對本病的認識，以減少臨床上誤診、漏診地發生。