腫瘤科股靜脈穿刺置管術臨床帶教方式探討

林潔衡 林潔濤 曹洋

廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心，廣州 510405

深靜脈穿刺置管術在腫瘤科有著廣泛的運用，尤其是對于靜脈化療者，為首選的較佳途徑。常見的深靜脈穿刺置管包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管術等，其主要用途有：保護外周血管，避免化療藥物、血管刺激性藥物、長期靜脈營養補液對外周血管的損傷；保障化療藥物輸注通暢，準確控制輸液速度等［1］。然而，相對于其他內科的常規穿刺，深靜脈穿刺存在更多的困難及醫療風險，培訓實習醫師熟練掌握該類操作技能需要臨床帶教老師付出更多的努力。因股靜脈管腔較大，血流豐富，且股靜脈位置相對表淺等特點，筆者所在的腫瘤中心，股靜脈穿刺置管是運用最多的深靜脈置管技術之一，現主要針對股靜脈穿刺置管的帶教，分享自己在臨床中的帶教心得體會。

資料與方法

1、臨床帶教資料

選取2020年2月至2022年2月廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心輪訓實習醫師一共28名，包括研一8名（28.6%）、研二12名（42.9%）、研三8名（28.6%）；首次接受該帶教方式26名（92.9%），非首次接受該帶教方式2名（7.1%）。研究生專業包括中醫內科學、中西醫結合臨床、中醫外科學及中醫腫瘤學，完成股靜脈穿刺置管術臨床帶教共109次。所有研究生均在腫瘤中心老師指導下進行操作。

2、帶教方法

2.1、理論學習與視頻觀摩采用基礎理論復習及臨床操作視頻觀摩相結合的方法，組織初學者自學股靜脈周圍局部解剖，熟練掌握股靜脈與股動脈、股神經、腹股溝韌帶的位置管關系，掌握腹股溝區域常見體表標志。組織實習醫師觀入科時摩股靜股穿刺置管視頻，持續時間至少1周，次數至少3次。組織觀摩Seldinger技術視頻，熟悉操作步驟，同時提供穿刺套管，組織實習醫師動手操作。

2.2、帶教操作臨床帶教老師組織實習醫師進行觀摩實際操作，提供實習醫師參與操作助手機會，在實習醫師熟悉股靜脈穿刺置管的實際操作步驟后，再開始指導實習醫師動手操作。對于在臨床帶教老師指導下操作失敗的實習醫師，重復以上步驟，再次進行基礎理論學習及實際操作觀摩。

2.3、總結分析采用與臨床影像學資料相結合的特點，突出以案例教學為指導的方法，分析典型病例、操作困難病例，指導實習醫師在進行操作前，對不同患者股靜脈、股動脈分布走向情況進行個體化評估，在完成操作后，對操作過程及操作細節進行總結分析，包括對穿刺成功的操作體會，穿刺失敗的經驗教訓及個別特殊病例的分析總結。

2.4、技術路線圖技術路線圖，見圖1。

圖1 臨床帶教技術路線

3、并發癥定義

并發癥包括誤入股動脈、皮下血腫、導管堵塞、導管相關性血栓、導管脫出、導管相關性感染等。

4、穿刺時間、置管時間及出科時置管成功定義

穿刺時間指從穿刺針進入皮膚開始至進入血管，回血順利所需要時間。置管時間指從穿刺針進入血管至導管進入靜脈內所需要時間。出科時置管成功定義指經該帶教方法訓練后，實習醫師至少成功完成1次股靜脈穿刺置管。

5、統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）描述，計量資料以均數±標準差（±s）描述。等級資料用Ridit分析，分類資料比較用χ2檢驗，多組均數比較用ANOVA（方差分析）。

結 果

開展該帶教方式指導輪訓醫學生共28名，包括研一、研二、研三共3個年級，研究生專業包括中醫內科學、中西醫結合臨床、中醫外科學及中醫腫瘤學，完成股靜脈穿刺置管術帶教109次。其中26位（92.9%）醫學生首次接受該帶教方式指導，剩下2位（7.1%）醫學生均為研三學生，既往曾于腫瘤中心輪訓其間接受該訓練方式，此2位學生操作相對熟練，并且在開始行股靜脈穿刺置管前，主動復習患者相關影像學資料，評估股靜脈周圍解剖情況，穿刺置管耗時明顯減少。開展臨床帶教期間，每位醫學生接受臨床帶教次數：（3.89±1.20）次；帶教醫學生完成穿刺時間：（1.38±0.75）min；帶教醫學生完成置管時間：（5.39±2.81）min；另外經臨床帶教后，64.3%醫學生出科前均能成功完成至少1次股靜脈穿刺置管術，基本掌握操作技術。共有3次出現穿刺置管術后并發癥，其中1次為誤入股動脈，經壓迫止血后，由帶教老師完成最后穿刺置管，另外2次為操作成功后出現局部血腫、瘀斑，與操作者對操作方式仍不熟練有關，所有帶教操作均無出現導管感染、導管相關性血栓事件等并發癥。具體見表1。

表1 臨床帶教結果統計(28名)

研一、研二、研三3個不同年級醫學生帶教培訓結果，見表2。從結果來看，總體效果基本一致，雖然3個年級進入臨床輪訓的時間不同，但經過合理的帶教訓練，可以有效地掌握股靜脈穿刺置管操作技術。

表2 臨床帶教不同年級結果分析

在滿意度方面，75.0%（21/28）輪訓醫學生對該臨床帶教方式表示滿意，3例醫學生對該帶教方式不滿意，主要為研一學生，原因與該帶教方式對影像學基礎知識有一定的要求，部分非本專業的醫學生，特別是一年級研究，解剖學與影像學的結合能力相對較差；另外對該帶教方式不滿意的原因與該帶教耗時較多相關，包括前期基礎理論學習，及操作時的臨床帶教，均需要帶教老師及輪訓醫學生有足夠的耐心。從帶教結果分析，35.7%（10/28）醫學生出科前仍未能成功完成股靜脈穿刺置管術，這與股靜脈穿刺置管術本身存在一定難度有關。股靜脈體表肉眼并不可見，盲穿對操作者的手感有一定要求，對于初學者，因為缺乏操作手感經驗的積累，往往容易在操作中遭遇困難、失去信心，導致操作失敗。這也要求臨床帶教方式應該在實踐中不斷反思、不斷改進，提高醫學生臨床帶教的滿意度，促進醫學生操作經驗積累，“教”“學”相長。帶教經驗體會及探討如下：

1、熟能生巧：從理論學習及臨床觀摩到助手操作

基礎理論復習及臨床操作視頻觀摩相結合是股靜脈穿刺置管最有效的學習方法之一，組織操作視頻觀摩，通過反復的視頻觀摩，強化記憶Seldinger技術操作步驟，同時提供穿刺套管，在視頻觀摩期間體會操作要點，動手操作，可以大大提高初學者對套管使用方法的認知程度［2-3］。指導初學者成為合格的操作助手，實際熟悉操作步聚的有效方式。

2、定位：突破操作的難點重點

股靜脈穿刺點一般選擇在髂前上棘與恥骨結節連線的中、內段交界點下方2.0～3.0 cm處，股動脈搏動處的的內側0.5～1.0 cm。每位初學者，對于該定位點必須牢固掌握，并在實際操作開始前，將每位患者位體的擺放，股三角區域股動脈、股靜脈、股神經走向及位置關系牢記心中。鼓勵初學者積極參與操作，從學會當助手開始。實際操作過程注意指導初學實習醫師強化訓練指腹觸診股動脈的手感，對股動脈位置的準確判斷直接決定了穿刺進針點的選擇，從而影響股靜脈穿刺的完成。穿刺點如果距離股動脈太近，容易誤傷股動脈，甚至錯誤地將導管留置于股動脈內，導致動脈損傷出血、血腫等并發癥；穿刺點如果距離股動脈太遠，則穿中血管的機率降低，或是因為穿刺針與血管形成的角度較大，影響Seldinger技術導絲及導管的置入，部分患者可能因為穿刺時間過長影響操作依從性。

3、膽大心細，克服心理障礙

股靜脈的解剖位置緊貼著股動脈內側稍偏后，穿刺時容易造成穿刺針誤入股動脈［4］。臨床工作者在中心靜脈置管時通常根據血管的解剖位置及體表標志對靜脈血管進行“盲穿”置管，這種方法對操作者的臨床經驗要求較高［5］。而初學者在進行股靜脈穿刺置管時，誤入股動脈是最常見的操作失誤，處理不及時、不恰當，可能導致大出血、局部血腫、再次股靜脈穿刺置管失敗等后果。誤入動脈一般有以下特點：（1）回抽到的血液顏色鮮紅；（2）血管內壓力大，血液通過注射器直入注射器；（3）沖擊狀回血；（4）推藥阻力大。當誤穿動脈后，最重要的處理措施是局部充分的壓迫止血，加壓包扎，密切關注穿刺部位及其周圍出血或滲血情況，穿刺側肢體的溫度、皮膚顏色及分支動脈的搏動情況，避免壓迫不足或壓迫過度［6-7］。帶教時既要指導初學者認識到該操作失誤的風險，又要讓他們掌握誤入股動脈的有效處理措施。鼓勵初學者膽大心細，避免此類操作失誤對初學者造成較大的心理障礙，影響穿刺技術的提高。另外，對于初學者，其他操作不當也可能導致嚴重的并發癥，例如穿刺時進針過深誤進盆腔內，損傷重要血管導致大出血［8-9］；操作時不注意無菌操作而導致管道污染、感染；操作準備不充分，導致導管內血塊凝結、管道堵塞，甚至局部血栓形成等［10-12］。這些都是不可忽視的嚴重并發癥，帶教時應強調初學者時刻牢記并加以避免［13-14］。

4、利用影像技術，熟練穿刺前評估

對于腫瘤專科的患者，增強CT、MR及PETCT等檢查是必不可少的病情評估手段，充分利用這類影像資料，可以為股靜脈穿刺難度的評估提供很大幫助。對于初學實習醫師的操作帶教，在進行股靜脈穿刺時，要求初學者進行主動閱片。帶教操作前，應通過相關的影像學資料，充分評估，有目的性的為初學者挑選體型合型、配合良好、穿刺難度較低的患者，提高初學者的成功率，幫助早期建立信心，提升手感。同時，在帶教過程中，引導初學者應主動盡可能獲取患者的相關影像學資料，在操作進行前，通過影像學資料，充分了解患者腹股溝區域的解剖情況，包括股動脈、股靜脈、淋巴結的情況及位置關系（圖2）。因人施教，對于部分實習醫師，可以利用影像學圖片，穿刺操作前在體表將股動脈、股靜脈、穿刺進針點標記清楚，以輔助實習醫師完成穿刺操作。

圖2 不同患者的影像學資料。A～C為胸腹部CT平掃+增強，D～F為全身PET/CT，G～I為盆腔MR平掃+增強

5、總結特殊病例，突出案例教學

筆者總結了廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心2020年來股靜脈穿刺失敗的部分病例影像，其中最主要為患者本身的股靜脈生理變異，解剖位置異常導致（圖3）。總結這類特殊病例，有助于操作前充分評估穿刺難度，對于股靜脈位置異常的患者，應利用于超聲引導技術，或通過更換其他部分的深靜脈進行穿刺置管，避免患者因穿刺困難遭遇更多痛苦。針對臨床操作帶教，以往單純的理論學習較為抽象，容易造成帶教內容枯燥，以典型病例為指導利用臨床影像資料，以典型病例為指導是該帶教方式重要創新點之一，不同以往傳統帶教僅停留于理論學習，一定程度上可避免“紙上談兵”。利用患者臨床影像學資料，可以讓初學者在操作前，直觀的觀察到股靜脈走向，是否出現解剖變異；利用典型病例的分析，可加深初學者對整個穿刺置管操作的熟悉程度，為后續的操作的理論與實踐提供基礎，降低操作理念應用的難度，提高初學者的操作信心、動手興趣，提高臨床帶教的應用效果。

圖3 股靜脈穿刺困難患者3例。A～C：該患者股動脈與股靜脈生理解剖變異，股靜脈位于股動脈的下方，且緊靠股動脈。該患者行第一次股靜脈盲穿時，因誤入股動脈失敗，后改行鎖骨下靜脈穿刺，經后來的CT及血管彩超證實了股動脈、股靜脈特殊位置。D～F：該患者股動脈出現生理解剖變異，股動脈在腹股溝區出現分支，并緊緊包繞于股靜脈兩側。該患者行股靜脈盲穿難度極大，誤傷股動脈的風險極高，因患者因腫瘤合并上腔靜脈壓迫征，最終在彩超充分引導后完成股靜脈穿刺置管。G～I：該患者為外陰惡性腫瘤合并腹股溝區淋巴結轉移，對于這類患者，應通過查體、影像學資料，提前預判股靜脈穿刺置管的困難。一方面腫大淋巴結可能影響穿刺過程導絲彎曲，導管前進困難；另一方面，即使順利留置股靜脈導管，也可能因為局部淋巴結壓迫，在留置導管后導致血栓形成。應避免在腹股溝淋巴結腫大一側進行股靜脈穿刺置管，對該類一側股靜脈置管困難者，應有預判性地更換對側股靜脈穿刺，或選擇其他深靜脈穿刺

6、利用超聲技術，提供解決困難方法

對于股靜脈穿刺，超聲技術引導雖然可提高置管的成功率及安全性，但在大多數醫院尚未在臨床科室普及超聲引導技術［5，15］。然而，既便是經驗豐富的術者，仍有可能在臨床中遇到復雜、困難的股靜脈穿刺，對于穿刺困難，可利用超聲技術，尤其是遇到血管生理變異、肥胖、凝血功能異常患者，或者是失血性休克，需緊急搶救患者，可以利用超聲引導進行股靜脈穿刺置管。超聲引導下的股靜脈穿刺置管，可以在超聲直視下對目標股靜脈進行有效穿刺，對于股靜脈解剖位置復雜患者，可有效避免反復穿刺，提高成功率。然而該技術要求超聲設備的使用與穿刺操作技術的有機結合，特別對于單獨操作者，對穿刺操作的熟練程度要求更高，帶教過程需要循序漸進。

7、利用“血氣分析”護理操作，提高實習醫師的操作手感

對于股靜脈穿刺，熟練的股動靜觸診技巧有助于實現快速準備定位。“血氣分析檢查”作為臨床護理最常見的操作之一，可為股靜脈穿刺初學者提供訓練機會。初學者可通過主動參與“血氣分析檢查”抽取動脈血的護理操作，提高股動脈的觸診手感，熟悉腹股溝處股動脈的走向及體表標志。

8、總結教訓：細節決定成敗

每個細節都可能決定最終的成功或是失敗。初學者往往會把關注點僅僅放在穿刺中靜脈的瞬間，而忽略的其他步驟的重要性。然而，每一次成功的穿刺，都是從操作物品準備、穿刺風險談話開始，到留置管固定穩固結束。任何一個環節的疏忽，都可能導致整個操作的失敗。其中，初學者容易出現的以下幾個操作細節疏忽：（1）無菌操作不嚴格。操作過程不注意固定導絲，導絲彈出無菌區域，導致導絲及管道污染。（2）穿刺前腹股溝周圍軟組織情況評估不充分。對于腫瘤患者，腹股溝淋巴結轉移、腫大，極容易導致置管困難，或者管道留置后血栓形成。擬行股靜脈穿刺的腫瘤患者，腹沒溝淋巴結情況的評估是非常重要的細節。（3）生理鹽水準備不足。筆者曾遇到初學者在穿刺前生理鹽水準備不足，因為未能及時沖管，在整個穿刺結束后，留置于股靜脈中導管已發生堵塞，導致了整個操作的失敗，功虧一簣。這個對于高凝狀態的部分腫瘤患者更是要注意避免。（4）運用Seldinger技術過程中，退出穿刺針用力過度，速度過快，導致金屬導絲脫出血管，置入導管失敗。（5）忽略患者自身的感覺。部分初學者可能出現局麻不充分，操作過程中動作不夠輕柔，由于操作過于專注于手下的動作，忽略患者疼痛感覺，最終導致患者配合失敗，對操作者早期自信心地建立也造成打擊。總之，在帶教過程中，應注意引導初學者培養良好的操作習慣，保持良好的操作習慣，往往能夠“事半功倍”。

雖然相對其他的深靜脈穿刺，股靜脈穿刺安全性更高，但再簡單的操作，也可能因為疏忽導致失敗，甚至醫療事故。因而，臨床帶教應始終以“患者”為本，把醫療安全放在第1位，不能單純為了穿刺而穿刺。筆者開展的臨床帶教方式，在常規理論學習的基礎上，創新性地利用臨床操作與影像學資料相結合特點，以及突出以案例教學為指導的方法，在臨床帶教中突破單純的理論學習，分析典型病例、操作困難病例，指導初學者床邊實際操作，鼓勵初學者有效利用護理操作，更貼進臨床實踐，有效提高帶教質量。同時，在面對不同的困難操作時，引導初學者獨立思考，如通過改變穿刺位置、利用引導器械等不同方式解決臨床實際問題，并積累操作經驗。“臺上一分鐘，臺下十年功”，只有通過不斷地強化訓練，不斷總結學習，才能不斷提高穿刺操作技術，為患者提供便利。