基于FOCUS理論的延續(xù)護理對乳腺癌患者康復效果的影響

肖燕 周浩 陳瑞敏 紀曉新

乳腺癌（breast cancer）是由乳腺導管上皮及乳腺小葉發(fā)生癌變的一種惡性腫瘤，占我國女性惡性腫瘤首位，嚴重威脅女性生命健康[1]。目前外科切除手術仍是治療乳腺癌的主要治療手段，但乳腺癌術后可引起淋巴水腫，降低患者上肢肌力，使患肢活動能力受到損害，失去部分生活自理能力，對患者術后康復和生活質量都產生較大負面影響[2]。研究數據表明[3]，約45%的患者術后會并發(fā)不同程度的淋巴水腫。現階段針對術后淋巴水腫多采用物理治療方法，主要包括專業(yè)淋巴引流、彈性繃帶加壓包扎、皮膚護理及功能鍛煉等，可取得較好療效，但對康復護理要求較高[4]。患者出院后因各種因素影響，自我護理水平低，家庭、社區(qū)護理干預因隨意性較大、缺乏系統(tǒng)指導而導致效果不理想，進而阻礙術后康復進程[5]。出院后延伸護理是院內護理的延伸，患者出院后仍可以得到持續(xù)、直接、動態(tài)的科學康復指導[6]。研究表明[7]，院后延伸護理保障了患者出院后繼續(xù)接受系統(tǒng)、全面、科學的護理干預，有效提升生活質量，加快患者康復。FOCUS理論最早是由美國密歇根大學開發(fā)，包括家庭參與（family involvement，F）、樂觀態(tài)度（optimistic attitude，O）、應對效能（coping effectiveness，C）、減少不確定感（uncertainty reduction，U）、癥狀管理（symptom management，S），涵蓋了乳腺癌患者出院后延續(xù)護理中對患者具有重要影響的幾個維度，對患者進行有效心理干預能產生積極的作用，同時家庭的大力支持對患者功能康復和良好預后意義重大[8]。基于此，我院將基于FOCUS理論的延續(xù)護理應用于乳腺癌患者的臨床護理中，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2021年12月醫(yī)院收治的乳腺癌患者60例為研究對象。納入條件：符合乳腺癌診斷標準并確診；接受手術治療；無意識障礙，有正常的溝通、交流能力。排除條件：乳腺癌晚期；伴有嚴重軀體疾病；心肺功能不全；癌腫已發(fā)生嚴重軀體轉移；臨床資料不完整或中途出院。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組30例。對照組年齡32~66歲，平均44.32±2.15歲；文化程度：小學5例，初中5例，高中10例，大專及以上10例；癌癥分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期11例。觀察組年齡31~65歲，平均43.41±3.41歲；文化程度：小學6例，初中4例，高中11例，大專及以上9例；癌癥分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。兩組患者年齡、學歷、癌癥分期的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患者均對研究知情，并同意參與研究。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)護理，主要內容有對患者進行出院健康宣教，教會患者學會消腫治療方法，示范手法引流、繃帶使用等，叮囑患者在手法引流后進行低彈性繃帶梯度式加壓包扎，干預15 d以上。觀察組在對照組基礎上給予基于FOCUS理論的延續(xù)護理干預，具體方案如下。

1.2.1 成立FOCUS理論的延續(xù)護理小組 選取1名護士長、1名內科醫(yī)師、1名淋巴水腫治療師、1名心理咨詢師、3名責任護士組成FOCUS理論的延續(xù)護理小組，由護士長任小組長，負責統(tǒng)籌小組各項工作任務。小組成員均具有5年以上工作經驗，且具有本科及以上學歷。內科醫(yī)師主要負責整個治療過程中的協調和控制護理質量、為延伸護理方案提供專業(yè)理論指導；淋巴水腫治療師主要負責淋巴水腫康復技術指導和確定運動方案；心理咨詢師主要負責患者心理咨詢和指導。定期對小組成員進行培訓，主要內容包括FOCUS理論、并發(fā)淋巴水腫因素以及護理知識和技巧等，使各專業(yè)人員在護理過程中協調相互間的工作，執(zhí)行相互依賴任務，最大程度保證患者獲取安全、高效地護理服務。小組采用頭腦風暴法討論制訂出FOCUS理論的延續(xù)護理干預方案，并應用到臨床護理工作中，在實施過程中不斷完善方案。

1.2.2 FOCUS理論的延續(xù)護理 方案主要從FOCUS理論的五個方面對患者展開3個月的干預，最終達到為乳腺癌患者提供信息和支持的目的。研究期間，每周對患者進行1次電話隨訪，每月進行2次家庭訪視，不定期進行視頻訪視，對患者淋巴水腫變化情況進行分析和評價，對患者的各種治療方法進行評估，檢測患者是否正確掌握使用繃帶及是否學會患肢功能鍛煉方法，對患肢6個部位的周徑情況進行了解和記錄，對患者存在的問題給予針對性指導；同時利用互聯網工具，建立淋巴水腫健康教育公眾號，定期為患者推送相關知識和信息，增強患者治療信心和依從性，具體內容如下。

（1）家庭參與：引導家屬給予患者全面支持和鼓勵，同時對患者進行監(jiān)督，學會正確使用繃帶和消腫治療方法，及時給予患者幫助，為患者提供有效的家庭照護。

（2）樂觀態(tài)度：通過評估，掌握并確定問題后，以問題為中心，與患者建立良好的護患關系，積極引導患者表達出內心的真實感受，通過發(fā)散性思維進行提問，患者宣泄負性情緒時不予以評判，而是給予鼓勵和支持，患者表達情感的過程也是促進其對自身問題的重視程度，提升自我管理意識。

（3）應對效能：從情緒、認知、生理、行為等當面對患者進行評估，幫助患者清晰明白存在的問題，養(yǎng)成主動思考疾病問題的習慣，樹立自我管理意識，進行個體化延伸護理；結合患者具體病情情況，與患者共同確定出院后的護理目標，如淋巴水腫護理步驟、怎樣做可能預防淋巴水腫、術后如何進行功能鍛煉，通過引導患者對淋巴水腫相關護理問題進行思考，明確自我護理責任，幫助患者明確設立目標，強化自我管理意識。

（4）減少不確定感：根據共同制訂的護理目標，護理人員為患者提供專業(yè)的角色引導和宣教，結合患者自身病情、認知水平制訂可實行的護理計劃，同時鼓勵患者親身探索解決問題的方法，使其更能積極主動地參與自我管理中，指導患者如何記錄好每個目標和計劃，實施過程中如遇到問題，護理人員及時予以專業(yè)指導。

（5）癥狀管理：指導患者練習爬墻，抓握、聳肩、環(huán)繞等運動，測血壓、輸液或采血等操作中避免在患肢上操作，患肢還需避免進行劇烈、重復性動作，同時需避免穿有壓力性緊繃袖子的衣服，以免影響或限制患肢血液循環(huán)；采用開放式提問方式對實施結果進行評估，對患者取得的成功經驗予以肯定，增強患者自信心。

1.3 觀察指標

（1）上肢淋巴水腫程度：采用軟尺測量患者患側和健側的虎口、腕橫紋、腕橫紋上10 cm 、肘窩、肘窩上10 cm 、腋窩下周徑，如患側和健側周徑差值＜3 cm為輕度水腫；差值為3~5 cm為中度水腫 ；差值＞5 cm為重度水腫。

（2）上肢功能康復情況： 從患者患肢外展角度和上舉高度來評定上肢功能康復程度，護理前后上舉高度差值＞20 cm，外展角度大于180°為優(yōu)；護理前后上舉高度差值10~20 cm，外展角度可達90°~180°為良；護理前后上舉高度差值＜10 cm，外展角度達小于90°為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數。

（3）生活質量：采用乳腺癌患者生活質量量表[9]比較兩組干預前后的生活質量評分，該量表主要包括功能、生理、情感以及社會家庭狀況、附加關注5個維度共25個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后的上肢淋巴水腫情況比較

實施基于FOCUS理論的延續(xù)護理干預后，觀察組上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對照組，水腫中、重度率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預后的上肢淋巴水腫情況比較

2.2 兩組干預后的上肢功能康復情況比較

實施基于FOCUS理論的延續(xù)護理干預后，觀察組上肢功能康復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預后的上肢功能康復情況比較

2.3 兩組患者干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實施基于FOCUS理論的延續(xù)護理干預后，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后的生活質量評分比較（分）

3 討論

乳腺癌是乳腺導管上皮細胞在各種內外致癌因素的作用下，細胞失去正常特性而異常增生，超過自我修復限度而發(fā)生癌變的一種惡性腫瘤疾病[10]。目前外科手術仍是治療乳腺癌的主要方法，可有效延長患者生存期，術后康復患者的數量不斷增加，但因手術切除范圍較大，對患者造成的創(chuàng)傷也很大，切除術中對患者腋窩淋巴結進行清掃，不可避免的會傷及或阻塞淋巴管，造成淋巴回流受阻，從而引起患者患肢沉重、腫脹、疼痛等，嚴重時患者上肢無法進行活動，影響患者康復和生活質量[11]。患者出院后主要依靠居家護理，患者及家屬成為疾病護理的主要承擔者，但因缺乏專業(yè)護理指導和醫(yī)療服務，患者自我管理能力處于低水平，自我管理意識薄弱，術后康復效果不樂觀[12]。延伸護理是院內護理的有效延續(xù)，可保障患者居家護理的專業(yè)性和可靠性[13]。因此，如何提高乳腺癌患者出院后延續(xù)護理質量，從而幫助患者緩解上肢淋巴水腫，促進上肢功能康復和提高生活質量是臨床護理中亟待解決的問題。FOCUS理論已廣泛應用于家庭干預、夫妻干預等方面，皆取得較好效果。患者在患病后，極其渴望家庭和社會的支持，FOCUS理論延續(xù)護理為患者提供相關信息和情感支持，提高了患者社會-家庭支持，應對策略和癥狀管理也可有效促進患者功能康復[14]。

本研究將基于FOCUS理論的延續(xù)護理應用于乳腺癌患者的臨床護理中，通過成立干預小組，從家庭參與、樂觀態(tài)度等方面對患者展開護理干預。結果顯示，實施基于FOCUS理論的延續(xù)護理干預后，觀察組上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對照組，水腫中、重度率低于對照組，觀察組上肢功能康復優(yōu)良率高于對照組，表明基于FOCUS理論的延續(xù)護理通過五個方面明確目標、制訂可實行方案，通過有效的淋巴引流護理、出院后監(jiān)督指導，可提高患者的自我護理效能，患者受到專業(yè)院后護理，從而有效緩解上肢淋巴水腫情況并促進上肢功能恢復，這與潘玉娟等[15]相關研究結果一致。基于FOCUS理論的延續(xù)護理，使患者及家屬高度參與護理管理過程中，樹立了正確的認識，可以主動表達對淋巴水腫管理的需求，從而較好地控制淋巴水腫程度，使術后康復效果最大化，從而有效提升患者生活質量，這與程黎等[16]相關研究結果一致。由此可以看出，基于FOCUS理論的延續(xù)護理干預可緩解乳腺癌患者上肢淋巴水腫癥狀，促進上肢功能康復，有效提高生活質量水平。本研究的不足之處：①樣本選取量較少，且樣本都來自一家醫(yī)院，選取范圍較窄；②因為工作量和時間的約束，干預時間較短，且在干預過程中摻雜了部分混雜因素；③FOCUS理論應用在延續(xù)護理中的研究較少，缺乏借鑒和認知，理論的運用還不夠成熟。今后需擴大樣本量，延長干預時間，進行長期的隨訪，并加強理論與患者實際情況的結合，探討出更深刻的理論內涵及應用效果。