基于循證的品管圈護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用

湯婷 張俐玲 呂琴

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為肝膽外科疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床接受度和應(yīng)用度廣泛，但該手術(shù)操作復(fù)雜，難度風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，對(duì)圍術(shù)期及手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量要求較高[1]。以往傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理多根據(jù)臨床制度和流程開(kāi)展，缺乏對(duì)未知不良事件的前瞻性分析，影響手術(shù)結(jié)局和術(shù)后康復(fù)。品管圈是由相同、互補(bǔ)、類似工作性質(zhì)群體自主自發(fā)組建的團(tuán)體，通過(guò)集中力量、激發(fā)團(tuán)體思維、協(xié)作探討來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)中的問(wèn)題與課題，提高團(tuán)體工作效率及質(zhì)量[2]。基于循證的品管圈護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)影響的護(hù)理理念，其核心思想是針對(duì)臨床影響因素和護(hù)理困難，采用有循證基礎(chǔ)的護(hù)理與治療措施，來(lái)處理和解決臨床問(wèn)題，促進(jìn)患者健康[3]。該模式在圍術(shù)期、慢性疾病管理、急危重癥護(hù)理管理中均獲得較好應(yīng)用效果，然而在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究將基于循證的品管圈護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年2月—2021年2月在醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例為研究對(duì)象。納入條件：明確診斷為膽囊良性疾病，且均首次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；具備正常認(rèn)知與溝通能力；無(wú)其他腹部手術(shù)史；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除條件：已參與其他研究；合并肝內(nèi)外膽管或急性梗阻性化膿性膽管炎；合并其他嚴(yán)重性器官疾病；中途退出或參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡33~69歲，平均54.32±13.61歲；原發(fā)疾病類型：膽囊息肉11例，結(jié)石性膽囊炎12例，單純性膽結(jié)石7例；病程1~9 d，平均4.52±0.95 d；學(xué)歷：中學(xué)13例，大專及以上17例。觀察組中男21例，女9例；年齡32~69歲，平均55.61±12.50歲；原發(fā)疾病類型：膽囊息肉10例，結(jié)石性膽囊炎14例，單純性膽結(jié)石6例；病程1~8 d，平均4.12±0.74 d；學(xué)歷：中學(xué)16例，大專及以上14例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病類型、學(xué)歷的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理方法，做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)、切口滲血滲液情況、注意觀察呼吸頻率和幅度、手術(shù)配合、呼吸道管理、切口護(hù)理、躁動(dòng)護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證的品管圈護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立品質(zhì)圈 由主治醫(yī)生1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名、護(hù)士（巡回護(hù)士、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士、器械護(hù)士）4名組成品質(zhì)圈，確定圈名為“生命守護(hù)圈”，并選取圈徽。依次進(jìn)行主題選定、活動(dòng)擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策制定、實(shí)施、檢查、效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化流程，按照步驟制訂活動(dòng)計(jì)劃，明確每位成員職責(zé)和分工。

1.2.2 主題選定[4]全體成員根據(jù)工作實(shí)際情況中出現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，并確定主題，如“降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”“縮短手術(shù)時(shí)間”“縮短術(shù)后下床時(shí)間”“提高患者及家屬滿意度”“提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量”等。根據(jù)上級(jí)政策、主題迫切性、可行性及圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，并選定得分最高的主題為本次主題內(nèi)容。結(jié)果顯示，“降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”評(píng)分第1，“提高患者及家屬滿意度”評(píng)分第2，“提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量”評(píng)分第3，“縮短術(shù)后住院時(shí)間”評(píng)分第4，“縮短術(shù)后下床時(shí)間”評(píng)分第5。最后經(jīng)組內(nèi)討論后，將降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間、縮短術(shù)后下床時(shí)間3個(gè)主題進(jìn)行匯總和歸納，將本研究干預(yù)主題確定為“改善LC患者整體手術(shù)結(jié)局”，獲得小組投票一致通過(guò)，見(jiàn)表1。

表1 品質(zhì)管理圈主題選定情況

1.2.3 現(xiàn)狀把握 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢肝膽外科領(lǐng)域?qū)＜液螅捎没仡櫺苑治龇▽?duì)我院2019年2月—2020年1月實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理期間72例LC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與類型、患者及家屬滿意度（根據(jù)自制滿意度調(diào)查評(píng)定結(jié)果）以及患者術(shù)后住院時(shí)間和整體護(hù)理質(zhì)量（手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分）進(jìn)行綜合性統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12例（11.11%）、患者總滿意率為71.50%、術(shù)后平均住院時(shí)間12.43±2.56 d，整體護(hù)理質(zhì)量評(píng)分得分63.78±3.48分。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定與解析 小組成員運(yùn)用文獻(xiàn)調(diào)研法、頭腦風(fēng)暴法挖掘影響LC患者手術(shù)結(jié)局的相關(guān)因素，并利用魚(yú)骨圖對(duì)末端因素進(jìn)行原因分析[5]，見(jiàn)圖1。確定分目標(biāo)改善值，目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）。其中并發(fā)癥發(fā)生率改善目標(biāo)值為：12-（12×16.67%×20.34%）=11.606；患者及家屬滿意度改善目標(biāo)值為：53-（53×73.61%×20%）=45.262。

圖1 LC患者手術(shù)結(jié)局影響因素魚(yú)骨圖

1.2.5 對(duì)策制訂與實(shí)施

（1）證據(jù)獲?。涸趨⒖蓟羝战鹚寡C與“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論基礎(chǔ)上，確定相關(guān)檢索詞“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“手術(shù)室護(hù)理”“術(shù)后康復(fù)”“并發(fā)癥識(shí)別與護(hù)理”等主題詞，按照6S證據(jù)資源金字塔模型分別在Pub med、中國(guó)知網(wǎng)、維普/萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、NICE、Embase、CINAHL以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等臨床顧問(wèn)醫(yī)學(xué)等處查閱。將檢索出的文獻(xiàn)按照“與腹腔鏡膽囊切除術(shù)、手術(shù)室護(hù)理相關(guān)”作為納入標(biāo)準(zhǔn)，采用美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組分級(jí)方法對(duì)檢索出的結(jié)果進(jìn)行歸納整理，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料的科學(xué)性及有效性，確定具備高推薦級(jí)別的LC患者圍術(shù)期護(hù)理策略的循證依據(jù)條目（表2）。最后以實(shí)現(xiàn)護(hù)理主題目標(biāo)為干預(yù)原則，以影響患者手術(shù)結(jié)局相關(guān)因素及原因作為依據(jù)，貫穿上述相關(guān)循證依據(jù)，結(jié)合實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)，制訂涵蓋醫(yī)護(hù)者層面、環(huán)境/設(shè)備層面的手術(shù)室護(hù)理對(duì)策。

表2 LC患者手術(shù)室護(hù)理循證依據(jù)

（2）基于循證的品管圈護(hù)理的實(shí)施： ①增加規(guī)范性術(shù)前訪視。利用圖譜手冊(cè)進(jìn)行術(shù)前訪視與宣教[10]，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、儀器設(shè)備、手術(shù)體位、麻醉方式、手術(shù)步驟。②制訂完善的手術(shù)護(hù)理流程[7]。見(jiàn)表3。③增設(shè)并發(fā)癥防控體系[9]。實(shí)施并發(fā)癥監(jiān)控模式，密切關(guān)注術(shù)中及術(shù)后出血、膽漏、感染等并發(fā)癥指征，及時(shí)記錄、上報(bào)并對(duì)癥處理，每日檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、護(hù)理措施合格率、健康教育知曉率等情況，并制訂并發(fā)癥管理檢查追蹤表，見(jiàn)表4。明確追蹤護(hù)士職責(zé)，實(shí)施個(gè)案追蹤管理。主管護(hù)師將每周檢查結(jié)果反饋至護(hù)士長(zhǎng)，定期組織組內(nèi)總結(jié)分析會(huì)，實(shí)施循環(huán)防控制度，控制及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)前2 h由護(hù)士提前將手術(shù)室溫濕度調(diào)節(jié)至舒適狀態(tài)（室溫23~24 ℃，濕度50%~60%），術(shù)前30 min由專業(yè)人員按照手術(shù)物品清單完成物品、器械與儀器的補(bǔ)充與檢查等工作，并將麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電凝系統(tǒng)等器械調(diào)節(jié)至待機(jī)狀態(tài)[8]。⑤完善手術(shù)設(shè)備及相關(guān)器械的檢修和維護(hù)制度，增加對(duì)設(shè)備及器械的檢查頻率，并制訂設(shè)備及器械管理追蹤表（每日檢查記錄表以及檢修與保養(yǎng)記錄表），有利于設(shè)備與器械實(shí)現(xiàn)一體化檢修和維護(hù)管理，保障手術(shù)正常運(yùn)行與患者安全。

表3 手術(shù)室相關(guān)流程表

表4 并發(fā)癥管理檢查追蹤表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)結(jié)局：觀察兩組患者術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以評(píng)定手術(shù)結(jié)局，并發(fā)癥包含術(shù)中低體溫、術(shù)后感染、膽道損傷、腹腔出血等指標(biāo)。

（2）護(hù)理質(zhì)量：選取本科室30名護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表[11]對(duì)干預(yù)前后護(hù)理人員素質(zhì)、環(huán)境管理、物品藥品管理、儀器設(shè)備維護(hù)、環(huán)節(jié)質(zhì)量（術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)）等方面進(jìn)行評(píng)分，共22個(gè)條目，每個(gè)條目采用1~5分評(píng)分法，總分110分，得分越高表明護(hù)理質(zhì)量越高。

（3）護(hù)理滿意度：參考王倩[12]研究基礎(chǔ)上，自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)定兩組患者護(hù)理滿意程度，該問(wèn)卷從術(shù)前宣教、人文關(guān)懷、基礎(chǔ)護(hù)理水平、專業(yè)操作與病房管理等方面進(jìn)行評(píng)分，各維度滿分20分，總分120分，根據(jù)得分情況分為非常滿意（＞110分）、比較滿意（81~110分）、一般滿意（60~80分）、不滿意（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間率的比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

2.2 兩組護(hù)士手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)士手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組護(hù)士手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量比較（分）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意度率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者護(hù)理滿意度比較

2.4 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)干預(yù)后，組內(nèi)圈員在創(chuàng)新能力、專業(yè)知識(shí)、自信心、愉悅感、責(zé)任榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)凝聚力及溝通配合等方面的能力均高于干預(yù)前。由圈員進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿分10分，最低0分，總分80分。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽囊良性疾病的首選治療方式，常用于膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病治療中，但肝膽外科疾病伴有特殊解剖學(xué)、手術(shù)操作復(fù)雜且并發(fā)癥多等特征，術(shù)中安全問(wèn)題也具有多重性和不可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)，因此，影響其術(shù)后結(jié)局及預(yù)后的除醫(yī)師診治技術(shù)因素外，完善且有效的手術(shù)室護(hù)理管理干預(yù)體系也是不可或缺的重要部分。傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理常伴有分工不明確、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)薄弱等不足，影響臨床工作者護(hù)理效率，增加工作壓力及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，致使臨床滿意度欠佳?；谘C的品管圈護(hù)理是以臨床經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)作為護(hù)理參考性基礎(chǔ)，以最佳科學(xué)實(shí)證為護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)查閱、篩選大量科學(xué)性的研究報(bào)道，尋找具有較強(qiáng)可靠性與可行性的護(hù)理依據(jù)，實(shí)施針對(duì)性臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)決策的護(hù)理模式。該模式由護(hù)理人員自主自發(fā)形成團(tuán)體，按照規(guī)范活動(dòng)程序，采取科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及方法，根據(jù)品管圈活動(dòng)目的制訂完整嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕顒?dòng)實(shí)施步驟，進(jìn)而提升整體護(hù)理質(zhì)量。

術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間作為評(píng)定手術(shù)安全性及臨床護(hù)理質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，正確的手術(shù)室處理方式可減少圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)結(jié)局，直接影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者下床時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因可能與該護(hù)理方式重視術(shù)前訪視、術(shù)中配合及術(shù)后病情監(jiān)測(cè)工作有關(guān)。本研究通過(guò)圈團(tuán)隊(duì)確定干預(yù)主題后進(jìn)行現(xiàn)狀分析，采用魚(yú)骨圖分析法明確主要影響層面與因素，充分發(fā)揮圈員優(yōu)勢(shì)及力量，制訂并實(shí)施合理、創(chuàng)新的主題改進(jìn)對(duì)策，其中醫(yī)護(hù)工作者層面中通過(guò)完善術(shù)前人員與物品準(zhǔn)備、術(shù)前交接、麻醉配合、術(shù)中醫(yī)師配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)和器械清點(diǎn)等流程，規(guī)范護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，提升護(hù)士專業(yè)能力，能最大程度縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、減少手術(shù)室護(hù)理缺陷，充實(shí)護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理細(xì)節(jié)化、管理精準(zhǔn)化目標(biāo)。同時(shí)制訂并發(fā)癥管理檢查追蹤表，能強(qiáng)化醫(yī)護(hù)工作者并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理意識(shí)，有利于保證對(duì)策的及時(shí)性與針對(duì)性，對(duì)減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)安全性、患者安全均具有重要意義。

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院護(hù)理管理的核心內(nèi)容，本研究干預(yù)后結(jié)果顯示，護(hù)士手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組。分析其原因?yàn)椋浩饭苋顒?dòng)通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)、分析問(wèn)題，準(zhǔn)確找出影響患者手術(shù)結(jié)局的相關(guān)因素及原因，采用多種文獻(xiàn)查閱方式獲得循證支持，運(yùn)用論據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，充分將合理科學(xué)研究依據(jù)、護(hù)理人員技能與經(jīng)驗(yàn)依據(jù)、患者病情與主觀意愿等因素相結(jié)合，有利于護(hù)理方案的精準(zhǔn)性和科學(xué)性。其中環(huán)境設(shè)備層面通過(guò)規(guī)范設(shè)備操作流程，完善設(shè)備及器械維修保養(yǎng)制度，對(duì)各項(xiàng)流程均做出了詳細(xì)的說(shuō)明與規(guī)定，使成員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)有據(jù)可循，有條不紊，為手術(shù)順利開(kāi)展、縮短不必要的準(zhǔn)備時(shí)間、降低患者術(shù)中低體溫事件、提高器械使用效率提供基礎(chǔ)保障。此外，品管圈活動(dòng)的實(shí)施可改變護(hù)士的護(hù)理觀念，遵循以人為本理念滿足患者及家屬合理需求，同時(shí)成員間相互平等，相互監(jiān)督，還激發(fā)成員參與管理的積極性?？墒够颊吖芾砀訔l理化與層次化，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理隱患，確?；颊咴跓o(wú)法感知的狀態(tài)下亦能夠獲得最佳護(hù)理體驗(yàn)，以保障患者安全，節(jié)約臨床醫(yī)療資源，提高患者護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

基于循證的品管圈護(hù)理與傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理相比，具有專業(yè)性強(qiáng)、可靠性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障臨床護(hù)理質(zhì)量。然而本研究涉及范圍僅針對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室相關(guān)護(hù)理，研究結(jié)果可能會(huì)因患者自身因素及術(shù)后護(hù)理管理存在些許偏倚，未來(lái)需將研究范圍進(jìn)一步擴(kuò)大并延伸至腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中，為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)的依據(jù)。