鈣劑聯合前庭康復訓練及藥物治療良性陣發性位置性眩暈的療效及復發影響因素分析

譚惠榮，周學軍，何榕，王芳武

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是頭位變化誘發的，并以短暫性眩暈、眼球震顫為特點的外周性前庭疾病［1］，急性發作期可存在明顯自身或外物旋轉感、晃動感，癥狀持續數秒或數天，可嚴重影響患者日常生活。BPPV 治療包括藥物與非藥物手段，前庭功能訓練被證實可改善前庭功能障礙［2-3］，銀杏葉提取液、鹽酸倍他司汀均被證實可促進神經修復以緩解臨床癥狀［4］。既往研究證實，前庭功能訓練聯合藥物治療可提升治療效果。最近國外一項研究指出［5］，對BPPV 患者應用鈣劑有助于提升臨床療效，但國內當前關于鈣劑應用于BPPV 治療的可行性及安全性研究鮮見報道。BPPV 易復發，因此在積極尋求有效治療手段的同時，也需針對復發高危人群，加強隨訪力度并盡早制定干預措施。基于此，本研究選取海南醫學院第一附屬醫院收治的BPPV 患者作為研究對象，嚴格適應證，觀察鈣劑聯合前庭功能訓練及藥物治療的效果，收集患者臨床資料，分析復發的影響因素，以期為臨床診療提供科學依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2018 年8 月至2020 年8 月海南醫學院第一附屬醫院收治的120 例BPPV 患者作為研究對象。納入標準：（1）首次確診為BPPV［6］；（2）均接受并能耐受前庭康復訓練及藥物治療；（3）年齡18～75 歲，男女不限，臨床資料完整；（4）至少隨訪6 個月，且隨訪資料完整。排除標準：（1）既往顱腦手術史；（2）合并顱腦腫瘤、腦血管病；（3）合并中樞性眩暈、心理精神源性眩暈。男19 例、女101 例，年齡30～62 歲［（45.44 ± 16.00）歲］；病 程11～28 個 月［（18.57±8.50）個月］。本研究獲醫院倫理委員會批準，且受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 前庭康復訓練 所有患者手法復位后，均在專業人員指導下進行訓練。（1）頭部：于睜眼、閉眼時進行，頭部進行水平轉動180°、垂直方向移動及從一側肩部向另一側肩部運動，均先慢后快。（2）眼球：固定頭部，指導患者眼球做上→下→左→右運動，先慢后快。（3）注視：指導患者由天花板標志物（燈、特殊圖案等）至地面標志物（地面標識、鞋面等）來回凝視，并展開手臂，由左手至右手來回凝視，頭部做上、下、左、右運動時凝視某一固定物體。（4）位置訓練：于睜眼、閉眼時進行，臥位行一側轉向另一側，坐起至臥位，坐位轉至站立位（漸至站立位同時轉身運動），彎腰向前觸摸地板，彎腰時頭部左右轉動。（5）姿勢訓練：雙腳站立（盡量靠攏），單腳站立（腳跟對腳尖直線行走），繞圈行走（先大圈后小圈，先順時針后逆時針），頭眼固定/不固定的戶外行走。以上訓練15 min/次，2 次/d，并依據患者康復情況逐漸增加訓練強度，提高訓練速度及延長訓練時間。

1.2.2 藥物及鈣劑治療 所有患者同時給予藥物治療，鹽酸倍他司汀片（生產廠家：上海皇象鐵力藍天制藥有限公司；產品規格：5 mg；產品編號：014202035658）飯后口服，5 mg/次，3 次/d，服用至殘余癥狀消失，且連續服用不超過6 周；銀杏葉軟膠囊飯后口服，0.5 g/次，3 次/d，服用至殘余癥狀消失，且連續服用不超過6 周。維D 鈣咀嚼片（生產廠家：安士制藥有限公司；產品規格：300 mg；產品編號：B13202001509）口服，300 mg/次，1 次/d，持續時間至少6 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床治療效果 收集患者治療7 d 后的療效［6］。治愈：眩暈和眼震完全消失；有效：眩暈和眼震減輕但未完全消失；無效：眩暈和眼震與治療前無明顯變化或有所惡化。所有患者治療前、治療6 周后進行眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）［7］評分，包括情感、功能和軀體3 個維度，采用百分制，得分越高說明眩暈程度越嚴重。同時收集患者治療期間出現的惡心、嘔吐等不良反應事件。

1.3.2 復發影響因素 復發定義為［6］：治愈后，隨訪期間出現頭位改變誘發陣發性短暫眩暈、保持體位解除時眩暈者記為復發。收集患者臨床資料，以是否復發為分組依據，測定血清25-羥維生素D3［25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3］水平，分析2 組患者臨床特征。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用±s表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位距）表述，符合正態分布的數據多時點比較采用球形檢驗、重復測量方差分析、事后多重比較采用LSD-t，不滿足球形檢驗時采用Greenhouse-Geisser 校正；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療基本情況

治療7 d 后，87 例患者（72.5%）眩暈、眼震癥狀完全消失，達到治愈標準，30 例（25.0%）患者眩暈、眼震均有減輕，3 例（2.5%）患者眼震持續時間＞60 s；繼續治療6 周，120 例患者均達到治愈標準，治療期間均未出現惡心、嘔吐等不良反應，患者治愈時間為5.00（4.50，10.75）d。

2.2 DHI 評分變化

不同時間點DHI 評分球形檢驗Mauchly’s W為0.200，差異有統計學意義（P＜0.001），不符合球形檢驗，需校正，Greenhouse-Geisser 校正系數0.556。主效應結果顯示，不同時間點DHI 評分差異具有統計學意義（F=1 633.992，P＜0.001）；兩兩比較結果顯示，治療6 周后DHI 評分顯著低于治療前和治療1 周后，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療1 周后DHI 評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 120 例BPPV 患者不同時間點DHI 評分比較（分，± s）

表1 120 例BPPV 患者不同時間點DHI 評分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP＜0.05，與治療1 周后比較bP＜0.05。BPPV為良性陣發性位置性眩暈，DHI 為眩暈障礙量表

時間點治療前治療1 周后治療6 周后DHI 評分63.37±15.33 15.73±4.29a 3.19±0.64ab F 值1 633.992 P 值＜0.001

2.3 復發情況

所有患者隨訪6～16 個月，共41 例復發，79 例未復發，復發率達34.17%（41/120），復發時間（9.49±3.89）個月。見圖1。

圖1 良性陣發性位置性眩暈患者復發風險的生存曲線

2.4 復發患者臨床特征

收集患者臨床資料，單因素分析結果顯示，復發組年齡、病程高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）；復發組血清25（OH）D3水平低于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）；復發組高血壓、糖尿病、頭部外傷史占比分別為65.85%、60.98%、14.63%，均高于未復發組（分別為44.30%、32.91%、2.53%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 復發組與非復發組良性陣發性位置性眩暈患者臨床資料比較

2.5 BPPV 復發的影響因素

以患者復發情況為因變量，將單因素分析差異具有統計學意義的年齡、病程、高血壓、糖尿病作為自變量，帶入多因素Logistic 回歸分析模型（賦值見表3）。結果顯示，年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史均是BPPV 復發的危險因素，OR值分別為1.231、1.356、2.424、3.185、6.600，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 120 例良性陣發性位置性眩暈患者復發影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

BPPV 是因頭部位置改變引發橢圓囊耳石脫落并移位至半規管所誘發的眩暈，屬于臨床常見病癥之一。研究顯示［8-9］，一側前庭外周器官部分/完全破壞后，同側前庭出現靜態和動態癥狀，靜態癥狀多在幾天內逐漸消失，動態癥狀通常需要1 個月才會有所改善，此前庭代償過程由中樞前庭神經元的可塑性參與。前庭功能訓練采取漸進訓練，引起注視差異，增加前庭系統增益，同時，通過頭部和視覺輸入不協調運動能更好地激發中樞神經系統可塑性，促進前庭功能恢復［4］，但這種訓練需要患者治療依從性高，且準確性較差［10］，致使康復效果有限。鹽酸倍他司汀片為組胺類藥物，是組胺H3 受體拮抗劑，也是組胺H1 受體的激動劑，可通過擴張毛細血管，改善微循環等促進前庭代償。同時，動物實驗結果顯示［11］，銀杏葉提取物可通過增加前庭核區突觸結構數量，從而促進前庭動態癥狀的恢復。既往研究證實，前庭功能訓練聯合藥物治療可提升BPPV 治療效果［12］。同時，有研究指出，血清25（OH）D3缺乏與BPPV 治療效果相關［13］。王志斌等［14］認為血清25（OH）D3下降是BPPV 復發的危險因素。盡管當前對耳石形成機制尚未完全清晰，但耳石與骨組織的組成結構、鈣鹽沉積方面具有較大相似性，維生素D 缺乏導致前庭內Ca2+離子水平下降，影響耳石吸收、再生，導致耳石密度下降、體積增大，致使耳石退化和脫落。因此，補充維生素D 有助于BPPV 的臨床治療。本研究結果顯示，治療7 d 后，治愈率達72.5%，患者治愈時間5 d，同時，DHI 評分也隨著時間的延長而下降（P＜0.05），表明聯合治療具有較好的臨床療效，且治療期間未出現惡心、嘔吐等不良反應，提示聯合治療具有安全性，與黎慶輝等［15］研究一致。

雖然鈣劑聯合前庭功能訓練及藥物治療可改善患者前庭功能，但BPPV 易復發。既往研究報道［2］，BPPV 患者經有效治療后復發率為15%～50%。本研究納入的120 例患者，復發率達34.17%（41/120）。因該病在急性發作時常因不可抗拒眩暈導致摔倒后外傷、骨折、腦出血等繼發性損傷，因此，即便痊愈后也需加強對高危人群的隨訪，并做好干預措施。進一步分析臨床資料，結果顯示復發與未復發患者在年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史比較差異具有統計學意義（P＜0.05），Logistic回歸分析結果顯示，年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部 外 傷 史OR值 分 別 為1.231、1.356、2.424、3.185、6.600（P＜0.05）。多個研究顯示［16-17］，年齡是BPPV 復發的常見因素，這是因為隨著年齡增長，迷路代謝發生退行性改變，血管硬化，血液粘度增加等致使內耳微循環障礙，從而導致BPPV 的發生。病程對BPPV 的復發有明顯影響，耳石顆粒雖然能夠被暗細胞吸收或隨體位活動自行復位，但病程越長，患者耳石變性會導致頻繁的或持續的耳石脫落，致使耳石顆粒吸收較差，復發風險相對較高［18］。高血壓、糖尿病均可影響血供［12］，長期高血壓引發血管內皮損傷，糖尿病則可導致微血栓形成，兩者均會引發內耳供血不足，從而導致耳石脫落。頭部受到沖擊時，橢圓囊耳石膜受到強烈角加速刺激會引發耳石的廣泛松動，最終導致耳石脫落。這提示，對于高齡、病程長、合并高血壓、合并糖尿病及存在頭部外傷史的患者應當加強隨訪力度，并盡早制定干預計劃，以降低復發帶來的不良影響。

本研究結果顯示，鈣劑聯合前庭康復訓練及藥物治療BPPV，可改善患者眩暈障礙，具有較好的臨床療效；且年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史均是BPPV 復發的危險因素。本研究也存在一定的局限性，鈣劑聯合治療可改善BPPV 患者臨床癥狀，但未能設置對照組進行雙盲、隨機對比研究，因此，期待后續的對比研究，以明確選擇何種治療手段，從而使患者獲益；同時，本研究隨訪時間較短；部分研究報道，在特殊人群（如絕經期女性）中血鈣水平是BPPV 復發的相關因素，本研究并非僅針對絕經期女性或老年人群，受限于本研究樣本量有限、納入病例缺乏典型性等影響，對于BPPV 復發的影響因素，尚需進一步研究。